健康風(fēng)險(xiǎn)評估和風(fēng)險(xiǎn)管理

第五章健康風(fēng)險(xiǎn)評估和風(fēng)險(xiǎn)管理了解和掌握健康危(wei)險(xiǎn)因素的相關(guān)知識、掌握健康危(wei)險(xiǎn)因素的評價(jià)方法成為開展健康管理活動必備的知識基礎(chǔ)和核心技能。根據(jù)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式對全球人類的主要死因進(jìn)行歸類，世界衛(wèi)生組織1991年調(diào)查顯示：行為生活方式占60%,環(huán)境因素占17%,生物遺傳因素占15%,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)因素占8%。一、環(huán)境因素意義上的人，而且還處在特定的自然環(huán)境和社會環(huán)境之內(nèi)，是自然環(huán)境和社會環(huán)境中的一和社會環(huán)境的影響，以使個(gè)體達(dá)到“天人合一”境界的最佳健康狀態(tài)。2004年，世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示：在102類主要疾病、疾病組別和殘疾中，環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素在其中85類中導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)。在不同疾病狀況中，歸因于環(huán)境的疾病比例存在差別。估計(jì)全球有24%的疾病負(fù)擔(dān)(健康壽命損失年)和23%的所有死亡(早逝)可歸因于環(huán)境因素。(一)自然環(huán)境因素壞會失去有益因素，增加危害因素，使水、空氣、土壤、食物等受到細(xì)菌、病毒、寄生蟲、度、長周期、慢效應(yīng)、大范圍、人數(shù)多、后果嚴(yán)重，以及多因素協(xié)同作用等特點(diǎn)。生產(chǎn)環(huán)境中的有害因素，如各種生產(chǎn)性毒物、粉塵、農(nóng)藥等均可構(gòu)成對人們健康的威脅。(二)社會因素社會因素是指社會的各項(xiàng)構(gòu)成要素，包括一系列與社會生產(chǎn)力和生產(chǎn)關(guān)系有密切聯(lián)系的因素所涵蓋的內(nèi)容非常廣泛，主要包括環(huán)境、人口和文明程度三個(gè)方面。環(huán)境包括生物生態(tài)、括免疫和遺傳的生物屬性，以及階層、婚姻、家庭、生育、交際和情感的社會屬性；文明包括生產(chǎn)水平、國民收入、國民營養(yǎng)的物質(zhì)文明，以及政治制度、文化教育、衛(wèi)生服務(wù)、法律立法、倫理道德、宗教信仰、風(fēng)俗習(xí)慣和生活方式的精神文明。每一部份又可涉及社會的各個(gè)方面和人類生活的各個(gè)環(huán)節(jié)，各因素之間還存在著密切的聯(lián)系。相關(guān)，社會經(jīng)濟(jì)地位越低，健康水平越差。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，人們生活工作條件、衛(wèi)生狀況、保健水平都隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高有顯著改善，危害人群健康的疾病主們的社會地位、經(jīng)濟(jì)收入、居住條件、營養(yǎng)狀況、文化程度等方面的狀況而言，社會地位低的人，經(jīng)濟(jì)收入低，生活貧困，居住條件、衛(wèi)生條件和環(huán)境安全都較差，其所面臨的健康問生活壓力、以及人際關(guān)系矛盾等都能危害健康。的不公平現(xiàn)象，并非“自然現(xiàn)象”,而是社會政策和規(guī)劃欠佳、經(jīng)濟(jì)安排不公和政策失誤摻用與人類健康往往是以交互作用的方式產(chǎn)生效應(yīng)，這主要是由其因果關(guān)系到多元性所決定(三)心理因素有些疾病直接與遺傳因素有關(guān)，如血友病、鐮狀細(xì)胞貧血癥、蠶豆病行為模式受個(gè)體特征和社會關(guān)系所制約，是在一定的社會經(jīng)濟(jì)條件和環(huán)境等多種因素之間照行為對行為者自身和他人健康狀況的影響，健康相關(guān)行為可分為促進(jìn)健康行為和危害健康行為兩大類。前者指個(gè)體或者群體表現(xiàn)出的、客觀上有利于自身和他人健康的行為；后(一)影響健康的十大危(wei)險(xiǎn)因素2002年世界衛(wèi)生組織(WHO)在“減少風(fēng)險(xiǎn)，延長健康壽命”的報(bào)告中闡述了行為危(wei)adjustedlifeyear,DALY)衡量了2000年10個(gè)主要危(wei)險(xiǎn)因素與10種主要疾病和損在貧窮國家，每年有超過300百萬人死于饑餓和貧困造成的營養(yǎng)不良；②不安全的性行為：不安全的性行為在2000年導(dǎo)致290萬人死亡，主要是感染艾滋病病毒(HIV)所致。就全發(fā)生呼吸道感染，22%的人長期患肺部疾患，以及1.5%的人發(fā)生各種類型的癌癥；⑨高膽并可以誘發(fā)18%的人換上心血管疾病；⑩超重與肥胖：報(bào)告同時(shí)還分別列出了發(fā)展中國家和與生活方式來降低和消除。改變或者調(diào)整行為生活方式能有(二)行為生活方式與慢性非傳染性疾病和傳染病吸系統(tǒng)疾病等常見慢性病的發(fā)生都與吸煙、不健康飲食(過多攝入飽和脂肪、糖、鹽，水果20世紀(jì)70年代以來，由于某些傳染病的復(fù)燃和一些新傳染病如艾滋病等的浮現(xiàn)，是傳染供醫(yī)療保健服務(wù)，使患者恢復(fù)，恢復(fù)軀體和社會功能，延長壽命，有效的提高生產(chǎn)水平；第二，是消除患者對疾病焦慮和恐慌，維護(hù)人群健康，有利于社會安定；第三，是良好及時(shí)的第二節(jié)健康風(fēng)險(xiǎn)評估概述從對死亡和疾病的負(fù)向評估逐步擴(kuò)大到以健康為中心的正向評估擴(kuò)大到對心理、行為因素和生活因素的綜合評估。健康風(fēng)險(xiǎn)評估的定義(healthriskappraisal,HRA)是通過所采集的大量的個(gè)人健康信化關(guān)系，預(yù)測個(gè)人在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生某種特定疾病(生理疾患或者心理疾患)或者因?yàn)槟郴u估。健康風(fēng)險(xiǎn)評估是健康管理過程中關(guān)鍵的專業(yè)技術(shù)部份，是一個(gè)健康風(fēng)險(xiǎn)評估工具(healthhazardappraisal),包括問卷表、健康風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算素與未來健康結(jié)局之間的量化關(guān)系，從而促進(jìn)了健康風(fēng)險(xiǎn)評估的廣泛應(yīng)用。同期Framingham心血管疾病研究也明確提出了"危(wei)險(xiǎn)因素"一詞。第三節(jié)健康風(fēng)險(xiǎn)評估的技術(shù)與方法的各維度的健康問題。(一)個(gè)人健康信息的采集問卷的組成主要包括：①普通情況調(diào)查：年齡、性別、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入、婚姻況等；②現(xiàn)在健康狀況、既往史、家族史調(diào)查；③生活習(xí)慣調(diào)查：主體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括：身高、體重、腰圍、血壓、血脂、血糖等。(二)危(wei)險(xiǎn)度計(jì)算危(wei)險(xiǎn)因素對疾病的效應(yīng)。如5年患病的絕對風(fēng)險(xiǎn)為10%,表示5年內(nèi)將發(fā)生被評估疾病的概率為10%。對風(fēng)險(xiǎn)是15%,意味著在未來5年內(nèi)，整個(gè)人群中有15%的人需要進(jìn)行被評估疾病的干預(yù)，發(fā)病率降低15%,如將人群被評估疾病發(fā)病率從10%降低至8.5%。某些行為(如吸煙)或者某種生理異常(如高血壓)進(jìn)行干預(yù)。這種表述方法在人群干預(yù)療效的評價(jià)中存在一定問題，因?yàn)橄鄬︼L(fēng)險(xiǎn)的降低程度與(三)風(fēng)險(xiǎn)溝通好的理解疾病絕對風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，近80%的實(shí)際處于高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體過于樂觀的自認(rèn)為處于低風(fēng)險(xiǎn)中，同時(shí)近20%的實(shí)際處于低風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體處于悲觀自認(rèn)為處于高風(fēng)險(xiǎn)中。多數(shù)人更理解對風(fēng)險(xiǎn)是10%的意義并不大，惟獨(dú)同時(shí)告知他們，戒煙可使他們的風(fēng)險(xiǎn)水平降低的程度，并對登記的概念，因此也就不知道該如何應(yīng)對這些信息。解相同的藥物對血壓、血脂處于平均水平的人比處于較高水平者更有效。壽命的差值，稱為年齡裂痕(agegap),實(shí)際年齡加之或者減去該差值就得到“血管年齡”。例如，一個(gè)具備多種危(wei)險(xiǎn)因素的人(50歲)與不具備這些因素的同年齡、同性惟獨(dú)50歲。這種風(fēng)險(xiǎn)溝通方法，既包含了絕對風(fēng)險(xiǎn)特征(年齡裂痕的大小),又包含了相對風(fēng)險(xiǎn)特征(你的實(shí)際Framingham2022年發(fā)布的心血管綜合風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型中也采用了血管年齡的溝通方法，將10年絕對風(fēng)險(xiǎn)值進(jìn)行進(jìn)一步轉(zhuǎn)化，得到相應(yīng)的血管年齡。建議的干預(yù)措施和方法等。(一)普通健康風(fēng)險(xiǎn)評估(healthriskappraisal,HRA)素的評估包括生活方式/行為危(wei)險(xiǎn)因素評估、生理指標(biāo)危(wei)險(xiǎn)因素評估，以及個(gè)體存在危(wei)險(xiǎn)因素的數(shù)量和嚴(yán)重程度的評估，發(fā)現(xiàn)主要問題以及可能發(fā)生的主式受個(gè)體特征和社會關(guān)系所制約，是在一定的社會經(jīng)濟(jì)條件和環(huán)境等多種因素之間的相互心血管疾病、糖尿病、腫瘤、呼吸道疾病)的共同危(wei)險(xiǎn)因素，生活方式/行為危(險(xiǎn)因素評估就是通過檢測個(gè)體血壓、血脂、血糖、體重、身高、腰圍等生理指標(biāo)，明確個(gè)、15%-20%、20%-30%和>30%,量化估計(jì)預(yù)后。具體分層標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)血壓升高水平(1、2、3級)、其他心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官傷害以及并發(fā)癥情況。(1)用于分層的其他心血管危(wei)險(xiǎn)因素：男性≥55歲，女性≥65歲；吸煙；血脂固醇>5.72mmolL(220mg/dl);糖耐量受損(餐后2h血糖7.8-11.0mmol/L)和/或者空腹型肥胖(腰圍：男性≥90cm女性≥85cm)或者肥胖(BMI≥28kg/m2)。(2)靶器官傷害：左心室肥厚(心電圖或者超聲心電圖);頸動脈超聲IMT≥0.9mm或者動脈粥樣斑塊；頸-股動脈脈搏速度≥12m/s;踝/臂血壓指數(shù)<0.9;腎小球?yàn)V過率低(<60ml/min/1.73m2)或者血肌酐輕度升高(男性：115-133umol/L或者1.3-1.5mg/dl;女性：107-124umol/L或者1.2-1.4mg/dl);微量尿蛋白30-300mg/24h或者腦血管疾病(腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作);腎臟疾病(糖尿病腎?。荒I功能受損；血肌酐升高，男性>133ummol或者1.5mg/dl,女性>124umol/L或者1.4mg/dl;蛋白尿(>300mg/24h);外周血管??；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變(出血或者滲出，視乳頭(200mg/dl),低密度脂蛋白膽固醇的合適范圍是<3.37mmol/L(130mg/dl)。TC超過脂異常患者進(jìn)行心血管疾病危(wei)險(xiǎn)度分層，具體分層標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)血脂異常水平(邊緣升高和升高)、其他心血管病危(wei)險(xiǎn)因素的多少、有無高血壓、有無冠心病及其等危癥。主要冠脈事件的危(wei)險(xiǎn)與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危(wei)險(xiǎn)>15%。是指對鐵定疾病患病風(fēng)險(xiǎn)的評估。主要有以下4個(gè)步驟。第一，選擇要預(yù)測的疾病(病種)例；RR.為由專家小組對某一危(wei)險(xiǎn)因素(包括不同分層)的相對危(wei)險(xiǎn)度達(dá)成共識的賦值。C(1)通過查閱文獻(xiàn)確立所評估癌癥的主要危(wei)險(xiǎn)因素及相對危(wei)險(xiǎn)度：選取資料時(shí)，盡可能選用基于評估地區(qū)人群、大樣本的重大項(xiàng)目研究。如評估地區(qū)資料缺失或者不充分，則由專家小組成員參考其他地區(qū)相關(guān)研究資料，討論決定。(2)預(yù)測個(gè)體發(fā)病的相對危(wei)險(xiǎn)度：根據(jù)上述公式計(jì)算出個(gè)體患病的相對風(fēng)險(xiǎn)。用個(gè)體患病的相對風(fēng)險(xiǎn)與其同性別年齡組普通人群比較，根據(jù)哈佛癌癥風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)工作小組制定的從顯著低于普通人群到顯著高于普通人群7個(gè)等級標(biāo)準(zhǔn)，確定個(gè)體的危(wei)險(xiǎn)(3)計(jì)算個(gè)體患病的絕對風(fēng)險(xiǎn)：相對風(fēng)險(xiǎn)乘以同性別年齡組普通人群某病的發(fā)病率，即可計(jì)算出個(gè)體患病的絕對風(fēng)險(xiǎn)值。國外學(xué)者Kim采用前瞻性隊(duì)列研究對哈佛癌癥風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)進(jìn)行了驗(yàn)證，結(jié)果表明哈佛癌癥指數(shù)對女性的卵巢癌和結(jié)腸癌以及男性的胰腺癌均有較高的辨別能力。我國學(xué)者依據(jù)近20年來我國肺癌流行病學(xué)資料，運(yùn)用哈佛癌癥風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)建立了肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估方法。2.心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評估心血管疾病是造成世界范圍內(nèi)致殘和過早死亡的主要原因。見于中年人。急性冠心病事件(心臟病發(fā)作)和腦血管事件(腦卒中)通常為驀地發(fā)生，常常來不及醫(yī)治即告死亡。心血管疾病預(yù)防實(shí)踐的發(fā)展很大程度得益于對各種危(wei)險(xiǎn)因素(如高血壓、高膽固斷為心血管疾病以及有一種或者多種危(wei)險(xiǎn)因素而處于高心血管風(fēng)險(xiǎn)者，可通過改變危(wei)險(xiǎn)因素減少臨床事件和過早死亡的發(fā)生。如何根據(jù)各種危(wei)險(xiǎn)因素水平綜合評估心血管疾病發(fā)病危(wei)險(xiǎn)對其防治十分重要。1993年新西蘭最早引入了“綜合風(fēng)險(xiǎn)”進(jìn)行高血壓管理，之后許多國家和地區(qū)在心血管疾病的防治指南中相繼采用了“綜合風(fēng)險(xiǎn)”的概念，并在實(shí)際中應(yīng)用。心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評估正是“綜合風(fēng)險(xiǎn)”的具體體現(xiàn)，是一種有效的鑒別高危人群的方法。心血管疾病發(fā)病危(wei)險(xiǎn)評估是對人群進(jìn)行危(wei)險(xiǎn)分層，對不同發(fā)病危(wei)險(xiǎn)人群有針對性的進(jìn)行有效干預(yù)，強(qiáng)調(diào)對發(fā)生心血管疾病的危(wei)險(xiǎn)度進(jìn)行多因素評估，據(jù)此決定干預(yù)的方法和力度，是慢性病健康管理鏈上十分重要的一環(huán)，對早期識別、干預(yù)心血管病高危人群具有重要意義，同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評估本身也是一種健康管理的激勵(lì)機(jī)制。(5年或者10年)心血管疾病發(fā)病或者死亡的可能性(即絕對危(wei)險(xiǎn)度),由于方程的結(jié)果反映了個(gè)體主要危(wei)險(xiǎn)因素的綜合發(fā)病或者死亡危(wei)險(xiǎn)，也被稱為綜合心血管病危(wei)險(xiǎn)(totalrisk)。絕對危(wei)險(xiǎn)度是以人群的平均危(wei)險(xiǎn)因素水平和平均發(fā)病率對Cox生存函數(shù)進(jìn)行調(diào)整，如10年發(fā)病危(wei)險(xiǎn)概率(P)的計(jì)p為在t時(shí)間(如10年)的平均生存函數(shù)，即危(wei)險(xiǎn)因素平均水平時(shí)的生存函數(shù)。心血管疾病危(wei)險(xiǎn)預(yù)測Framingham險(xiǎn)預(yù)測模型，該模型被用于預(yù)測不同危(wei)險(xiǎn)水平的個(gè)體在一定時(shí)間內(nèi)(如10年)發(fā)生冠心病危(wei)險(xiǎn)的概率。西方國家多以Framingham心臟研究建立的風(fēng)險(xiǎn)評估模型為基礎(chǔ)，制定適合本國的綜合危(wei)險(xiǎn)評估指南。由于Framingham心臟研究的對象是美國白人，有研究顯示期預(yù)測結(jié)果并不合用于所有人群(不同地區(qū)或者不同民族的人群)。因此許多國家也利用自己的研究隊(duì)列建立了適宜本民族人群特點(diǎn)的預(yù)測模型。(1)我國的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評估模型：在我國，由于心血管病的疾病譜和流行特征與西方發(fā)達(dá)國家有明顯不同，為此，研究者于2003年開始開辟適合我國人群的危(wei)險(xiǎn)預(yù)利用該模型計(jì)算不同危(wei)險(xiǎn)水平(即上述6個(gè)危(wei)險(xiǎn)因素不同組合)個(gè)體10年我國35-64歲人群缺血性心血管病發(fā)病絕對危(wei)險(xiǎn)的分布情況是：發(fā)病危(wei)險(xiǎn)概率<10%者占95.4%,發(fā)病危險(xiǎn)概率≥10%者占4.6%,發(fā)病危(wei)險(xiǎn)概率≥20%者只占0.8%。而冠心病和缺血性腦卒中的25.5%發(fā)生在發(fā)病危(wei)險(xiǎn)概率≥10%的人群度具有更重要的公共衛(wèi)生意義。在評價(jià)不同個(gè)體的心血wei素的個(gè)數(shù)，還應(yīng)考慮weiFramingham評估我國11省市隊(duì)列研究人群的冠心病發(fā)病危(wei)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)Framingham模型高估了我國人群冠心病的發(fā)病危(wei)險(xiǎn)，于是一“中國11省市隊(duì)列研究人群”為基礎(chǔ)，分別建立了男女兩性冠心病發(fā)病危(wei)險(xiǎn)的預(yù)測模型。隨訪資料，將冠心病事件和缺血性腦卒中事件合并后聯(lián)合終點(diǎn)成為缺血性心血管病事件(即收縮壓(SBP)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血清總膽固醇(TC)、是否糖尿病(GLU)和是否吸煙等6例如，一個(gè)50歲的男性，血壓150/90mmHg,BMI25kg/m2,血清總膽固醇5.46mmol/L,BMI25kg/m2=1分，TCL5.46mmol/L=1分，吸煙=2分，無糖尿病=0分。第二步：評分總和3+2+1+1+2+0=9分。第三步：查表9分對應(yīng)的10年內(nèi)發(fā)生缺血性心血管疾病的絕對危(如果年齡超過60歲，每增加5歲，得分加1分。比如上述子指標(biāo)相同的個(gè)體，如果年齡為60歲，則總得分為10分，絕對危(wei)險(xiǎn)為9.7%;如果年齡為65歲，則總得分為11分，絕對危(wei)險(xiǎn)為12.8%。中用不同的顏色表示不同危(wei)險(xiǎn)水平等級的更便于臨床應(yīng)用的一種簡易根據(jù)缺血性心血管病事件10年發(fā)病危(wei)險(xiǎn)預(yù)測模型，按性別、有無糖尿病、是否吸煙、年齡、總膽固醇和收縮壓等危(wei)險(xiǎn)因素的不同分類定義危(wei)險(xiǎn)水平，在方格圖中用不同的顏色表示不同的風(fēng)險(xiǎn)水平等級繪制了缺血性心血管病事件10年發(fā)病危(wei)10%-20%中度危(wei)險(xiǎn)、20%-40%高度危(wei)險(xiǎn)及≥40%很高度危(wei)險(xiǎn)，只要在圖中找到個(gè)體各種危(wei)險(xiǎn)因素水平所對應(yīng)的位置，根據(jù)該位置表示的顏色即可判斷個(gè)體10年發(fā)生缺血性心血管病病的絕對危(wei)險(xiǎn)在哪個(gè)等級。個(gè)體事件10年內(nèi)發(fā)生缺血性心血管病事件的絕對危(wei)險(xiǎn)在5%-10%,為低度危(但尚無明確臨床癥狀者，提供了WHO/IEH心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測圖，并就如何降低冠心病議，對需要采取哪些特定的預(yù)防性行動并達(dá)到何種力度提供了指導(dǎo)意見。出了14個(gè)流行病學(xué)亞區(qū)域的WHO/ISH風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測圖，該預(yù)測圖根據(jù)年齡、性別、血壓、吸煙狀況、血總膽固醇和有無糖尿病等因素可判斷未來10年發(fā)生致死性或者非致死性主要粥樣硬化疾病的患者提供了未來發(fā)生心血管疾病的可能風(fēng)險(xiǎn)。西太平洋中等收入國家(WPR)B亞區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測圖是適合我國的WHO/ISH風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測圖(書末彩