甲狀腺腺癌護(hù)理查房

PBL護(hù)理查房精選課件2病例介紹患者：林XX，女，56歲主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部包塊1+月現(xiàn)病史：入院1+月前，患者發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部一大小約“蠶豆樣”包塊，局部無紅腫、疼痛，無飲水嗆咳、吞咽困難及聲音嘶啞，甲亢及全身癥狀患者未予任何治療，2015年9月9日來我院就診，門診以“右側(cè)頸部包塊”收入我科。既往史：患者否認(rèn)特殊既往病史及特殊家族史精選課件查體：T：36.6℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：143/79mmHg。頸軟無抵抗，氣管居中，右側(cè)頸部胸鎖乳突肌前緣捫及約2cm大小包塊，質(zhì)韌，無壓痛，包塊可隨吞咽上下移動(dòng)，未觸及震顫及血管雜音。3病例介紹精選課件哪些疾病會(huì)引起頸部包塊？頸部淋巴結(jié)炎甲狀舌管囊腫甲狀腺癌精選課件B超檢查甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。肝、膽、胰、脾未見明顯異常甲狀腺雙側(cè)葉囊實(shí)性結(jié)節(jié)精選課件甲狀腺功能檢查：精選課件內(nèi)窺鏡影像：聲帶邊緣光滑，動(dòng)度好，閉合尚可精選課件術(shù)中冰凍切片及病理檢查：左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌（直徑0.4cm），（濾泡亞型）右側(cè)結(jié)節(jié)甲狀腺腫伴囊性變精選課件陽性結(jié)果總結(jié)：甲狀腺癌精選課件PBL六步提問法甲狀腺癌是什么類型是什么原因?qū)е碌娜绾沃委熀妥o(hù)理疾病轉(zhuǎn)歸★什么是是不是精選課件臨床知識(shí)回顧

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，主要功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝。精選課件甲狀腺位置甲狀腺分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，中間以峽部相連。峽部有時(shí)向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。甲狀腺由兩層被膜包裹著：內(nèi)層被膜叫甲狀腺固有被膜；外層被膜又叫甲狀腺外科被膜。正常情況下不能清楚地看到或摸到甲狀腺。精選課件甲狀腺位置甲狀腺兩葉的背面，在兩層被膜間的間隙內(nèi)，附有4個(gè)甲狀旁腺。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝，維持血鈣和血磷的平衡。如果甲狀旁腺被誤傷或切除，可表現(xiàn)出低鈣抽搐。精選課件甲狀腺的血液供應(yīng)甲狀腺上動(dòng)脈（頸外動(dòng)脈的分支）甲狀腺下動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈的分支）甲狀腺上、中、下靜脈精選課件甲狀腺的神經(jīng)喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)，來自迷走神經(jīng)，行走在氣管、食管之間的溝內(nèi)，并多在甲狀腺下動(dòng)脈的分支間穿過若一側(cè)損傷可造成聲音嘶啞，若雙側(cè)損傷可出現(xiàn)呼吸困難或窒息。喉上神經(jīng)亦來自迷走神經(jīng)。內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上，若損傷后可導(dǎo)致會(huì)厭反射消失，飲水嗆咳。外支（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，若被誤傷可造成環(huán)甲肌癱瘓，使聲帶松弛，聲調(diào)降低。精選課件甲狀腺淋巴回流

甲狀腺的淋巴管起源于甲狀腺濾泡周圍，在腺體內(nèi)形成豐富的淋巴網(wǎng)，流入頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈、氣管前和咽后淋巴結(jié)，有少數(shù)淋巴管可能直接通入胸導(dǎo)管或鎖骨上淋巴結(jié).精選課件什么是甲狀腺癌？甲狀腺癌(thyroidcarcinoma)

是最常見的甲狀腺惡性腫瘤。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。精選課件甲狀腺癌占全身惡性腫瘤的0.2%(男性)～1%(女性)，占內(nèi)分泌癌瘤（ETA）首位。男性發(fā)病率

1.2~2.6/10萬女性發(fā)病率

2.0~3.8/10萬女性明顯高于男性，2~4︰1分化型甲狀腺癌占94％兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中，甲狀腺癌的比例高達(dá)50%~70%發(fā)病年齡一般為21－40歲，以40歲左右中年人居多近30年發(fā)病率顯著上升精選課件甲狀腺癌危險(xiǎn)人群分層精選課件是不是甲狀腺癌？甲狀腺腫大或結(jié)節(jié):為常見癥狀，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有堅(jiān)硬之結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動(dòng)。臨床表現(xiàn)壓迫癥狀:大的腫瘤?？蓧浩葰夤埽箽夤芤莆?，并有不同程度的呼吸障礙癥狀。當(dāng)腫瘤侵犯氣管時(shí)，可產(chǎn)生呼吸困難或咯血；當(dāng)腫瘤壓迫食管，可引起吞咽障礙；當(dāng)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)科出現(xiàn)聲音嘶啞。甲狀腺功能紊亂癥狀：部分甲狀腺腫瘤轉(zhuǎn)化為毒性結(jié)節(jié)時(shí)，可伴有甲狀腺功能亢進(jìn)，出現(xiàn)心悸、煩躁、汗出、惡熱、易于激動(dòng)手抖等癥狀。頸淋巴結(jié)腫大:最常見部位是頸深上、中、下淋巴結(jié)，該處可摸到腫大淋巴結(jié)。精選課件鑒別診斷頸部淋巴結(jié)炎甲狀舌管囊腫精選課件患者可出現(xiàn)同側(cè)頸部包塊，但多伴隨有疼痛癥狀。頸部淋巴結(jié)炎精選課件患者可出現(xiàn)頸部包塊，但包塊多位于頸部正中.甲狀舌管囊腫精選課件什么類型：

組織學(xué)分類

1.乳頭狀癌

2.濾泡狀癌

3.未分化癌

4.髓樣癌精選課件甲狀腺癌-臨床表現(xiàn)精選課件甲狀腺癌-TNM分期原發(fā)腫瘤（T）TX

無法對(duì)原發(fā)腫瘤做出估計(jì)T0

未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T1

腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大徑≤1cmT2

腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，1cm≤最大徑≤4cmT3

腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大徑≥4cmT4

腫瘤不論大小，超出甲狀腺包膜外區(qū)域淋巴結(jié)（N）指頸部和上縱隔的淋巴結(jié)。NX

無法對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)情況做出估計(jì)N0

未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1a

同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX無法對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移做出估計(jì)M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移N1b

雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)、頸部中線淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移精選課件分期乳頭狀癌或?yàn)V泡狀癌（年齡<45歲）（年齡>45歲）髓樣癌（任何年齡）未分化癌（任何年齡）IM0T1T1-ⅡM1T2~T3T2~T4-Ⅲ-T4或N1N1-Ⅳ-M1M1全部甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌的分期標(biāo)準(zhǔn)（表1）。甲狀腺髓樣癌分期標(biāo)準(zhǔn)（表1）。甲狀腺未分化癌分期標(biāo)準(zhǔn)所有病例均屬Ⅳ期，與年齡及腫瘤范圍無關(guān)。

表1AJCC對(duì)甲狀腺癌的分期甲狀腺癌-分期標(biāo)準(zhǔn)精選課件擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式∣擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以肺轉(zhuǎn)移最多，其次為骨轉(zhuǎn)移甲狀腺內(nèi)擴(kuò)散甲狀腺外擴(kuò)散精選課件致癌因素癌基因及生長因子遺傳因素缺碘電離輻射雌激素頭頸部的外放射是重要致癌因素精選課件如何治療治療手術(shù)治療非手術(shù)治療

內(nèi)分泌治療

放射性核素治療放射外照射治療精選課件甲狀腺癌-治療要點(diǎn)1.手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸淋巴結(jié)清掃。甲狀腺的切除范圍目前仍有分歧，范圍最小的為腺葉加峽部切除，最大至甲狀腺全切除。2.內(nèi)分泌治療甲狀腺癌作次全或全切除者應(yīng)終身服用甲狀腺素片，以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH。3.放射性核素治療對(duì)乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌，術(shù)后應(yīng)用131碘放射治療。4.放射外照射治療主要用于未分化型甲狀腺癌。。精選課件治療方案患者于2015年9月14日全麻下行雙側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)，術(shù)中標(biāo)本送檢，手術(shù)順利，術(shù)野留置兩根血漿引流管接負(fù)壓引流器，保留導(dǎo)尿，麻醉清醒后返回病房。精選課件如何護(hù)理？術(shù)前護(hù)理健康教育術(shù)后護(hù)理精選課件術(shù)前護(hù)理做好呼吸道準(zhǔn)備(1)有吸煙史者于術(shù)前2周戒煙；(2)注意保暖，防止感冒、咳嗽；(3)練習(xí)深呼吸及有效咳嗽。術(shù)前練習(xí)床上排尿排便遵醫(yī)囑做抗生素過敏試驗(yàn)指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中體位目的：充分暴露切口，預(yù)防術(shù)中誤傷，還可預(yù)防手術(shù)時(shí)間長而導(dǎo)致患者頭面部腫脹、頸部肌肉受損等。練習(xí)的方法：患者取平臥位，肩下墊一軟枕約5～8cm高，使頭部后仰過伸體位，以能持續(xù)超過30分鐘為佳，練習(xí)3次以上。精選課件術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方法、術(shù)后恢復(fù)過程及預(yù)后情況。手術(shù)前晚20:00禁食，24：00禁水，防止麻醉后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物吸入肺內(nèi)或堵塞氣道而出現(xiàn)意外。保證病人術(shù)前晚充分休息和睡眠，術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜安眠類藥物，保證病人身心處于最佳狀態(tài)。術(shù)前備皮，清除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，減少傷口感染機(jī)會(huì)更換病號(hào)服，接往手術(shù)室前測(cè)量脈搏、血壓，囑病人取下首飾，并排空膀胱等其他常規(guī)準(zhǔn)備。

精選課件

術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理飲食：患者手術(shù)當(dāng)天禁食水，以防止因進(jìn)食吞咽導(dǎo)致出血及進(jìn)食后嘔吐發(fā)生，病情平穩(wěn)后，可少量飲水，第一口涼開水，第一天流質(zhì)，逐步過渡為半流質(zhì)飲食及軟食。體位：病人血壓平穩(wěn)后，給予半臥位，鼓勵(lì)床上活動(dòng)?；颊叻頃r(shí)應(yīng)軸線翻身，頭、頸和軀干在一條線上。在變換體位時(shí)保護(hù)頸部：從床上坐起或彎曲頸部、移動(dòng)頸部時(shí)，將手放于頸后支撐頭部重量。術(shù)后2～3天后，可做點(diǎn)頭、仰頭、伸展和左右旋轉(zhuǎn)頸部，但左右旋轉(zhuǎn)幅度不超過45°角。精選課件

術(shù)后護(hù)理

病情觀察監(jiān)測(cè)病人的生命體征。了解病人的發(fā)音和吞咽情況。及時(shí)更換潮濕敷料，并估計(jì)滲血量。妥善固定頸部引流管，保持通暢。觀察并記錄引流液的量、顏色及性狀并記錄。若有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。每日在無菌操作下傾倒引流液,防逆行感染。精選課件術(shù)后護(hù)理床旁備氣管切開包、負(fù)壓吸引裝置、無菌手套對(duì)于甲狀腺手術(shù)，尤其頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人，床旁必須備氣管切開包。①甲狀腺腫塊較大、長期壓迫氣管病人，術(shù)后可能出現(xiàn)氣管軟化而出現(xiàn)窒息癥狀，故術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的呼吸情況，一旦出現(xiàn)窒息，立即配合醫(yī)生進(jìn)行床旁搶救。②若出現(xiàn)頸部血腫并壓迫氣管，立即配合醫(yī)生床旁搶救，拆除切口縫線，清除血腫。心理護(hù)理根據(jù)病人術(shù)后病理結(jié)果，指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài)，配合后續(xù)治療。精選課件護(hù)理問題及措施P1（9月14號(hào)）潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息原因：切口內(nèi)出血、喉頭水腫、氣管塌陷、痰液阻塞、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、紫紺，窒息。I：（1）按需輸氧，床旁備氣管切開包；

（2）術(shù)后取半臥位，利于傷口引流，減少頸部張力，避免劇烈咳嗽、說話過多等，消除出血誘因；

（3）若出現(xiàn)咳嗽、喉部喘鳴、痰多不易排出，行霧化吸入，必要時(shí)行

氣管切開術(shù)；

（4）如聲音嘶啞、呼吸不暢時(shí)，提示喉神經(jīng)損傷，即通知醫(yī)生處理。O1：（9月18號(hào)）患者未發(fā)生呼吸困難和窒息。精選課件護(hù)理問題及措施P2（9月14號(hào)）潛在并發(fā)癥：出血I：（1）嚴(yán)密觀察敷料滲出情況及引流量，術(shù)后傷口引流量不超過100ml（2）術(shù)后遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征的變化；（3）嚴(yán)密觀察頸部創(chuàng)口有無腫脹，如引流出血液多而快，應(yīng)通知醫(yī)生，積極術(shù)前準(zhǔn)備。O2：（9月16號(hào)）患者引流球引流出淡血性液體，未發(fā)生出血

精選課件護(hù)理問題及措施P3（9月14號(hào)）潛在并發(fā)癥：喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：聲音嘶啞或失音。暫性損傷3～6個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)一側(cè)永久性損傷也可由對(duì)側(cè)代償，6個(gè)月內(nèi)發(fā)音好轉(zhuǎn)。I：（1）做好解釋工作；

（2）給予促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)藥物，針刺、理療等；

（3）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)作氣管切開。O3:（9月18號(hào)）患者說話聲音正常，未發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。精選課件護(hù)理問題及措施P4（9月14號(hào)）潛在并發(fā)癥：喉上神經(jīng)損傷

臨床表現(xiàn)：外支損傷，音調(diào)降低；

內(nèi)支損傷，飲水時(shí)容易誤咽發(fā)生嗆咳。I：協(xié)助病人取坐位進(jìn)半流質(zhì)飲食，一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。O4:（9月18號(hào)）患者飲水無嗆咳，音調(diào)正常，未發(fā)生喉上神經(jīng)損傷。精選課件護(hù)理問題及措施P5（9月14號(hào)）潛在并發(fā)癥：手足抽搐：術(shù)后1～3日出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)：輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感；重者面肌、手足陣發(fā)性疼痛性痙攣，甚至喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。I：（1）限制高磷食物；

（2）輕者口服葡萄糖酸鈣，較重者加服維生素D3、二氫速固醇；

（3）抽搐發(fā)作時(shí)，靜脈注射葡萄糖酸鈣。O5:（9月18號(hào)）患者無面部、口唇、手足針刺感或麻木感，未發(fā)生手足抽搐。精選課件護(hù)理問題及措施P6（9月14號(hào)）潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象臨床表現(xiàn)：術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)高熱、脈細(xì)速（>120次/分）、煩躁、譫妄、甚至昏迷，伴有嘔吐、水瀉。I：應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、意識(shí)的變化，6h內(nèi)應(yīng)將體溫控制在38.5℃以下，若體溫超過38.5℃、脈搏＞120次/min、煩躁、嘔吐、腹瀉、大汗、昏迷等危象發(fā)生，應(yīng)給予物理降溫、吸氧，按醫(yī)囑給予碘劑、激素、鎮(zhèn)靜劑及冬眠合劑等O6:（9月18號(hào)）患者生命體征正常，未發(fā)生甲狀腺危象。精選課件護(hù)理問題及措施P7（9月14號(hào)）疼痛（患者疼痛評(píng)分：4分）I:（1）術(shù)后1—2天內(nèi)給予溫、流質(zhì)飲食，以減輕因吞咽引起的疼痛；（2）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)或自我催眠術(shù)，以減輕其對(duì)疼痛的敏感度；（3）指導(dǎo)病人取半臥位，正確保護(hù)手術(shù)切口。①避免頸部彎曲或過伸或快速的頭部運(yùn)動(dòng)，以防氣管壓迫或引起傷口牽拉痛；②起床時(shí)用手支持頭部，以免被牽拉；

(4)藥物止痛，使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)應(yīng)用止痛藥。O7（9月17號(hào)）：患者訴能耐受疼痛（患者疼痛評(píng)分小于2分）。精選課件護(hù)理問題及措施P8（9月14號(hào)）有管道滑脫的危險(xiǎn)（頸部負(fù)壓引流器）