推進醫(yī)院前置審方系統(tǒng)的處方評價信息系統(tǒng)的構(gòu)建和實踐

推進醫(yī)院前置審方系統(tǒng)的處方評價信息系統(tǒng)的構(gòu)建和實踐摘要目的通過構(gòu)建信息化處方評價系統(tǒng)，提高處方評價效率和質(zhì)量，實施不合理處方形成前信息化手段干預(yù)，改善處方行為，促進臨床合理用藥。方法我們借助于醫(yī)院信息系統(tǒng)（簡稱HIS）的電子化處方和患者電子病歷信息系統(tǒng)，成功開發(fā)了嵌有審方合理用藥軟件的處方評價系統(tǒng)。利用構(gòu)建的門急診處方評價系統(tǒng)和用藥醫(yī)囑病例評價系統(tǒng)，可動態(tài)監(jiān)測藥物日常消耗量；一站式隨機抽取處方/用藥醫(yī)囑病例信息，進行評價；針對疑義處方或疑義用藥醫(yī)囑與處方醫(yī)生在HIS上反饋溝通；便利進行查詢、匯總、統(tǒng)計。匯總處方評價結(jié)果中問題，通過設(shè)置處方形成前的合理用藥限制、提示等嵌入模塊，規(guī)范醫(yī)生的處方行為。結(jié)果構(gòu)建的處方評價系統(tǒng)和用藥醫(yī)囑病例評價系統(tǒng)，能夠快速、便利、有效地進行處方和用藥醫(yī)囑評價，處方用藥醫(yī)囑評價范圍更靈活、評價深度、評價量不斷加強。將不合理性用藥問題不斷挖掘，并轉(zhuǎn)化為不合理處方形成前信息化手段干預(yù)，利用系統(tǒng)使用剛性手段解決用藥錯誤問題，如用量控制、相關(guān)提示等，杜絕了重復(fù)用藥、禁忌用藥，減少了用藥劑量、適應(yīng)癥等不適宜的用藥問題再發(fā)生，使臨床用藥更加規(guī)范。針對疑似異常用藥情況進行深度專項評價，持續(xù)改進，促進臨床合理用藥。結(jié)論借助信息化技術(shù)構(gòu)建信息化處方評價系統(tǒng)及實施不合理處方形成前信息化手段干預(yù)，可提高處方評價效率和用藥合理性，最大程度的發(fā)揮藥師的“防火墻”作用，保障安全用關(guān)鍵詞處方評價；信息化系統(tǒng)；藥物日常消耗量監(jiān)測；處方形成前管理；合理用藥1.背景為了減少臨床不合理用藥，保障醫(yī)療安全，有效降低醫(yī)療費用，世界衛(wèi)生組織（WHO）呼吁“盡快建立有效的監(jiān)控體系；監(jiān)測和促進藥物合理應(yīng)用”⑴。中國也于2007年⑵要求“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立處方評價制度，對不合理用藥及時予以干預(yù)?！比缃瘢幏皆u價工作已成為中國醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)服務(wù)工作的重要組成部分，是持續(xù)改進藥品臨床應(yīng)用和提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。信息化技術(shù)在醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用，可改變傳統(tǒng)藥物臨床應(yīng)用和管控的混亂復(fù)雜模式，使藥事工作從傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理上升到現(xiàn)代化科學(xué)管理。目前，信息化技術(shù)現(xiàn)已成為促進合理用藥、有效提高工作效率和質(zhì)量的現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)管理和運作的重要手段。在實施處方和用藥醫(yī)囑評價（簡稱處方評價）過程中，我們發(fā)現(xiàn)了一些挑戰(zhàn)和難題，例如：①大型綜合性醫(yī)療機構(gòu)每天有12000多張?zhí)幏健?000多張床位患者用藥醫(yī)囑，藥師如何從大量處方、用藥醫(yī)囑中快速、科學(xué)地地挑選出目標處方進行評價？②能否快速對處方用藥金額、基本藥物使用情況等進行基本統(tǒng)計，使藥師的工作重點放在對用藥合理性的審查上？③如何快速獲得患者的生理、病理狀態(tài)，相關(guān)檢測指標等信息，進行綜合而全面的評價⑶。④以往針對合理用藥初步構(gòu)建的信息系統(tǒng)，或針對某類藥物，或設(shè)計和功能較為薄弱，無法滿足當前對藥物治療全面監(jiān)控的要求。根據(jù)文獻報道，可利用信息化技術(shù)進行臨床用藥監(jiān)督、促進合理用藥[4,5],解決上述問題。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，我們聯(lián)合計算機中心自主開發(fā)了處方與用藥醫(yī)囑評價系統(tǒng)，充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospitalinformationsystem，HIS)數(shù)據(jù)整合方面的優(yōu)勢，構(gòu)建處方評價系統(tǒng)，積極開展藥品臨床應(yīng)用評價研究，包括用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、聯(lián)合用藥、配伍禁忌等適宜性進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，借助信息化技術(shù)建立處方形成前干預(yù)機制及時提示、限制，并不斷改進，從而促進臨床合理用藥。管理目標本項目針對大型醫(yī)院藥物使用量大，部分藥物不合理使用現(xiàn)象較嚴重，傳統(tǒng)處方評價存在的效率低、程序繁瑣、無法轉(zhuǎn)化成果、缺乏實時監(jiān)控等問題，逐一進行突破，目的在于利用信息化手段提高處方評價效率和藥物使用合理率。在研究、開發(fā)和應(yīng)用中實現(xiàn)了關(guān)鍵技術(shù)的創(chuàng)新，重點開展基于信息化處方評價系統(tǒng)監(jiān)控藥物，消耗發(fā)現(xiàn)異常用量藥物；自動抽取處方線上評價；實施處方形成前合理用藥限制、提示，進行剛性管控。實現(xiàn)處方評價、線上反饋、結(jié)果轉(zhuǎn)化等一站式信息化運行，積極實現(xiàn)藥物合理使用及監(jiān)督管理的信息化全面加強對院內(nèi)用藥合理性監(jiān)控，從而確保用藥的安全性、有效性，提高醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)和管理水平。實現(xiàn)過程方法2.1全面構(gòu)建處方評價體系，實現(xiàn)全方位、多環(huán)節(jié)的藥物合理應(yīng)用監(jiān)控處方評價組織架構(gòu)見圖1。每個處方評價小組，每月按時在醫(yī)院HIS選擇某評價對象或范圍，隨機自動抽取處方進行評價，評價初步結(jié)果由處方評價專家組在線審核，確定為疑似問題處方在線與醫(yī)師溝通確認，從而形成處方評價報告（見圖2）。利用處方評價結(jié)果匯總模塊，隨時導(dǎo)出分析，及時上報處方評價管理組。不合理處方由醫(yī)療管理部門在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量簡報等平臺上通報，并督促改進，同時協(xié)助管理部門根據(jù)處方問題情況制定相應(yīng)決策。圖1處方評價組織與主要職責(zé)注：#審議發(fā)現(xiàn)有異議的處方點評結(jié)果，組織有關(guān)專家進行復(fù)審；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當及時采取措施，防止損害發(fā)生。注：#系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)師輸入自動出現(xiàn)藥品通用名；*不可開具理由包括不具備權(quán)限，超出最大可開具量，不適宜溶媒等。圖2處方/醫(yī)囑評價流程2.2根據(jù)藥品消耗金額自動統(tǒng)計和抗菌藥物排名查詢，科學(xué)合理確定評價的范圍和內(nèi)容處方評價系統(tǒng)具有日常藥物用量動態(tài)監(jiān)測功能，監(jiān)控到的異常情況，通常成為評價對象。另外，臨床消耗量大的藥品、貴重藥品（如血液制品）或藥師發(fā)現(xiàn)臨床使用疑似不合理的藥品等也可能成為評價對象。專項處方評價區(qū)別于普通處方評價是其能夠針對特定的藥物或特定疾病的藥物使用情況進行評價。特定的藥物指臨床使用量大的、貴重的、發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的或發(fā)現(xiàn)臨床使用疑似不合理用藥等情況藥品。藥師可通過以下兩個模塊發(fā)現(xiàn)異常使用的藥品，對用藥合理性進行專項評價。2.2.1藥品消耗金額統(tǒng)計模塊系統(tǒng)可自動生成某些時間段的藥品消耗金額排名、同比以及環(huán)比排名情況報表，幫助藥師了解異常增量藥物。2.2.2抗菌藥物排名查詢模塊抗菌藥物的濫用可造成耐藥菌泛濫等嚴重后果［6］，因而一直是處方評價的重點。系統(tǒng)建有抗菌藥物排名查詢模塊，可從不同角度進行用藥排序如按全院、門診、急診、病區(qū)分別統(tǒng)計抗菌藥物使用數(shù)量、金額排名前10的抗菌藥物等。2.3構(gòu)建門急診處方評價系統(tǒng)，快速便捷實施處方評價2.3.1基本格式和內(nèi)容在門急診HIS“藥房”下的“報表”模塊中構(gòu)建信息化處方評價系統(tǒng)，配有（普通）處方評價工作表、門急診專項處方評價模塊、疑義處方醫(yī)生反饋模塊、疑義處方查詢匯總模塊。在門急診專項處方評價工作界面（見圖3），可在選擇區(qū)按需求勾選不同條件，如處方形成的時間段和評價對象包括藥物類型（某類藥物）、疾病診斷（診斷代碼）等，自動、隨機抽取處方，靈活自動生成專項評價表。藥師可以逐條查閱處方信息并評價，若不合理，可將相應(yīng)問題代碼和具體原因錄入評價表中。2.3.2門急診處方評價實施藥師首先隨機生成100張?zhí)幏?，依?jù)藥品說明書及相關(guān)指南、專家共識等，進行逐條處方信息審閱。若疑似不合理，則保存相應(yīng)疑議內(nèi)容。審核專家進行處方評價結(jié)果的審核確認，并提交，不合理處方自動形成反饋報告，即通過HIS把疑義處方發(fā)送給了處方醫(yī)師。處方醫(yī)生打開疑義處方界面，查看疑義問題進行反饋，可接受或不接受，并填寫相關(guān)意見。處方科室科主任可進行審核并填寫相關(guān)意見。2.4構(gòu)建住院用藥醫(yī)囑評價系統(tǒng)，一站式完成多重信息調(diào)閱與處理2.4.1基本格式和內(nèi)容住院HIS中建有住院用藥醫(yī)囑評價模塊。2.4.2住院用藥醫(yī)囑評價實施藥師在專項點評時，同樣可在選擇區(qū)按需求勾選不同條件，如處方形成的時間段和評價對象包括藥物類型（某類藥物）及不同組合等，HIS會隨機抽取相應(yīng)要求的30份出院病歷信息。藥師可在線查看患者的電子病歷、醫(yī)囑明細等，對患者診療過程有清晰的了解，詳細掌握患者用藥情況，結(jié)合審方合理用藥軟件進行逐一點評，從而對用藥醫(yī)囑的合理性作出正確的判斷。如存在疑義用藥醫(yī)囑則同樣經(jīng)過系統(tǒng)進行反饋。借由HIS與臨床醫(yī)師遠程溝通問題處方，避免矛盾，利于疑義處方的溝通。HIS中嵌有審方合理用藥軟件系統(tǒng)輔助藥師對用藥醫(yī)囑進行適宜性審核，全面監(jiān)控、提高效率我院HIS中嵌入了“合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)”，可對處方/用藥醫(yī)囑進行分析和審核，在線提示處方/用藥醫(yī)囑中潛在的用藥風(fēng)險。一旦處方/用藥醫(yī)囑中存在疑義不合理時，系統(tǒng)會提示，并顯示定位處方/用藥醫(yī)囑審核要點、問題信息提示界面。該軟件還可在線查閱相關(guān)藥物說明書，幫助藥師對用藥醫(yī)囑進行適宜性審核?；谠u價系統(tǒng)對用藥實行實時監(jiān)控＆剛性管控藥師總結(jié)處方評價的結(jié)果，針對存在的處方用藥問題，在計算機中心的協(xié)助下，設(shè)計處方形成前合理用藥限制、提示等模塊嵌入在HIS系統(tǒng)，對藥物途徑、最高用藥劑量等做出限定或提示，限制特定處方開具。|_肢丈詛；：、毎:心出的址方曰期、就?？茪浜熋纭⒚哉?、藥亦區(qū)克事厶苴皈E和、藥亦通用￡敵，北上金甄、!i|_肢丈詛；：、毎:心出的址方曰期、就常科氫簾苗、迷浙、藥亦區(qū)克事厶苴皈E和、藥亦通用￡敵，北上金甄、!i讒價表>=>牡方醫(yī)那、京檢配藥藥肺、核對左藥藥郵、醫(yī)部訝格衆(zhòng)否相符（0/1）、處方是否規(guī)范（0/1）、用藥是否適宜（0/1）、!i存在問JE（憂碼｝iijlT.■<基紅門妙接算用鞘品雅敗.半均毎站吐方用藥吊稈戳，it方中懸業(yè)芍初詰種總15愿7T分率，比方中耳藥通托垂總低:及百分率；處方嵐3,平均毎皿墾方孰金額、處/j醫(yī)飪罡血樣符益數(shù)EiT井年、現(xiàn)范處方営數(shù)/百廿躊、！￡葯追宜!雄方數(shù)尺百分率1i存柱問Eft..處方不規(guī)范試癇直耳代瑪i碼羅列區(qū)匚二>丹藥不適宜問懸更其張碼辻：長-Q舌-1；書績璃血臓兩種攙理，Ufa過SJiS現(xiàn)粗睦圖3門急診處方評價工作界面示意圖結(jié)果3.1控制不合理用藥增長評價藥師利用評價系統(tǒng)，使能夠快速、便利、有效地進行處方和用藥醫(yī)囑評價，使評價范圍、評價深度、評價量不斷加強，評價小組分別每月進行評價，對不合理用藥進行統(tǒng)計分析和追蹤。2017年4月份監(jiān)控到右旋糖酐鐵注射液（商品名“科莫非”100mg/支）使用量同比增長28.5%，為異常增量，即刻實施專項評價。5月藥師從HIS系統(tǒng)中隨機抽取使用該藥的住院病歷30份，分析評價其使用情況，結(jié)果見表1。將評價結(jié)果反饋給處方醫(yī)師，并繼續(xù)監(jiān)控。同時，經(jīng)過醫(yī)院藥事會議討論通過在HIS系統(tǒng)中建立了藥品可使用量限制模塊，將右旋糖酐鐵注射液可使用最大日劑量為200mg/天、最大頻次為每周3次、最長療程1周進行控制。

表1右旋糖酐鐵注射液處方評價不合理問題匯總不合理例數(shù)不合理類別具體問題評價依據(jù)28例(93%)17例用法用量不適宜12例:300mg/d，劑量偏大右旋糖酐鐵注射液的常用量為每天100-200mg,或根據(jù)公式計算為體重（kg）*（需達到的血紅蛋白量一實際血紅蛋白量）（g/L）*0.24,假設(shè)患者的平均體重為60kg,提高10g/L血紅蛋白為144mg,因此200mg左右即可。3例：300mg/d,qd給藥，頻次過高右旋糖酐鐵的半衰期為20h,因此給藥頻次按說明書每周2-3次即可2例：療程9d,療程過長11例適應(yīng)癥不適應(yīng)11例：無適應(yīng)癥用藥用藥前血紅蛋白值在正常范圍內(nèi)，無需使用鐵劑。根據(jù)藥品消耗金額統(tǒng)計模塊和抗菌藥物排名查詢模塊，從不同角度及時發(fā)現(xiàn)疑似異常用藥，并針對該類藥品進行深度專項評價，持續(xù)改進，加強醫(yī)院用藥量的監(jiān)控，提高合理率，可有效控制不合理用藥增長。3.2剛性管控臨床用藥——預(yù)防為主借助限制或提示，對臨床用藥進行剛性管控，杜絕了重復(fù)用藥、禁忌用藥等錯誤用藥，減少了用藥劑量、適應(yīng)癥等不適宜的用藥問題再發(fā)生，真正做到預(yù)防為主，使臨床用藥更加規(guī)范和合理。經(jīng)驗與理論總結(jié)本項目緊緊圍繞新形勢下《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方點評管理規(guī)范》（試行版）等相關(guān)藥物管理法規(guī)政策的要求，跟蹤國際和國內(nèi)醫(yī)院藥物臨床應(yīng)用管理的發(fā)展趨勢，以“監(jiān)控藥物消耗，高效便利進行處方評價，轉(zhuǎn)化處方評價成果，建立處方事前干預(yù)機制，保障患者用藥安全、提高藥物治療水平、最大程度避免或減少不規(guī)范用藥”為目標，采用現(xiàn)代化的醫(yī)院藥事管理手段，借助于醫(yī)院強大的信息系統(tǒng)，開發(fā)了較為完整的前置審方系統(tǒng)的處方評價信息系統(tǒng)，將由主觀管理轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)管理，手工的管理轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒒芾恚o態(tài)的管理轉(zhuǎn)變?yōu)閯討B(tài)管理。通過設(shè)計不同功能模塊，實現(xiàn)了處方和醫(yī)囑規(guī)范化管理、剛性管控藥物合理使用的信息化，最終實現(xiàn)藥物合理使用水平的整體提升。管理方法創(chuàng)新處方評價有利于優(yōu)化處方質(zhì)量，對于促進臨床合理用藥預(yù)防不規(guī)范用藥，具有重要的臨床應(yīng)用價值［7］，特別是在推進抗菌藥物合理應(yīng)用方面已取得較大進步［8，9］。然而臨床治療未遵守指南推薦給藥方案的現(xiàn)象仍然存在［10］，需要進行處方評價工作推進合理用藥。相比以往針對合理用藥初步構(gòu)建的信息系統(tǒng)，或針對某類藥物［11］，或設(shè)計和功能較為薄弱［12］，我們建立的信息化處方/用藥醫(yī)囑評價系統(tǒng)，具有以下特點：可在系統(tǒng)設(shè)置限制或提示模塊，大大減少重復(fù)用藥、禁忌用藥、用藥劑量和適應(yīng)癥等不適宜的錯誤用藥。隨機抽查處方/用藥醫(yī)囑，既保證了抽取的隨機性，也克服了處方量大的困難及減少抽樣偏倚；自動、靈活、隨機地生成處方評價指標大大降低了藥師的工作量。鑲嵌電子病史調(diào)閱功能，快速調(diào)閱患者體重、過敏史、診斷、檢查和治療信息，為處方評價提供了便捷。合理用藥軟件輔助藥師進行用藥評價，降低對藥師專業(yè)方面的要求，大大提升便捷性與準確性。通過系統(tǒng)的疑義處方反饋功能，藥師可了解到醫(yī)師開具疑義處方時的一些特殊原因，醫(yī)師也將得到藥師的提醒?？焖儆行У亓己脺贤ǎ阌诩皶r解決當前不合理用藥問題。評價信息(包括歷史抽樣、評價信息、工作報告等)可在系統(tǒng)永久保存，為處方質(zhì)量的回溯性分析以及持續(xù)性改進提供了條件。社會反響與評價該系統(tǒng)由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院完成，全程負責(zé)了醫(yī)院處方評價系統(tǒng)、藥物臨床應(yīng)用管理和監(jiān)控信息系統(tǒng)的構(gòu)建和應(yīng)用。在當前醫(yī)院藥物臨床應(yīng)用管理和監(jiān)控不斷提升的要求下，瑞金醫(yī)院借助本信息系統(tǒng)管理模式，結(jié)合處方評價結(jié)果和實踐需求，從藥物處方開具、合理應(yīng)用監(jiān)測與評估等一站式信息化運行，真正做到了對藥物的監(jiān)控，有效控制不合理用藥率逐步下降。該系統(tǒng)適用領(lǐng)域?qū)?，示范性強，具有廣泛的推廣應(yīng)用價值，同時將藥師從繁重的工作中解放出來，專心服務(wù)于臨床藥學(xué)等專業(yè)性技術(shù)性服務(wù)工作，保障患者用藥安全，有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進而改善醫(yī)患關(guān)系。在本項目支持下，瑞金醫(yī)院的藥物臨床應(yīng)用管理和監(jiān)控信息化建設(shè)受到衛(wèi)生部的肯定，獲得了一些獎項：2009年12月，被列為“衛(wèi)生部首批數(shù)字化醫(yī)院示范試點單位”（上海共兩家），2010年衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測工作優(yōu)秀獎?？偨Y(jié)本項目的構(gòu)建和實施，成功實現(xiàn)對藥物使用的動態(tài)監(jiān)控并持續(xù)跟蹤不斷改進，切實保障臨床用藥的安全、有效。另一方面，我院的信息化處方/用藥醫(yī)囑評價系統(tǒng)已然建成，但仍然存在一些問題，今后將持續(xù)進行問題發(fā)現(xiàn)與系統(tǒng)更新實現(xiàn)處方評價的數(shù)量和質(zhì)量的雙重保證。處方評價制度的執(zhí)行要靠醫(yī)生、臨床藥師相互配合、共同努力，從以病人為中心的最優(yōu)化治療的角度出發(fā)，各自在相關(guān)熟悉領(lǐng)域上進行互補與合作。作者認為，未來處方評價的發(fā)展方向，應(yīng)當充分考慮患者的個體間差異的基礎(chǔ)上，有效的多部門聯(lián)合干預(yù)，結(jié)合遠程臨床藥學(xué)服務(wù)平臺的設(shè)計與實現(xiàn)，最大程度的發(fā)揮藥師的“防火墻”作用。參考文獻TheWorldMedicinesSituation2011:RationalUseofMedicines./medicines/technical_briefing/tbs/2013_Rational_use_rdg_prs/en/.⑵/mohyzs/s3572/200804/29279.shtmlZhuL,ZhouQ.InterventionforimprovingtheappropriatenessofphysicianordersfororalmedicationsingeriatricVIPpatientsduringthejourneytoJCIaccreditation[J].Therapeuticsandclinicalriskmanagement,2013,9:273.HaywardGL,ParnesAJ,SimonSR.Usinghealthinformationtechnologytoimprovedrugmonitoring:asystematicreview[J].Pharmacoepidemiologyanddrugsafety,2009,18(12):1232-1237.NabovatiE,Vakili-ArkiH,TaherzadehZ,etal.InformationTechnology-BasedInterventionstoImproveDrug-DrugInteractionOutcomes:ASystematicReviewonFeaturesandEffects[J].Journalofmedicalsystems,2017,41(1):12.SutradharKB,SahaA,HudaNH,etal.IrrationalUseofAntibioticsandAntibioticResistanceinSouthernRuralBangladesh:PerspectivesfromBoththePhysiciansandPatients[J].AnnualResearch&ReviewinBiology,2014,4(9):1421-1430.何萍，馬靜.處方點評對用藥合理性的影響[J].中國藥業(yè),2016,25(22):85-87.甄健存，邊寶生，孔繁翠，等.區(qū)域性處方點評對臨床合理用藥的效果評估[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015(7):531-533.YangP,Ji