規(guī)范醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛

規(guī)范醫(yī)療文書書寫質(zhì)量與管理防范醫(yī)療糾紛

1精選課件1當前病案書寫中存在的主要問題2防范措施2精選課件

醫(yī)療文書——是指醫(yī)務人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。

3精選課件醫(yī)療文書的重要性：1、是醫(yī)務人員通過問診、查體、實驗室及器械檢查、診斷與鑒別診斷,治療護理等全部醫(yī)療活動收集的資料，進行邏輯思維整理形成的全部醫(yī)療工作的真實記錄。4精選課件2、是反映了病人發(fā)病、病情演變、轉歸和診療情況的全過程,是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據(jù)。3、是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務水平的反映。5精選課件4、是臨床教學、科研和信息管理的基礎資料。5、是醫(yī)務人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)院工作績效評價、醫(yī)療保險賠償?shù)闹饕罁?jù)。6、是解決醫(yī)療糾紛、進行醫(yī)療事故技術鑒定、判斷醫(yī)務人員的醫(yī)療行為與患者損害后果之間因果關系的重要法律依據(jù)，是具有法律效力的醫(yī)療文件。6精選課件7精選課件近幾年來，我國衛(wèi)生部已對病歷書寫作出嚴格規(guī)范與要求，各省都有統(tǒng)一的標準要求，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。根據(jù)《侵權責任法》患者也有權復印或復制:門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、8精選課件檢驗報告、醫(yī)學影像資料特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等。9精選課件因此，臨床醫(yī)師從實習開始，直至行醫(yī)的全過程，包括各級各類執(zhí)業(yè)醫(yī)師都必須以極端負責的精神和事實求是的態(tài)度，嚴格按照規(guī)定認真地書寫病歷。10精選課件

一、當前病案書寫中存在的主要問題（一）書寫不認真。1、病歷書寫格式不符合要求。2、書寫過于簡單,有的象流水帳，篇幅冗長，重點不突出，病情、癥狀說不清，缺乏分析判斷能力。11精選課件3、錯別字連篇，字跡潦草，難以辯認，醫(yī)療記錄過于繁亂，用語不當，缺乏醫(yī)學術語，外文縮寫與中文混雜于一起。12精選課件4、缺項、漏項、錯項，病變部位左寫成右，性別男寫成女，年齡的錯誤，手術日期錯誤，甚至有的在個人史中出現(xiàn)男性已絕經(jīng)，嬰兒有吸煙史的記錄，一份病歷中有兩個人的名字。13精選課件5、不記載上級醫(yī)師的指示，重要醫(yī)療措施無記錄。用藥、停藥不記錄，用藥無醫(yī)囑可證，甚至無醫(yī)師的簽名。14精選課件（二）丟失、偽造、涂改病歷。只要病歷丟失、偽造，醫(yī)方肯定敗訴。病歷涂改后失去病歷的真實性醫(yī)方要承擔法律責任。在山東省醫(yī)學會對近200起醫(yī)療糾紛進行鑒定的過程中發(fā)現(xiàn)，15精選課件院方涂改甚至偽造病歷現(xiàn)象較為普遍，1/3以上鑒定案例涉及到病歷的真實性問題。從已鑒定的這些醫(yī)療糾紛來看，“病歷糾紛”已成為醫(yī)患雙方在鑒定過程中爭論的一個焦點。在醫(yī)療事故鑒定會上，對病歷的真實性提出異議的患者也越來越多。16精選課件這說明患者在越來越注重維權的同時，也反映出目前醫(yī)務人員在病歷書寫方面的確存在諸多不規(guī)范的地方。案例1、（說話不當）2006年4月，某患者因腦血管病在某醫(yī)院住院6天死亡。家屬辦完喪事10天后，到醫(yī)院要求復印病歷，開始醫(yī)方以找不到人為借口，17精選課件當找到工作人員時，患方發(fā)現(xiàn)醫(yī)生仍在填寫病歷。醫(yī)生說：“病歷還沒改好”。其家屬當時就產(chǎn)生懷疑。因此產(chǎn)生了糾紛。18精選課件案例2、（病歷丟失）病歷丟失醫(yī)院賠償近10萬元（其中精神撫慰金達2萬元）。患者因老年癡呆在北京某醫(yī)院住院治療，因病情不斷加重，最終搶救無效死亡。當時醫(yī)院沒有建議進行尸檢。當家屬要求復印病歷時，醫(yī)方卻說部分病歷丟失。19精選課件家屬認為由于醫(yī)方的錯誤導致患者死亡，將醫(yī)方告上法庭。要求醫(yī)方賠償17萬元人民幣。法院認為，當事人遺失、涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪病歷，或以其他不正當手段改變病歷資料的，20精選課件內(nèi)容導致醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關系不明或有無過錯無法認定的，應承擔不利的訴訟后果。醫(yī)院對患者的病歷保管不力，導致該病歷丟失，應承擔賠償責任。根據(jù)患者自身疾病的狀況，判決醫(yī)方承擔全部經(jīng)濟損失的70%（10萬元）。21精選課件案例3：（偽造病歷被判刑）西安公開宣判首例“醫(yī)生偽造證據(jù)案”，2001年4月20日，某縣醫(yī)院外科張醫(yī)生的同事找他，說：“她的老公被人打了，出院后，對方不愿意出醫(yī)療費，態(tài)度還不好，就把那兩個人告了，法院說要有證據(jù)，可她老公的住院時間只有3天，22精選課件要打官司，就得把病歷上的時間寫長一點，把病情寫重一點。這事只能求你幫忙了”。張醫(yī)生礙于面子，答應改寫病歷。利用三個晚上，讓實習生幫他重新寫了一份患者的病歷。23精選課件把住院3天寫成33天，把脾破裂輕度寫成中度。入院時無昏迷寫成昏迷40多分鐘等內(nèi)容。張醫(yī)生口述，實習生寫，病歷寫好后，張醫(yī)生卻不敢簽名，而讓實習生代他簽名。肇事方兩人被判刑。24精選課件肇事方不服，又將張醫(yī)生“偽造病歷”告上法庭，經(jīng)法院調(diào)查確認病歷屬于偽造，張醫(yī)生和他的同事及實習生因偽造證據(jù)罪均被判處有期徒刑1年。25精選課件案例4、（做偽證被判刑）某醫(yī)院兩名醫(yī)生在公安機關偵查以故意傷害致死案時，向公安機關提供了虛假病歷及證言，并糾集他人統(tǒng)一口徑。事實上，被害男子是被人毆打致死，送進醫(yī)院盲流區(qū)沒有進行治療，26精選課件但為推卸醫(yī)院及醫(yī)生沒有盡到救死扶傷的責任，兩位醫(yī)生偽造了全套病歷，結果構成妨害作證罪（刑法第307條第1款），一人被判處有期徒刑一年，緩刑兩年，另一人免于刑事處罰。27精選課件案例5、（病歷書寫不嚴謹）一實習醫(yī)生對一個消化道穿孔病人的主要體征是這樣記錄的：患者表情痛苦，全腹壓痛、反跳痛，板狀腹，腸鳴音消失，腹部X線透視示：雙側膈下可見游離氣體。診斷：上消化道穿孔，行保守治療。而實際上是，患者一般情況尚好，28精選課件中上腹壓痛，無反跳痛，無肌緊張，腸鳴音正常，腹部X線透視示，左膈下有少量游離氣體。保守治療5天后，病人痊愈出院。從實習生寫的病歷來看，該治療原則有根本性錯誤，如果病人死亡，按該病歷提起訴訟，醫(yī)方就會輸官司。29精選課件（三）記錄不及時、不詳細、不確切。尤其對急診病人入院或病情發(fā)生重要變化及用藥后的病情變化記錄不及時、不詳細，常常是留待次日補記，甚至遺漏記錄。一個重要的病情變化和治療措施沒有被及時記錄或遺漏記錄，雖然工作做了很多，但視為沒做；30精選課件筆跡不一樣、同一醫(yī)生簽名，而出現(xiàn)兩種筆跡；字跡顏色不一樣、都可能是引起醫(yī)療糾紛的因素之一?？浦魅?、主治醫(yī)生對一些問題病案把關不嚴，簽字隨意；醫(yī)囑執(zhí)行后，沒有執(zhí)行時間和簽字等。在診療過程中，不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護士資格人員記錄在病歷中，31精選課件使患方對醫(yī)務人員的資格產(chǎn)生疑問，而引發(fā)糾紛。所以，這不僅是工作責任心不強的問題，更可能是一個法律問題。在病歷記錄中治療原則必須同病人的癥狀、體征和診斷相吻合。32精選課件

及時完成病程記錄，包括病情變化、檢查所見、病情分析、鑒別診斷、治療過程和效果、下一步診療計劃、上級醫(yī)師查房和對病情的分析及診療意見。《病歷書寫基本規(guī)范（實行）》第二十條：患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。33精選課件第二十一條：患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。第二十三條：對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄（必須與醫(yī)囑相符）。34精選課件對病請穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病請穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。35精選課件《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》還規(guī)定，對住院時間較長的患者應寫階段小結。對新入院患者，應在24小時內(nèi)完成入院記錄，首次病程記錄應在患者入院8小時內(nèi)完成。大手術后患者的病情應當及時記錄。36精選課件在工作中，臨床醫(yī)生常常因為手術時間長、下夜班，而不能及時檢查新入院的病人。這時，值班醫(yī)生或主治醫(yī)生應及時看病人，下達治療醫(yī)囑。若是急診病人住院，首次病程記錄更應該及時完成，而且應該寫明病史采集的時間、首次病程記錄書寫的時間。37精選課件但是在臨床工作中，一些醫(yī)生往往忽視了這一點。對病情變化和相應的治療措施，都沒有及時記錄在病歷上。如：有一個晚期腫瘤病人的家屬有記日記的習慣，在他的家人住院期間，他記錄了每位醫(yī)生、護士每日查房的時間，38精選課件醫(yī)生、護士說過的每一句話，每天用的全部藥品，以及病人出現(xiàn)任何情況時，醫(yī)生、護士所做的全部工作。而臨床醫(yī)生和護士卻沒有注意到這一點，39精選課件

也沒有及時記錄病人的病情變化。后來病人死了，病人家屬就以日記作為投訴醫(yī)生、護士的證據(jù)，而臨床醫(yī)生卻拿不出相應的證據(jù)，造成被動。40精選課件案例6、（記錄不全）

有一患者在某醫(yī)院普外科診斷為腹部包塊，手術過程中，發(fā)現(xiàn)是因輸卵管和卵巢粘連在一起形成包塊，于是請婦科醫(yī)生會診，婦科醫(yī)生在將包塊完全切除后，卻沒有將切除卵巢一事記載在病歷上，而外科醫(yī)生在病歷上也沒有記載該項內(nèi)容。患者病愈半年后，在一次Ｂ超檢查中，41精選課件

發(fā)現(xiàn)自己的卵巢消失了，便到該院查閱病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的病歷記錄上沒有相關記錄，經(jīng)調(diào)查核實后，患者將醫(yī)院告上法庭。該院隨后對此事展開調(diào)查，雖然醫(yī)生在手術過程中無過失，但按照有關醫(yī)療文書書寫規(guī)范化的規(guī)定，該醫(yī)生違反了醫(yī)療文書的“誰主刀誰書寫手術記錄”的原則。42精選課件43精選課件《醫(yī)療機構管理條例》第三十三條：醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；44精選課件無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。45精選課件一經(jīng)患方有關人員簽字的文書，就相當于醫(yī)生和病人之間簽訂了某種合同，因此任何人不得擅自修改。若需修改，或增加內(nèi)容，必須向上級醫(yī)師匯報，并讓患方有關人員再次簽字。46精選課件47精選課件《侵權責任法》第56條規(guī)定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。48精選課件《侵權責任法》第55條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。49精選課件不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。50精選課件案例8、（告知內(nèi)容無記錄）有一胃癌患者，術前醫(yī)生同患者家屬談話，其中談到當術中發(fā)現(xiàn)脾門部有腫瘤轉移時，將脾切除。但在談話記錄中沒有寫明。51精選課件結果術中發(fā)現(xiàn)胃癌轉移，脾門部受侵犯，手術切除脾臟。手術后該醫(yī)生在未通知患者家屬的情況下，在術前談話中增加了“手術可能切除脾臟”幾個字。后來，患者因全身衰竭和嚴重感染死亡。52精選課件患者家屬就以手術醫(yī)生“擅自”切除脾臟、修改病歷為由，將醫(yī)方告上法庭，要求追究手術醫(yī)生的法律責任。法院判決醫(yī)院應承擔未盡告知義務的責任。53精選課件（四）醫(yī)護記錄不一致。在病歷中，醫(yī)生的病程記錄內(nèi)容與護理觀察記錄內(nèi)容不一致，有的醫(yī)生將病歷隨意改動，出現(xiàn)醫(yī)療、護理記錄的內(nèi)容不一致。54精選課件案例9、(病歷未封存醫(yī)院賠36萬)2001年6月，王先生認為醫(yī)院的失誤導致其出現(xiàn)輸液反應，以致病情加重，要求賠償其各項費用43萬余元。法醫(yī)鑒定稱，由于醫(yī)院未將藥液及器械保存，

致使無法查明輸液反應是由于藥品及器械原因還是患者自身原因，故認定輸液反應與醫(yī)院的治療行為存在因果關系。55精選課件

法院據(jù)此判令醫(yī)院賠償王先生護理費及精神損失共計8萬余元。2003年4月，王先生再次轉入這家醫(yī)院治療，入院時診斷為“腦梗塞后遺癥”。2004年1月7日，王先生因“呼吸衰竭、痰窒息、墜積性肺炎、腦血管病后遺癥”而死亡。56精選課件患者家人認為，王先生之死是因為醫(yī)院長期濫用抗菌素，惡意性救治，再次把醫(yī)院告上法院，要求賠償醫(yī)療費、死亡賠償金等83萬余元。醫(yī)院方面稱，王先生的死亡系病情的自然發(fā)展，醫(yī)院的治療不存在任何過錯。57精選課件并向法院提出醫(yī)療事故鑒定申請，但王先生家人拒絕鑒定，理由是病歷沒有按規(guī)定封存。未封存病歷發(fā)現(xiàn)涂改痕跡,隨后，法官在醫(yī)院提交的這份病歷資料中，發(fā)現(xiàn)了多處記載錯誤，如患者的姓名、年齡、搶救時間，并且發(fā)現(xiàn)一張心電圖單有涂改痕跡。58精選課件法院最終認為，由于醫(yī)院未封存病歷，導致病歷被涂改等原因，導致醫(yī)療事故鑒定不能正常進行，故醫(yī)院應承擔主要責任，判決該醫(yī)院賠償患者家屬醫(yī)療費、死亡賠償金、精神損失費等36.5萬余元。59精選課件案例10、（出具虛假報告被判刑）某縣醫(yī)院一醫(yī)生收受他人紅包，竟然出具虛假報告單導致傷者延誤醫(yī)治而死亡。法院審理查明，被告人王某系某縣醫(yī)院放射科醫(yī)生。2002年12月21日晚，某鎮(zhèn)12歲女孩小莉（化名）在街上行走時被一輛三輪摩托車撞倒。60精選課件61精選課件當晚，小莉被送往縣醫(yī)院接受CT檢查。當班醫(yī)生王某在收受肇事車主200元紅包后，出具了一張“顱內(nèi)未見血腫或腦挫傷及顱骨骨折”的虛假報告單，并建議將傷者轉院醫(yī)治。62精選課件小莉被送回鎮(zhèn)醫(yī)院治療，醫(yī)生受報告單誤導而未采取及時有效的搶救措施。小莉于次日凌晨死亡。63精選課件法醫(yī)鑒定表明，小莉系“因顱腦損傷顱內(nèi)出血死亡；”市醫(yī)學會技術鑒定結論：屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔全部責任。法院審理認為，被告人王某身為醫(yī)務人員，工作中違反醫(yī)院規(guī)章制度，64精選課件

收受他人現(xiàn)金，出具虛假報告單，導致就診人未能得到有效救治而死亡，其行為已構成醫(yī)療事故罪。某縣法院一審以醫(yī)療事故罪判處這名醫(yī)生有期徒刑兩年，并賠償死者家屬7000余元，醫(yī)院承擔連帶賠償責任。65精選課件《侵權責任法》與病歷有關的推定過錯，“推定”過錯不是認定，醫(yī)方仍有反訴機會。對醫(yī)療損害賠償糾紛案子而言，主要證據(jù)就是病歷資料。《侵權責任法》第58條中，“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，”66精選課件“偽造、篡改或者銷毀病歷資料”推定醫(yī)療機構有錯的規(guī)定，實際上是對證據(jù)保全、固定所做的要求。病歷資料的證據(jù)保全通過病歷復印和封存達到。住院病歷資料掌握在院方手中，封存后也由醫(yī)院保管。67精選課件醫(yī)方在保存和提供病歷資料的時候應該注重幾個細節(jié)問題：如患者提出要求復印和封存病歷時，醫(yī)方不予復印和封存屬“隱匿”行為；封存病歷時要注意封存全部，否則在鑒定或向法院舉證過程中提出，很大程度上不會被患方認可；68精選課件如果醫(yī)院出于一些原因，比如病歷被盜、病歷損毀等無法向法庭提供病歷，也可能被理解成“拒絕提供”。作為證據(jù)，一定要符合證據(jù)的三個特點：真實性、合法性、關聯(lián)性。在醫(yī)療糾紛中，重要證據(jù)的病歷更要達到“完成及時、書寫完整和規(guī)范”的要求。69精選課件

所謂“偽造”就是對原始病歷的改動或者替代?！按鄹摹笔菍υ疾v的涂改、添加?！颁N毀”是病歷原件遺失或者被人為隱匿——應注意。70精選課件

二、防范措施71精選課件1認真學習有關的法律、法規(guī)和部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)，增強法律意識。2對病案實行質(zhì)控檢查。3加強對病案的管理。72精選課件（一）認真學習有關的法律、法規(guī)和部門規(guī)章，診療護理規(guī)范、常規(guī)。

如：《民法通則》、《民事訴訟法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《侵權責任法》、73精選課件74精選課件

《臨床技術操作規(guī)范》、

《醫(yī)院工作制度》、《各級人員職責》《醫(yī)德規(guī)范》等，做到知法、懂法、依法執(zhí)業(yè)、依法維權、依法規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為和道德規(guī)范，重視從法律的角度正確認識賦予自己的權利與義務。75精選課件76精選課件病案的各項過失都有可能導致醫(yī)務人員或病案管理人員負有行政責任和法律責任。同時也會給醫(yī)院帶來巨大的經(jīng)濟損失。所以，加強醫(yī)務人員的法律教育，培養(yǎng)和強化法律意識，對深入理解和運用知情同意的原則至關重要。77精選課件讓患者明白自己的病情，知道該做的檢查項目，知道可能出現(xiàn)的醫(yī)療風險和影響疾病好轉的因素。并將告知的內(nèi)容真實地記錄在病歷上并由患者或家屬簽字這很重要，這不僅能保護醫(yī)護人員和病人雙方的利益，也可使患者對病情有更客觀的認識。78精選課件79精選課件

對于患者及家屬自動出院、放棄搶救、拒絕必要的檢查治療等，除病案有記載外，必須有家屬簽字確認的文字依據(jù)，力爭將醫(yī)療糾紛減少到最低程度。80精選課件（二）對病案實行質(zhì)控檢查。嚴格按照《病案書寫基本規(guī)范》書寫病歷，病歷書寫后，經(jīng)治醫(yī)生首先進行自查自糾，主任醫(yī)師、科主任負責檢查指導下級醫(yī)師病案質(zhì)量要仔細，帶教老師對實習、進修生的病歷一定要認真把關并簽字，81精選課件科室可以挑選業(yè)務好、責任心強的