冠脈造影解讀

冠狀動脈造影1精選課件冠狀動脈造影

CoronaryAngiography

2精選課件冠狀動脈造影發(fā)展史

1929年德國醫(yī)生Werner

fossmann開始嘗試在人體上進(jìn)行心導(dǎo)管檢查的可能性，并在自己身上進(jìn)行了首例心導(dǎo)管檢查術(shù)，還拍了第一張心導(dǎo)管檢查的X光片。3精選課件冠狀動脈造影發(fā)展史

1958.10.30一個偶然的機(jī)會，兒科心臟病醫(yī)生MasonSones在給一例瓣膜病患者進(jìn)行主動脈造影時，無意間將30ml造影劑注入患者右冠狀動脈，從而完成了第一例選擇性冠狀動脈造影。4精選課件冠脈造影發(fā)展史

AndreasGruentzig(1939-1985)

在前者的基礎(chǔ)上于1974年進(jìn)行了世界上第一例外周血管成形術(shù)。MelvinJudkins(1922-1985)

血管成形術(shù)5精選課件冠狀動脈造影適應(yīng)癥想要做：心絞痛？非侵入性檢查疑似：ECGCTA需要做：可疑+職業(yè)冠心病治療急性心梗

CABG術(shù)前準(zhǔn)備6精選課件冠狀動脈造影禁忌癥全身情況禁忌：肝腎功能不全惡液質(zhì)有創(chuàng)檢查禁忌：發(fā)熱感染凝血障礙腎臟功能禁忌：腎功能不全造影劑排出障礙7精選課件8精選課件9精選課件10精選課件心臟解剖—正面觀11精選課件心臟解剖—后面觀12精選課件心臟解剖13精選課件投影14精選課件投照基本概念15精選課件投射角度16精選課件冠狀動脈分段（國內(nèi)）右冠狀動脈分段：★近段（Ⅰ）：起始于右冠狀動脈開口部到第一個較大的右室支動脈發(fā)出處或有冠狀動脈的第一個彎曲部?！镏卸危á颍菏加诘谝粋€較大的右室支動脈發(fā)出處，到銳角緣支動脈發(fā)出處（恰好位于右冠狀動脈的第二個彎曲部，有心室的銳角緣上）?！镞h(yuǎn)段（Ⅲ）：起于銳角緣支動脈，到后室間溝止（向后延續(xù)為右房室動脈）。冠狀動脈造影時，可通過右房室支動脈形成的倒u字形來確定后室間溝的位置，后降支動脈也起源在附近。17精選課件左前降支動脈分段：★近段（Ⅵ）：左主干末端到第一間隔支動脈或第一對角支動脈發(fā)出處?！镏卸危á鳎旱谝婚g隔支動脈到左前降支動脈轉(zhuǎn)角處（走行方向由向前轉(zhuǎn)為向下），此處常有第二對角支動脈發(fā)出。★遠(yuǎn)段（Ⅷ）：左前降支動脈轉(zhuǎn)角處以下部分，包括返動脈。18精選課件左回旋支動脈分段：★近段（Ⅺ）：從開口部到第一鈍角緣支動脈發(fā)出處，如有高側(cè)緣支動脈發(fā)出應(yīng)排除在外?！镞h(yuǎn)段（XIII）：從第一鈍角緣支動脈發(fā)出處起，到回旋支動脈終未。當(dāng)右冠狀動脈優(yōu)勢時，這一段非常細(xì)??；而當(dāng)左冠狀動脈優(yōu)勢時或平衡型時，它可以延伸跨過心后十字形成左房室動脈。19精選課件冠狀動脈開口異常20精選課件冠狀動脈造影投照60°LAO30°RAO21精選課件頭位與足位圖象增強(qiáng)器X-線管圖象增強(qiáng)器X-線管22精選課件左冠狀動脈主要血管不同體位下走行示意圖23精選課件RAO30o+CRA20o

（右肩位）24精選課件LAO45o+CAU20o（脾位、蜘蛛位）25精選課件RAO30o+CAU20o（肝位）26精選課件AP+CRA27精選課件LAO45o+CRA20o28精選課件AP+CAU20o29精選課件左側(cè)位30精選課件右冠LAO45o31精選課件AP+CRA20o32精選課件AP+CRA2533精選課件AP+CRA3034精選課件LAO40+CRA3035精選課件RAO4536精選課件LAO90+CRA1037精選課件冠狀動脈造影結(jié)果判定

—判斷方法目測直徑法常用有經(jīng)驗術(shù)者準(zhǔn)確性高密度測定法耗時計算機(jī)準(zhǔn)確性更高面積測定法不常用冠脈內(nèi)超聲準(zhǔn)確性最高技術(shù)條件要求高耗費資金大38精選課件冠狀動脈造影結(jié)果判定

—Proudilit狹窄程度分級一級：正常直徑無冠狀動脈狹窄二級：輕度狹窄狹窄小于30%三級：中度狹窄狹窄介于30%~50%間四級：重度狹窄狹窄介于50%~90%間五級：次全閉塞狹窄程度大于90%六級：完全閉塞管腔完全閉塞，無血流通過39精選課件冠狀動脈造影結(jié)果判定

—狹窄形態(tài)特征向心性狹窄狹窄圍繞管徑均勻分布偏心性狹窄狹窄以管徑上局部增厚為主局限性狹窄狹窄長度小于10毫米管狀性狹窄狹窄長度介于10~20毫米間彌漫性狹窄狹窄長度大于20毫米管腔不規(guī)則狹窄程度小于25%彌漫性病變管腔全閉塞狹窄充滿整個管腔無血流通過40精選課件冠狀動脈造影結(jié)果判定

—狹窄劃分按形態(tài)特征向心性狹窄、偏心性狹窄、局限性狹窄按狹窄程度輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄按所在部位近段狹窄、中段狹窄、遠(yuǎn)段狹窄按血管名稱左主干狹窄、前降支狹窄、回旋支狹窄按累及支數(shù)單支病變、雙支病變、三支病變41精選課件冠狀動脈造影結(jié)果判定

—TIMI血流速度分級TIMI0級：無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流TIMIⅠ級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠狀動脈充盈不完全TIMIⅡ級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的冠狀動脈慢TIMIIII級：完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內(nèi)能迅速充盈和清除42精選課件冠狀動脈造影結(jié)果判定

—TIMI血流速度分級TIMI0級：無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流TIMIⅠ級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠狀動脈充盈不完全TIMIⅡ級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的冠狀動脈慢TIMIIII級：完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內(nèi)能迅速充盈和清除43精選課件冠狀動脈造影閱片要領(lǐng)Coronaryangiography：keypointsinfilmreading44精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠狀動脈造影

冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”？？？45精選課件冠狀動脈造影提供的信息

Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠心病診斷：了解冠狀動脈有無固定狹窄，確診CAD病變評價：病變部位、程度、形態(tài)、范圍，是否扭曲成角、鈣化，有無夾層、潰瘍、血栓……冠狀動脈畸形及特殊影像：開口與走形無變異、肌橋、血管瘤、瘺、氣體栓塞……冠狀動脈血流評價：

TIMI血流分級決定是否血運重建并評價風(fēng)險：病變評分等血運重建隨訪：有無再狹窄等……46精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading診斷—冠狀動脈造影正常透照角度能清楚暴露全部冠狀動脈主干、主要分支、分叉部位三支冠狀動脈無缺如，主支及分支無狹窄、管壁光滑血流TIMIⅢ級造影正?？赡艽嬖趧用}粥樣硬化47精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading診斷—冠心病定義：冠狀動脈主支及主要分支目測直徑狹窄≥50%+客觀心肌缺血證據(jù)病變分類單支病變多支病變（雙支病變，三支病變）左主干病變根據(jù)LAD,LCX,RCA和LM是否存在目測直徑狹窄≥50%的狹窄血管支數(shù)分類ACC/AHAGuidelines,1999.48精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading診斷—冠狀動脈粥樣硬化癥介于“冠脈造影正常”與“冠心病”之間冠狀動脈主支及主要血管分支目測直徑狹窄＜50%

冠脈內(nèi)超聲（IVUS）49精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變評價--部位Denovo病變與橋血管病變左主干等同病變－前降支近端(第一間隔支近端)以及回旋支近端(第一鈍緣支近端)狹窄程度≥70％的病變（CASS，1995）開口病變－位于主要血管3mm以內(nèi)的病變，一般占10%50精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreadingACC/AHA,1975.部位--冠狀動脈分段與命名51精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreadingACC/AHA,1975.部位--冠狀動脈分段與命名52精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變評價—程度（LesionSeverity）目測直徑法--病變狹窄處直徑較其近心端和遠(yuǎn)心端正常管徑減少的百分率--準(zhǔn)確、快捷、經(jīng)濟(jì)/依賴經(jīng)驗，個體差異性大計算機(jī)密度測定法（QCA）--通過計算機(jī)軟件對病變狹窄程度計算得出結(jié)論--中等程度狹窄較準(zhǔn)確/嚴(yán)重狹窄可能低估狹窄程度、耗時、對造影導(dǎo)管及投照體位要求冠狀動脈內(nèi)超聲面積測定（IVUS）53精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變評價—程度狹窄程度分級--一級：無狹窄--二級：輕度狹窄，＜30%--三級：中度狹窄，30-50%--四級：重度狹窄，50-90%--五級：次全閉塞，＞90%--六級：完全閉塞，無血流54精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變評價—形態(tài)（Ambrose形態(tài)學(xué)分類）缺損程度分級I級:僅有管壁模糊缺損;II級:缺損直徑1～2mm;III級:缺損直徑>2mm偏心病變處管腔位于血管直徑的外1/4AmbroseJA,etal.JAmCollCardiol,1985,5:609–616.EllisSG,etal.Circulation,1999,100:1971-6.55精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變評價—范圍（ACC/AHA）長度比例局限（Discrete）＜10mm55.0％節(jié)段性或管狀（Tubular）10－20mm34.8％彌漫性（Diffuse）≥20mm10.2％RyanTJ,etal.Circulation,1988,78:486-502.

管腔不規(guī)則：狹窄程度＜25%的彌漫性狹窄,造影提示長段管壁不規(guī)則或不光滑56精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變評價—病變近段扭曲（ProximalTortuosity

）病變近段扭曲分度（一）1－中度（moderate），病變位于2個≥75°的彎曲以遠(yuǎn)（占15.3%）－重度（severe）：病變位于3個≥75°的彎曲以遠(yuǎn)病變近段扭曲分度（二）2－中度：2個≥60°或1個≥90°－重度：2個或以上≥90°

病變近段扭曲分度（三）3－中度：2個≥45°的彎曲－重度：≥3個≥45°的彎曲1.ThomsenHS,etal.BritJRadiol,2003,76:513-8.

2.EllisSG,etal.Circulation,1999,100:1971-6.3.ZaackSM,AmJCardiol,1998,82:43-9.57精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變評價—病變成角（SegmentAngulation

）定義－狹窄近端與遠(yuǎn)端血管腔中心線形成的角度（以舒張末期，非短縮體位為準(zhǔn)）分類－非成角：病變成角＜45°－中度成角：病變成角≥45°－重度成角：病變成角≥90°RyanTJ,etal.Circulation,1988,78:486-502.

58精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變評價—鈣化（SegmentAngulation

）定義－鈣質(zhì)在管壁內(nèi)或粥樣斑塊內(nèi)沉積，顯示密度不均的高密度影象分類－輕度：僅在心臟活動狀態(tài)下模糊可見－中度：心臟跳動和不動時均清晰可見－重度：嚴(yán)重的明顯鈣化意義-病理檢查提示79%冠心病患者鈣化，影象提示14—58%鈣化-影響介入效果ACCClinicalDataStandards,2001.59精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變評價—夾層（Dissection）表現(xiàn)-管腔內(nèi)線狀的充盈缺損，破裂的內(nèi)膜片將冠狀動脈分為真腔和假腔，伴或不伴造影劑殘留

NHLBI分類A很小充盈缺損，造影劑排空無殘留B有充盈缺損區(qū)平行管腔或分為兩腔，造影劑排空無殘留C管腔外帽子影，造影劑排空后有殘留D螺旋形充盈缺損E新的持續(xù)的充盈缺損F非以上病變引起血流障礙或閉塞60精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變評價—血栓（Thrombus

）ACCClinicalDataStandards,2001.含血栓病變伴有明確邊界的局限性腔內(nèi)充盈缺損（低密度影像），多數(shù)與緊鄰的血管壁分開，伴有或不伴造影劑滯留支架術(shù)中血栓與夾層往往難以鑒別61精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變分析—左主干病變（Leftmain

）定義－冠狀動脈造影左主干狹窄程度≥50%的病變，約占CAG病例的5%根據(jù)部位分類－開口（近端1/3）－中段或干段（中1/3）－遠(yuǎn)段（遠(yuǎn)1/3，包括分叉）Ellis等根據(jù)供血分類－有保護(hù)：存在通暢血管橋或自身右向左的良好側(cè)枝循環(huán)－無保護(hù)：不存在上述移植血管橋和自身的側(cè)枝循環(huán)Miketic等根據(jù)供血分類－有保護(hù)：未閉塞橋血管供應(yīng)前降支或回旋支－部分保護(hù)：側(cè)支供應(yīng)前降支或回旋支－無保護(hù)：前降支或回旋支無側(cè)支血流或通暢血管橋供血EllisSG,etal.Circulation,1997,96:3867-72.MiketicS,etal.ZKardiol,2000,89:508-12.62精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading左主干病變Jonsson分類JonssonA,etal.CardiovascSurg,2003,11(6):497-505.近端開口（Ostial）中段（Mid-shaft）分叉（Bifurcation）環(huán)狀（Circular）閉塞（Occlusion）63精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變分析—閉塞病變（Totalocclusion

）病變時間:慢性閉塞與非慢性閉塞病變閉塞病變傳統(tǒng)分類－急性閉塞：＜12h，－亞急性閉塞：12h－1個月－慢性閉塞：早期慢性1-3個月，晚期慢性＞3個月Zaack等的閉塞病變分類－新近（Recent）閉塞：＜3m－慢性（Chronic）閉塞：＞3mEllis等的閉塞病變分類－慢性完全閉塞：完全閉塞TIMI0級或1級伴以下任何一項：①明確閉塞時間≥3個月；②有橋側(cè)支；－非慢性完全閉塞：完全閉塞（TIMI0級或1級），但不符合慢性完全閉塞的病變特征64精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變分析—閉塞病變（Totalocclusion

）閉塞病變分析內(nèi)容閉塞時間與類型－至少有1/4的CTO無法判斷時間－功能性閉塞多較完全閉塞容易，但有例外閉塞段長度－閉塞段大于15（或20）mm成功率降低CTO病變部位特征－CTO起始部有無分支或彎曲－CTO斷端形態(tài)：錐形斷端的成功率高于乳頭形65精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading病變分析—橋側(cè)枝（BridgingCollateral

）概述－在AMI6h以內(nèi)的患者，近半數(shù)出現(xiàn)造影可見的側(cè)支血管;在梗死24h后，幾乎均可出現(xiàn)造影可見的側(cè)支－在狹窄程度小于90%時，側(cè)支通常無法顯影－側(cè)支類型：自身與非自身側(cè)支；單一側(cè)支與多重側(cè)支Rentrop側(cè)支分級－0級：無側(cè)支－1級：可見側(cè)支。有造影劑通過側(cè)支，但靶血管不顯影

－2級：部分側(cè)支。造影劑能進(jìn)入靶血管，但非完全顯影

－3級：完全側(cè)支。造影劑能進(jìn)入靶血管并使其完全顯影BraunwaldHeartDisease,7thed.AldermanE,etal.CoronArteryDis,1992,3:1189-207.66精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading特殊影像—肌橋影像

-冠脈某一節(jié)段心臟收縮時變窄舒張時恢復(fù)原因

-心肌覆蓋67精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading特殊影像—血管瘤影像

-擴(kuò)張動脈節(jié)段的直徑大于正常血管段的直徑，表現(xiàn)為血管壁內(nèi)的龕影分類

-局限性：≤7mm

-彌漫性：＞7mm68精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading特殊影像—瘺LCAtoPA69精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading特殊影像—氣體栓塞影像

-圓形、透亮的充盈缺損，大量氣栓則表現(xiàn)為冠脈突然中斷，遠(yuǎn)端完全不顯影原因

-冠脈造影系統(tǒng)內(nèi)存在空氣，排氣不完全70精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading血流評價—TIMI分級GradePerfusionTIMIFlow0無灌注梗死相關(guān)動脈完全閉塞，無造影劑通過狹窄部位1造影劑穿過伴微量灌注少量造影劑穿過狹窄病變，但不能使遠(yuǎn)端動脈血管床充分顯影2部分灌注造影劑能通過狹窄部位并使遠(yuǎn)端血管段顯影，但造影劑流經(jīng)狹窄部位的速度較近端血管段緩慢；或與非嚴(yán)重狹窄部位相比，狹窄部位遠(yuǎn)端造影劑排空遲緩3完全灌注造影劑迅速充盈遠(yuǎn)端血管床，前向血流到達(dá)病變遠(yuǎn)端血管床的速度與到達(dá)病變近端血管床的速度相當(dāng)。造影劑排空正常，即受累血管床造影劑的排空速度與該血管或?qū)?cè)血管的未受累血管床的排空速度相當(dāng)71精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading血運重建風(fēng)險評價1988年ACC/AHA冠狀動脈病變分類病變特征A型B型C型病變范圍局限性（<10mm）管狀（10～20mm）彌漫（>20mm）病變形態(tài)向心性偏心性……進(jìn)入難度容易近段血管中度彎曲近段血管極度彎曲是否成角非成角（<45°）中度成角（≥45°，<90°）重度成角≥90°病變外形管壁光滑管壁不規(guī)則……鈣化程度輕微或無鈣化中至重度鈣化……閉塞程度非完全閉塞完全閉塞<3個月完全閉塞>3個月病變部位非開口開口部……分支受累不累及主要邊支需要導(dǎo)絲保護(hù)的分叉病變無法保護(hù)主要邊支血栓形成無血栓有血栓……靜脈橋病變…………伴易碎病變的變性靜脈橋72精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading血運重建風(fēng)險評價1999年Ellis等的病變分類系統(tǒng)最強(qiáng)相關(guān)因素中等強(qiáng)度相關(guān)因素非慢性閉塞性病變（TIMI0級）退化的靜脈橋病變

病變長度>10cm管腔不規(guī)則大的充盈缺損嚴(yán)重鈣化45°成角病變伴鈣化偏心病變大隱靜脈橋橋齡超過10年低危中危高危極高危無上述危險因素具備1～2項中等強(qiáng)度相關(guān)因素，無最強(qiáng)相關(guān)因素具備≥3項中等強(qiáng)度相關(guān)性的危險因素，無最強(qiáng)相關(guān)性的危險因素具備2項最強(qiáng)相關(guān)危險因素之一EllisSG,etal.Circulation,1999,100:1971-6.73精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading血運重建風(fēng)險評價2000年SCAI簡化病變分類系統(tǒng)類型特征病變成功率I不符合ACC/AHA的C型病變標(biāo)準(zhǔn)血管通暢96.8%II符合ACC/AHA的C型病變標(biāo)準(zhǔn)血管通暢90.0%III不符合ACC/AHA的C型病變標(biāo)準(zhǔn)血管閉塞87.6%IV符合ACC/AHA的C型病變標(biāo)準(zhǔn)血管閉塞75.0%將血管是否通暢用于病變分類，大大提高了預(yù)測病變成功的能力預(yù)測PCI主要并發(fā)癥和住院死亡率等優(yōu)于ACC/AHA標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)測急診CABG的能力與ACC/AHA分類相當(dāng)KroneRJ,etal.AmJCardiol,2000,85:1179-84.74精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading血運重建（PCI）評價與隨訪支架內(nèi)再狹窄病變:Mehran分型MehranR,etal.Circulation,1999,100:1872-8.75精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading血運重建（PCI）評價與隨訪DES時代的ISR病變:節(jié)段內(nèi)分析SIRIUSTrial.76精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading血運重建（PCI）評價與隨訪即刻管腔增加與后期管腔丟失（LLL）77精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading血運重建（PCI）評價與隨訪即刻管腔增加＝術(shù)后即刻MLD－術(shù)前MLD后期管腔丟失＝術(shù)后即刻MLD－隨訪MLD管腔丟失指數(shù)＝后期管腔丟失/即刻管腔增加管腔凈增加＝即刻管腔增加－后期管腔丟失即刻管腔增加與后期管腔丟失(LLL)78精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠脈造影的局限性及常見誤區(qū)投照角度、注射量和速度對冠狀動脈病變程度的影響冠狀動脈功能狀態(tài)的變化影響造影結(jié)果局限性狹窄往往容易漏診將痙攣、肌橋等誤認(rèn)為病變對血管走形理解不夠，導(dǎo)致誤判或錯判忽視臨床表現(xiàn)的價值，導(dǎo)致錯判急性與慢性閉塞病變冠狀動脈造影正常的ACS患者，可能需要進(jìn)一步行IVUS或冠脈生理檢查（多普勒導(dǎo)絲、壓力導(dǎo)絲等）臨界病變的意義難以判斷：一般需要借助IVUS或生理檢查……79精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠脈造影的局限性及常見誤區(qū)投照角度對結(jié)果的影響Nobuyoshi,2000.80精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠脈造影的局限性及常見誤區(qū)投照角度對結(jié)果的影響LAO+CARAO+CRAPLM病變僅于PCI時在AP位“偶然”發(fā)現(xiàn)81精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠脈造影的局限性及常見誤區(qū)血管功能狀態(tài)對造影結(jié)果的影響冠脈內(nèi)推注NG后顯示局限性病變Nobuyoshi,2000.82精選課件Coronaryangiography：keypointsinfilmreading冠脈造影的局限性及常見誤區(qū)局限性病變往往容易漏診LCX開口局限性楔形病變可能為罪犯病變83精選課件Coronaryangiography：key