慢性心力衰竭的中西醫(yī)治療

慢性心力衰碣中西醫(yī)治療北京大學第一醫(yī)院梁文郁寫在課前的話慢性心力衰竭是臨床上很常見的疾病之一，本病有較復雜的臨床癥狀，本病的治療不僅可以采用西藥治療，同時，中醫(yī)藥的使用有利于疾病的治療。本課件就該方面進行詳細闡述，旨在促進慢性心力衰竭在臨床工作中得到更加合理而有效的診治。一、慢性心力衰竭的概述與診斷慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭，是指在靜脈回流正常的情況下，由于不同的病因引起心臟排血量絕對或相對低于機體代謝需要和心室充盈壓升高，臨床上出現(xiàn)以組織血流灌注不足以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血為主要特征的一種疾病。慢性心力衰竭一種復雜的臨床癥狀群，是一個緩慢的過程，是大多數(shù)心血管疾病的最后歸宿，也是最主要的死亡原因。慢性心力衰竭發(fā)病率高，五年存活率與惡性腫瘤相仿。慢性心力衰竭預后嚴重，據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，心力衰竭住院率只占同期心血管疾病的20%,但死亡率卻占40%。引起心衰的基礎心臟病，在西方國家主要以高血壓和冠心病為主，在我國引起心衰的基礎心臟病。慢性心力衰竭具有三個臨床特征，分別為心排血量不足、組織血液灌注減少、肺循環(huán)和/或體循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血。慢性心力衰竭基本病因有原發(fā)性心肌損害及心臟負荷過重。原發(fā)性心肌損害包括有缺血性心肌損害、心肌炎和心肌病、心肌代謝障礙性疾?。恍呐K負荷過重分為壓力負荷過重和容量負荷過重。壓力負荷過重：指心臟在收縮時所承受的阻抗負荷增加。見于左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病，如高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓等。容量負荷過重：指心臟舒張期所承受的容量負荷增加。見于心臟瓣膜關閉不全，血液反流；左右心或動靜脈分流性先天性心血管病；伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病，如慢性貧血、甲狀腺功能亢進等。

慢性心力衰竭的誘因有感染、心律失常、過度體力勞累或情緒激動、治療措施不當、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)及其它。感染以呼吸道感染為最多，其次為風濕熱，在兒童風濕熱則占首位，女性患者中泌尿道感染亦常見。亞急性感染性心膜炎也常誘發(fā)心力衰竭。心律失常特別是快速性心律失常，如伴有快速心室率的心房顫動（房顫）、心房撲動（房撲）。過度體力勞累或情緒激動，如妊娠、分娩、暴怒等。治療措施不當有如輸液（特別是含鈉鹽的液體）、輸血過快過多，洋地黃過量或不足。電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：酸中毒、低鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥常見。其它：出血和貧血、肺栓塞、室壁膨脹瘤、心肌收縮不協(xié)調(diào)、乳頭肌功能不全等。慢性心力衰竭的類型分為左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭。慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)：左心衰竭臨床表現(xiàn)為呼吸困難（勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫）；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、頭昏、心慌；少尿及腎功能損害的癥狀。體征表現(xiàn)為肺部濕性羅音、心臟擴大、P2亢進、舒張期奔馬律。右心衰竭臨床表現(xiàn)有消化道癥狀（如腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等），勞力性呼吸困難。體征表有水腫、頸靜脈征、心臟體征。水腫首見于低垂部位，對稱，為可壓陷性。頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，肝臟腫大、腹水、黃疸。心臟體征表現(xiàn)為三尖瓣關閉不全的反流性雜音。全心衰竭臨床表現(xiàn)為右心衰繼發(fā)于左心衰，肺淤血癥狀減輕，左、右心衰同時出現(xiàn)，肺淤血往往不很嚴重。慢性心力衰竭實驗室和其他檢查內(nèi)容包括X線檢查、超聲心動圖、心電圖檢查、放射性核素檢查、心-肺吸氧運動試驗、血液動力學監(jiān)測、六分鐘步行距離。X線檢查對于心功能不全的診斷有一定幫助，可示心影大小及外形的改變。肺門血管影增強、上肺血管影增多、KerleyB線可提示肺淤血；右下肺動脈增寬可提示肺動脈高壓；肺門呈蝴蝶狀可提示急性肺水腫。超聲心動圖能估計心臟功能，比X線更準確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。心電圖檢查有助于心臟基本病變的診斷，如左室肥大、右室肥大、心房增大、心肌勞損、心肌缺血、心肌梗死及心律失常。放射性核素檢查有助于判斷心室腔大小，計算EF值及左心室最大充盈速率（反映舒張功能）。心-肺吸氧運動試驗是在運動狀態(tài)下測定患者對運動的耐受量。臨床血液動力監(jiān)測最主要的內(nèi)容是通過漂浮導管直接測量心搏出、心內(nèi)各腔壓力、體循環(huán)壓力及阻力。根據(jù)得出的壓力數(shù)據(jù)和曲線，來說明

患者左右心室的前后負荷及心肌收縮狀態(tài)，其較能準確和全面測量心功能狀態(tài)?，F(xiàn)在監(jiān)測還多包括血氣分析。六分鐘步行距離小于150米為重度心衰，150-450米為中度心衰，大于450米為輕度心衰，經(jīng)治療后仍小于300米者預后不良。慢性心力衰竭診斷結(jié)合綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查。慢性心力衰竭鑒別診斷，與支氣管哮喘鑒別：根據(jù)發(fā)病年齡、有無過敏史、基礎疾病、癥狀、體征與心源性哮喘鑒別。與心包積液、縮窄性心包炎鑒別：根據(jù)病史、心臟體征及周圍血管征進行鑒別，超聲心動圖可確診。與肝硬化腹水伴下肢水腫鑒別：根據(jù)病史、體征進行鑒別，非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。慢性心力衰竭有何臨床表現(xiàn)？其如何診斷？慢性心力衰竭有何臨床表現(xiàn)？其如何診斷？二、慢性心力衰竭的西醫(yī)治療（一）概述慢性心力衰竭治療的觀點過去認為是不可逆的、終末期過程。目前認為慢性衰竭心肌結(jié)構(gòu)和功能的內(nèi)源性缺陷,可以有真正的生物學的改善。慢性心力衰竭治療原則和目的包括提高運動耐量，改善生活質(zhì)量；阻止或延緩心室重塑，防止心肌損害進一步加重為治療的關鍵；降低死亡率和住院率。去除或緩解基本病因包括原發(fā)性瓣膜病并心力衰竭NYHA心功能II級及以上，主動脈瓣疾患有暈厥、心絞痛的患者均應予手術(shù)修補或置換瓣膜。血性心肌病心力衰竭伴心絞痛，左室功能低下但證實有存活心肌的患者，冠狀動脈重建術(shù)改善心功能。去除誘發(fā)因素包括有控制感染特別是呼吸道感染，治療心律失常特別是心房顫動并快心室率，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂，注意是否并發(fā)肺梗死。除此，需改善生活方式，降低危險性，如戒煙、戒酒、減重；控制高血壓、高血脂、糖尿??；低鹽、低脂飲食，重度心衰應限水；鼓勵動態(tài)運動，可小坐、步行，避免做用力的長時間運動；注射疫苗預防感染。

（二）藥物治療慢性心力衰竭藥物治療中已列為標準治療或常規(guī)治療的藥物有四種，分別為利尿劑、ACEI抑制劑、B受體阻滯劑、地高辛。聯(lián)合應用可一和三的聯(lián)合應用，或者一到四的聯(lián)合應用。慢性心力衰竭藥物治療適應證：1.利尿劑適用于有液體潴留的全部心衰患者。ACE抑制劑用于全部心衰患者，除非有禁忌證。3.b受體阻滯劑用于無液體潴留、病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌證。4.地高辛適合于緩解癥狀時加用。利尿劑的應用：利尿劑應用于所有有癥狀的心衰患者，有液體潴留者，必需應用利尿劑。使用利尿劑從小劑量開始，逐漸加量至尿量增加，體重每日減輕0.5T.0kg。一旦病情控制，以最小有效量長期維持。利尿劑應與ACE抑制劑、B阻滯劑合用。利尿劑應用的目的是消除液體潴留。如未達到目標前發(fā)生了低血壓或氮質(zhì)血癥，可減慢利尿速度。只要血壓和腎功能僅有輕度變化，仍可繼續(xù)應用。利尿劑應用不良作用有：電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及低血壓和氮質(zhì)血癥。ACE抑制劑（ACEI）的應用：ACEI是治療慢性收縮性心力衰竭的基石。所有心衰患者均應給予ACEI治療，除非有禁忌證或不能耐受。ACE抑制劑（ACEI）的應用從很小劑量開始，每隔3-7天劑量加倍，直到目標劑量或最大耐受劑量，無限期、終生應用。ACEI的不良反應：低血壓，腎功能惡化，高血鉀，咳嗽，血管性水腫ACEI禁忌證：對ACEI曾有致命性不良反應者（如血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭）、妊娠婦女、對ACEI過敏者。具有下列情況者須慎用ACEI:1）雙側(cè)腎動脈狹窄。2）血肌酐水平顯著升高（＞225.2mol/L或3mg/dl）。3）高鉀血癥（＞5.5mol/L）。4）低血壓（收縮壓V90mmHg）:需經(jīng)其它處理，待血流動力學穩(wěn)定后再決定是否應用ACEI。B受體阻滯劑的應用：1）病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌證。2）無液體潴留、近期（4天）內(nèi)未靜脈應用正性肌力藥的NYHAIV級心衰患者。3）EF值下降的NYHAI級心衰患者。4）近期心肌梗死的患者。B受體阻滯劑使用注意：需從極低劑量開始，每隔2-4周劑量加倍，直至靶劑量或最大耐受量。治療宜個體化，以達到最大耐受量，但清醒靜息心率不宜＜55bpm/min。使用B受體阻滯劑必須監(jiān)測以下情況：1）低血壓，2）

液體潴留與心力衰竭，3）心動過緩和房室傳導阻滯。B受體阻滯劑使用禁忌證：1）支氣管痙攣性疾病。2）心動過緩（HRV60bpm/min）。3）二度及以上房室傳導阻滯（除非已安裝起搏器）。4）有明顯液體潴留者，需大量利尿者，暫時不能應用。B受體阻滯劑的臨床注意要點：①應盡早應用，不要等到其它療法無效時才用。②應在ACEI和利尿劑的基礎上加用B受體阻滯劑，洋地黃亦可應用。③B受體阻滯劑只適用于慢性心力衰竭的長期治療，絕對不能作為“搶救”治療應用于急性失代償心力衰竭，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。運用B受體阻滯劑應告知患者：①癥狀改善常在治療2-3個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進展。②不良反應常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期用藥。洋地黃制劑的應用：應用地高辛在于改善心衰患者的臨床癥狀，應與利尿劑、某種ACEI和B阻滯劑聯(lián)合應用。地高辛沒有明顯的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主張早期應用。不推薦應用于NYHAI級患者。地高辛的使用方法：目前多采用維持量療法（自開始即使用維持量的給藥方法），0.125-0.25mg/天。糾正過去洋地黃制劑必須使用負荷劑量才能達到有效藥濃度的錯誤觀點。對于70歲以上或腎功能受損者，宜用小劑量，0.125mgqd或qod。必要時可采用較大劑量（為控制心房顫動的心室率），0.375-0.5mg/d。洋地黃的不良反應：心律失常，胃腸道癥狀，神經(jīng)精神癥狀。不良反應常出現(xiàn)在血清地高辛濃度＞2.0ng/ml時，但也可見于地高辛水平較低時。另外，無中毒者和中毒者血清地高辛濃度間有明顯重疊現(xiàn)象，特別在低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下者。洋地黃中毒的處理：1）立即停藥：補鉀、補鎂（腎功能衰竭、高血鉀、竇房阻滯、竇性停搏、11°-111°AVB禁用）。2）抗心律失常：利多卡因、苯妥英鈉、阿托品，一般禁用電復律、嚴重的心動過緩、111°AVB藥物治療無效時可考慮臨時人工起搏。3）洋地黃特異性抗體：抗地高辛抗體（ADA）主要用于地高辛藥物中毒的解救，是治療洋地黃中毒的重大進展。其他慢性心力衰竭藥物如醛固酮拮抗劑、AII受體阻滯劑（ARB）、鈣拮抗劑（CCB）、環(huán)腺苷酸（cAMP）。醛固酮拮抗劑：拮抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)的生物學治療手段之一，常用藥物螺內(nèi)酯。All受體阻滯劑（ARB）不是心力衰竭的一線藥物，僅用于不能耐受ACEI的患者。鈣拮抗劑（CCB）:不適用于心衰治療。環(huán)腺苷酸（cAMP）:依賴性正性肌力藥，短期應用有良好的血液動力學效應，不應長期使用。些？心力衰竭治療建議概要（不同心功能分級心力衰竭患者的治療）：NYHA心功能I級:控制危險因素；ACEI。NYHA心功能II級：ACEI；利尿劑；［3受體阻滯劑；地高辛用或不用。NYHA心功能III級：ACEI；利尿劑；3受體阻滯劑；地高辛。NYHA心功能W級：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定者，謹慎應用3-受體阻滯劑。些？慢性心力衰竭藥物治療種類有哪些？各類藥物治療的適應證及禁忌證有哪三、慢性心力衰竭的中醫(yī)治療（一）概述慢性心力衰竭屬于中醫(yī)“心悸”、“怔忡”、“咳喘”、“痰飲”、“水腫”、“積聚”等范疇。中醫(yī)無“心力衰竭”或“心功能不全”的病名全稱，但有心衰的記載?！端貑?逆調(diào)論》寫到“若心氣虛衰，可見喘息持續(xù)不已”。漢代張仲景提出了與心衰有關的“支飲”與“心水”。支飲表現(xiàn)“咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫”；心水表現(xiàn)為“身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰”，并在傷寒論創(chuàng)造性的提出真武湯、葶藶大棗瀉肺湯等?！妒備?心臟門》中提出了“心衰”一詞，“心衰則健忘，心熱則多汗”?！夺t(yī)參》“主脈，爪甲色不華，則心衰矣。”慢性心力衰竭病因：1.感受外邪：感受風寒、風熱、風寒濕邪，侵襲于肺，經(jīng)久不愈，傷及肺氣，肺虛及腎，腎不納氣，咳喘倚息不能平臥，腎虛水泛而水腫?；蝻L寒濕客于經(jīng)絡、關節(jié)而為證，痹久內(nèi)舍于心而為心痹，復感于邪，血運不暢而見瘀血，水腫。2.痰熱壅盛：由于痰熱壅盛，肺失清肅，久咳耗傷肺氣，由肺及脾、腎，致水液氣化輸布不利。瘀血阻絡：心氣不足，心陽不振，心脈瘀阻而為胸痹，瘀不化水，水飲內(nèi)停，上凌心肺。先天不足：先天稟賦不足，心腎陽虛，氣血運行不暢，瘀血阻滯脈絡。慢性心力衰竭的誘因：情志過激、勞累過度、飲食不節(jié)、新感外邪。慢性心力衰竭起病緩慢，逐漸加重，以心為本，涉及肺脾肝腎；病性為本虛標實，虛實錯雜，本虛以氣虛、陽虛為本，標實以血瘀、痰濁、水飲為主。慢性心力衰竭病機：心陽氣虛是導致心衰發(fā)生的直接原因。氣邙日）、血、水病變構(gòu)成了心衰病理實質(zhì)內(nèi)涵。氣邙日）虛-血瘀-水停的演變則是其病變規(guī)律。初以氣邙日）虛為主，偶見陰虛者；后逐漸發(fā)展到氣虛無力運血，或陰虛脈道不充，則成血瘀；最終導致陽氣不足，水津失于氣化運行，則結(jié)于體內(nèi)而成痰濁水飲。慢性心力衰竭病機轉(zhuǎn)化決定因素在于原發(fā)疾病、正氣強弱及正邪消長變化，心氣不足，鼓動無力，則血行不暢而留于心；心脈瘀阻，肺瘀水結(jié)，肺氣不降，不能平臥，呼吸短促；心病及腎，氣不化水，水道不通而為水腫；脾為統(tǒng)血之臟，火不生土，則脾失運化而腹脹、納呆、嘔惡等；肝藏血，若心病及肝，肝失疏泄之機，血結(jié)于內(nèi)則肝臟腫大。（二）辨證分型慢性心力衰竭辨證分型常見證型有：心氣不足、水邪上泛、痰熱壅盛、氣虛血瘀、陽虛水腫、陽虛氣脫、氣陰兩虛。心氣不足：多見于早期。心主血脈，而百脈朝會于肺，故心氣不足可引起肺虛不能主氣或肺氣不足影響到心氣虛；心神失養(yǎng)而悸動不安；氣機出納失常而短氣；動則氣耗，故活動后加重，氣虛不能帥血充養(yǎng)四肢百骸則乏力，舌淡脈虛數(shù)等。水邪上泛：氣虛日久，心陽不振，肺、脾、腎三臟陽氣不足，水液代謝失常，或積于上，或聚于中，或留于下。若水邪上泛凌心犯肺，擾動心神，肺失肅降，則怔忡，氣急，倚息不得臥，甚則喘促，咳出大量稀白色泡沫痰；或肺氣不降，血隨氣逆，而咯粉紅色泡沫痰。脈疾，苔滑，亦為水邪上犯之象。痰熱壅盛：多見于痰飲咳喘患者，由于外邪襲肺，郁而化熱，痰熱內(nèi)蘊，故見痰黃而稠；痰熱雍肺，肺失通調(diào)，水液不能下輸膀胱，泛溢于肌膚，或肺氣受耗，由肺及腎，氣化不利，故小便赤，下肢浮腫；肺氣失于肅降，故喘促不能臥；外邪入里化熱，故發(fā)熱口渴；苔黃膩，脈滑數(shù)，均為痰熱內(nèi)蘊之象。

氣虛血瘀：氣虛無力助血運行，血液瘀滯，心神失養(yǎng)則心悸怔忡；脈絡瘀阻，故頸部青筋暴露，脅下癥積疼痛，或兩顴紫紅，唇甲青紫；瘀阻水停，故下肢水腫；氣血虛弱，故面色晄白，神倦乏力；唇青舌紫，脈沉澀或結(jié)代均為血瘀之象。陽虛水腫：多見于年老、體弱久病之人，以心腎陽虛為主。陽虛水濕不化，則尿少水腫，甚則全身浮腫，胸水，腹水。心失所養(yǎng)，腎攝納，水邪上凌，則心悸怔忡，氣喘不得臥。陽虛不能達于四肢，則畏寒肢冷。陽虛脾失溫熙，脾運失司，則脘痞，食少，便溏，舌淡胖大。陽虛氣脫：心衰后危重階段。陽虛極甚，失于溫運，心無所主，喘促不得臥，甚則氣不得接續(xù)，額汗如珠，脈細欲絕；陽虛不能溫養(yǎng)四末，故形寒肢冷，顏面暗灰。氣陰兩虛：心氣陽虛日久損及心陰，出現(xiàn)氣陰兩虛證，以致心悸氣短，乏力，口干，咽燥，盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)無力。慢性心力衰竭以虛、痰、瘀、水是本病的中心環(huán)節(jié)，故補虛、祛痰、化瘀、利水是本病的治療大法?？筛鶕?jù)病情配合運用。1.心氣不足：主癥：心悸怔忡，氣短自汗，肢倦乏力，動則加重，舌質(zhì)淡，脈虛數(shù)。治法：益氣寧心。方藥：養(yǎng)心湯加減。人參、黃芪、五味子、白術(shù)、炙甘草、茯苓、遠志、酸棗仁、柏子仁、當歸、川芎、半夏。水邪上泛：主癥：心悸氣短，咳喘氣急不得平臥，咳吐大量稀白色泡沫痰，煩躁汗出，尿少浮腫，舌唇紫暗，苔滑，脈數(shù)疾。治法：瀉肺利水。方藥：小青龍湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。麻黃、芍藥、細辛、干姜、甘草、桂枝、半夏、五味子、葶藶子、大棗。痰熱壅盛:

主癥：身熱口渴，咳嗽喘促，不能平臥，痰多色黃而稠，下肢浮腫，小便短赤，大便秘結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清化痰熱，利水消腫。方藥：清金化痰湯合千金葦莖湯加減。黃芩、知母、桑白皮、冬瓜仁、薏苡仁、茯苓、浙貝、瓜萎、桔梗。氣虛血瘀：主癥：心悸怔忡，胸脅滿悶，脅下癥積，疼痛不移，或兩顴紫紅，唇甲紫紺，頸部青筋暴露，浮腫尿少，或面色晄白，神倦乏力，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，脈沉弦、澀或結(jié)代。治法：益氣活血，化瘀利水。方藥：補陽還五湯合五苓散