四肢惡性軟組織腫瘤的HIFU治療課件

四肢惡性軟組織腫瘤的HIFU治療病例：肩胛部復(fù)發(fā)性滑膜肉瘤伴雙肺廣泛轉(zhuǎn)移行HIFU治療術(shù)后近10年。2000年2月入院，接受新輔助化療+HIFU+輔助化療，病灶直徑從3.4cm到吸收消失。患者目前局部及雙肺均無復(fù)發(fā)病灶發(fā)現(xiàn)，初三學(xué)生，上肢功能無異常，僅肩胛部局部有一外科手術(shù)疤痕及手術(shù)切除后的凹陷。肢體功能評(píng)分30分。1The

photography

showed

shoulder

recurrence

and

lungmetastases

in

a6-year-old

boy

withmalignantfibroushistiocytoma

before

HIFU

treatment2治療過程(右）34HIFU治療前，CT

和X線片顯示肺轉(zhuǎn)移灶515monthsafterHIFUHIFU治療后，CT

和X線片未顯示肺轉(zhuǎn)移灶621monthsafterHIFUHIFU治療后，CT

和X線片未顯示肺轉(zhuǎn)移灶726

monthsafter

HIFUHIFU治療后，CT

未顯示肺轉(zhuǎn)移灶1026

monthsafter

HIFUHIFU治療后，CT

未顯示肺轉(zhuǎn)移灶1138

monthsafterHIFU12HIFU治療后，CT

未顯示肺轉(zhuǎn)移灶38

monthsafterHIFUHIFU治療后，CT

未顯示肺轉(zhuǎn)移灶13軟組織肉瘤患者——曾某基本情況：男，15歲，現(xiàn)居貴陽(yáng)，右頸肩部滑膜肉瘤，在HIFU前曾經(jīng)先手術(shù)，但很快局部復(fù)發(fā)并導(dǎo)致雙肺轉(zhuǎn)移。后接受HIFU+化療的方案治療，目前已10年。職現(xiàn)業(yè)：在校學(xué)生（初三）狀：10年間，生活質(zhì)量好，正在讀初三，能打籃球，身高1.76米。病人感言：HIFU技術(shù)讓我感受很多。這種高科技的東西能治療癌癥，真的是太好了，確實(shí)不錯(cuò)的技術(shù)。151

可發(fā)生于任何部位，以四肢最多見；

治療以手術(shù)廣泛切除為主，因腫瘤的解剖位置和腫瘤的大小限制，獲得廣泛切除常有困難，局部復(fù)發(fā)率33%～63%；

手術(shù)結(jié)合放療或/和化療的治療方案，可明顯降低局部復(fù)發(fā)率，但對(duì)總的生存情況無改善；局部控制率30%～

68%；

HIFU治療惡性軟組織腫瘤具有非侵入性、可視性、無放射性損害，可以反復(fù)多次治療等優(yōu)點(diǎn)。概述16

定義：軟組織是指人體除骨骼、淋巴造血、神經(jīng)組織以外的所有非上皮性組織，包括纖維、脂肪、肌肉（橫紋肌、平滑?。┘懊}管等，在這些組織發(fā)生的腫瘤稱為軟組織腫瘤；

軟組織腫瘤分良、惡性。每一類型腫瘤，常有許多不同形態(tài)的組織學(xué)亞型，生物學(xué)行為各異；腫瘤的良、惡性常有相對(duì)性；不同類型的軟組織肉瘤，有些在形態(tài)上可以相似。病理改變17臨床表現(xiàn)患者多以患部出現(xiàn)或觸及包塊就診；腫瘤生長(zhǎng)迅速；患部疼痛及功能障礙等；對(duì)放、化療多不敏感，手術(shù)后容易復(fù)發(fā)。18HIFU治療前的準(zhǔn)備（一） 適應(yīng)癥與禁忌癥一般的適應(yīng)癥與禁忌癥包括：B超能顯示的病灶；足夠安全的HIFU治療聲通道；耐受麻醉；皮膚條件尚好；滿足上述條件為適應(yīng)，相反為禁忌（已侵犯主要神經(jīng)、以粘液性成份為主的腫瘤等）。19HIFU治療前的準(zhǔn)備保肢治療的適應(yīng)癥AⅠ期的腫瘤；Ⅱa期的腫瘤，未侵犯神經(jīng)，肌肉未廣泛受累；Ⅱb期腫瘤，未侵犯神經(jīng)，肌肉未廣泛受累，對(duì)化療敏感；D

腫瘤邊界清楚；E

有接受神經(jīng)損傷的心理準(zhǔn)備；F

有強(qiáng)烈的保肢愿望；Ⅲa期的轉(zhuǎn)移灶能被手術(shù)完全切除；Ⅲa期對(duì)化療不敏感的腫瘤，手術(shù)也不能完全切除其轉(zhuǎn)移灶，估計(jì)轉(zhuǎn)移灶短期不會(huì)影響患者的生命時(shí)，可行姑息性保肢；I

Ⅲ期對(duì)化療敏感的腫瘤，化療能控制其轉(zhuǎn)移灶或化療后其轉(zhuǎn)移灶能被手術(shù)完全切除。20姑息性治療的適應(yīng)癥：

A．無保肢條件又拒絕截肢的患者；

B．估計(jì)一次HIFU治療的體積能超過腫瘤體積的50%；C．對(duì)患肢功能沒有要求；

D．能接受患肢神經(jīng)損傷所致的肢體功能下降。HIFU治療前的準(zhǔn)備21HIFU治療的禁忌癥⑴

聲通道上的皮膚有大量的瘢痕；⑵

聲通道上的組織曾經(jīng)接受過≥45GY的放療；⑶ 腫瘤侵犯的皮下組織面積≥4×4

cm2

；⑷ 估計(jì)HIFU治療體積＜50%；⑸

患者不能接受神經(jīng)損傷所致的功能障礙及其他并發(fā)癥；⑹

血管和淋巴來源的肉瘤；⑺

以水、漿液或粘液成分為主的腫瘤；⑻

腫瘤內(nèi)有難處理的大量液化壞死；⑼

血管已明顯受壓，又沒有足夠的側(cè)枝循環(huán)代償者；HIFU治療前的準(zhǔn)備22HIFU保肢的禁忌癥⑴

腫瘤內(nèi)有大量的液化壞死，經(jīng)穿刺抽液、碘油灌注填充，仍不能消滅液化壞死腔者；⑵

Ⅱb期和Ⅲb期對(duì)化療不敏感的腫瘤；⑶ 有HIFU治療的禁忌癥；⑷

主要的神經(jīng)、血管已被侵犯；⑸

肌肉、韌帶廣泛受累，治療后肌肉、韌帶不能維持基本的功能；⑹

對(duì)化療、放療不敏感、邊界不清楚的腫瘤；HIFU治療前的準(zhǔn)備23（二）臨床治療方案對(duì)化療敏感的腫瘤，如橫紋肌肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤等，選擇新輔助化療+HIFU治療+輔助化療；對(duì)化療較敏感的腫瘤，如滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、惡性神經(jīng)鞘膜瘤等。選擇新輔助化療+HIFU治療。輔助治療可選擇化療、放療、免疫治療等；對(duì)化療不敏：新輔助治療常只有選擇局部治療手段：A對(duì)放療敏感：新輔助放療+HIFU治療+輔助放療；B對(duì)放療不敏感的腫瘤：選擇局部介入治療（TAE)+HIFU治療。C對(duì)于不能進(jìn)行TAE或TAE失敗者，可考慮介入治療，向腫瘤內(nèi)注入酒精、醋酸、碘油等，改善局部聲環(huán)境。HIFU治療前的準(zhǔn)備24（三）HIFU治療前常規(guī)檢查體格檢查；實(shí)驗(yàn)室檢查；影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查的時(shí)間在新輔助治療前和新輔助治療后（HIFU治療前1~2周）進(jìn)行。HIFU治療前的準(zhǔn)備25（四）診斷原則軟組織肉瘤的定性診斷主要依靠病理組織學(xué)檢查。由于

軟組織肉瘤在病理診斷中是最難診斷的一類腫瘤，用粗針

穿刺活組織檢查也存在誤診和不能確定組織學(xué)類型等問題。HIFU治療前的準(zhǔn)備26（五）超聲定位確定聲通道；確定體位；確定腫瘤的邊界或范圍；確定腫瘤的深度或距離；由于尋求HIFU治療的患者多數(shù)是手術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留的腫瘤，應(yīng)注意聲通道上有無醫(yī)用置入物，如銀夾、注藥泵、有無鈣化灶等。HIFU治療前的準(zhǔn)備27（六）麻醉前的準(zhǔn)備與備皮按常規(guī)進(jìn)行（七）

HIFU治療時(shí)機(jī)新輔助化療后，腫瘤縮小、邊界清楚、血供減少、壞死液化吸收、白細(xì)胞≥3000等；新輔助介入治療后血供減少、有凝固性壞死區(qū)、體積縮??；對(duì)新輔助化療不敏感和新輔助介入不成功（常因腫瘤太硬而穿刺失?。┱撸瑩駲C(jī)進(jìn)行HIFU治療。HIFU治療前的準(zhǔn)備28HIFU治療前的準(zhǔn)備有液化壞死者（根治性治療），治療前必須消滅液化壞死區(qū)。術(shù)后復(fù)發(fā)和切開活檢者，傷口應(yīng)完全愈合，且愈合的時(shí)間不少于三周；傷口無大量的瘢痕和傷口瘢痕已軟化；6 已作放療的患者，放療后的時(shí)間不少于一年，放療區(qū)皮膚已軟化和無明顯的色素沉積，診斷超聲檢查腫瘤表層軟組織無異常的聲衰減。29（一）麻醉持續(xù)硬膜外麻醉、全身麻醉或臂叢麻醉?？赏ㄟ^對(duì)麻醉藥物的選擇和對(duì)麻醉藥物濃度的控制，選擇性的以麻醉感覺神經(jīng)為主，盡量保持運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能（二）體位由腫瘤位置和聲通道決定，原則上選擇腫瘤能被完全顯露、且腫瘤深面距體表距離最短的體位。HIFU治療30（三）HIFU治療時(shí)的定位與觀察定位：用監(jiān)控超聲確定腫瘤的位置和毗鄰關(guān)系；確定治療范圍：肢體和軀干的腫瘤，治療區(qū)包括腫瘤及其周圍2～3cm的正常組織；確定聲通道：可從多方向?qū)δ[瘤進(jìn)行治療；選擇監(jiān)控超聲的斷層方向：肢體腫瘤選擇橫切面；HIFU治療31（四）預(yù)掃描改變聲通道后應(yīng)重新預(yù)掃描（五）常用治療參數(shù)選擇常用直線掃描，一般為6~10遍；掃描速度：常用3mm/s；焦域下降的范圍,每次5~15mm，焦域距淺面的距離10~15mm；治療功率：可選擇80~250W。劑量調(diào)節(jié)：根據(jù)治療區(qū)和聲通道上圖像變化調(diào)節(jié)；HIFU治療32治療中隨時(shí)將監(jiān)控超聲圖象與CT或MRI圖像對(duì)比，了解神經(jīng)與腫瘤的位置關(guān)系，避免損傷神經(jīng)；盡可能采用多聲通道的輻照治療。注意觀察入射聲通道對(duì)側(cè)肢體皮膚的變化。如腫瘤已侵襲骨骼，治療區(qū)應(yīng)包括受侵襲的骨骼；在治療比較瘦小的患者時(shí)，應(yīng)避免損傷對(duì)側(cè)皮膚；治療中的注意事項(xiàng)33（一）治療后觀察治療后8小時(shí)內(nèi)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度的變化；腎功能；患肢血供和神經(jīng)功能：適用四肢惡性軟組織腫瘤；（二）治療后處理禁食：治療后常規(guī)禁食6小時(shí)；減輕水腫，保護(hù)血管和神經(jīng)，預(yù)防繼發(fā)性感染；輔助化療：對(duì)化療敏感者，HIFU治療后可繼續(xù)化療6個(gè)療程。HIFU治療后觀察及處理34（一）近期療效評(píng)價(jià)1

99mTc-MIBI

SPECT：治療區(qū)表現(xiàn)為放射性濃聚消失，形成放射性“冷區(qū)”。若仍有放射性異常濃聚，需進(jìn)一步

HIFU治療。對(duì)99mTc-MIBI攝取降低是治療有效的反應(yīng)；但應(yīng)排除化療后腫瘤多藥耐藥（MDR）形成所致的攝取減少。HIFU療效評(píng)價(jià)方法35圖15-1

軟組織肉瘤治療前、后99mTc-MIBI

SPECT變化a

治療前見病灶區(qū)放射性異常濃聚

b

治療后放射性異常濃聚完全消失a362

CT或MRI：治療區(qū)表現(xiàn)為強(qiáng)化消失，治療區(qū)周邊有一薄的強(qiáng)化帶，包繞整個(gè)治療區(qū)；HIFU療效評(píng)價(jià)方法37圖15-2

軟組織肉瘤治療前、后MRI變化a

治療前見腫瘤內(nèi)強(qiáng)化明顯

b

治療后治療前內(nèi)強(qiáng)化消失，邊緣有薄的強(qiáng)化帶ab38（二）遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)治療后腫瘤縮小的速度和程度差異較大，除此之外，應(yīng)重點(diǎn)評(píng)價(jià)局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。局部復(fù)發(fā)表現(xiàn)為：99mTc-MIBI

SPECT出現(xiàn)異常放射性濃聚；CT或MRI表現(xiàn)為局部出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀或片狀的強(qiáng)化，或周邊強(qiáng)化帶不規(guī)則增寬，必要時(shí)穿刺活檢；HIFU療效評(píng)價(jià)方法39并發(fā)癥及其防治（一）皮膚損傷避免聲波通過有瘢痕的皮膚；不可避免時(shí)，應(yīng)降低功率、減少連續(xù)掃描時(shí)間、增加層面間隔；將肢體對(duì)側(cè)皮膚浸入介質(zhì)水中；腫瘤接近皮膚時(shí)，控制劑量、作用時(shí)間、間隔時(shí)間；皮膚損傷后的處理；40（二）神經(jīng)損傷監(jiān)控超聲顯示神經(jīng)困難；多次手術(shù)后的瘢痕使神經(jīng)的位置發(fā)生變化；預(yù)防措施是治療前仔細(xì)閱讀CT或MRI片，了解神經(jīng)與腫瘤的位置，結(jié)合監(jiān)控超聲圖像，選擇適當(dāng)?shù)穆曂ǖ?；治療中?yán)密觀察神經(jīng)的反應(yīng)；神經(jīng)損傷的治療：抑制創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)、給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、給予神經(jīng)生長(zhǎng)因子；位于腫瘤外的神經(jīng)被損傷后，其功能常常可以部分或完全恢復(fù)，但位于腫瘤內(nèi)的神經(jīng)，損傷后其功能幾乎沒有恢復(fù)。并發(fā)癥及其防治41（三）繼發(fā)性感染預(yù)防的時(shí)間主要在HIFU治療后3個(gè)月內(nèi)，巨大腫瘤