合理使用抗生素

合理使用抗生素1精選課件

為進(jìn)一步推動健康促進(jìn)和科普工作，落實深化醫(yī)改健康促進(jìn)工作任務(wù)，切實提高群眾健康水平，努力實現(xiàn)健康中國夢，國家衛(wèi)生計生委決定開展“健康中國行——全民健康素養(yǎng)促進(jìn)活動”，作為踐行黨的群眾路線、服務(wù)百姓健康行動的重要舉措?；顒拥谝恢芷跒?013年9月至2016年8月。每年選擇一個嚴(yán)重威脅群眾健康的公共衛(wèi)生問題作為主題，圍繞活動主題開展健康促進(jìn)和科普宣傳活動?；顒颖尘?精選課件

不合理用藥是當(dāng)前比較突出的衛(wèi)生問題之一，嚴(yán)重威脅人民群眾生命安全和身體健康。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，我國城鄉(xiāng)居民用藥知識普遍匱乏，用藥行為不規(guī)范現(xiàn)象普遍存在。隨著慢性病患病逐年增加，藥品的可及性不斷提高，居民自我用藥比例逐步上升，導(dǎo)致用藥安全問題日益凸顯。“健康中國行——全民健康素養(yǎng)促進(jìn)活動”2013年度活動主題定為合理用藥?；顒颖尘?精選課件概述

1診斷及重要的鑒別診斷2治療的原則3藥物的選擇和依據(jù)4目錄誤區(qū)、案例54精選課件抗菌藥物：包括抗細(xì)菌藥物和抗真菌藥物。由于抗真菌藥物使用較少并較規(guī)范，所以今天我們只講抗細(xì)菌藥物，它是通過不同的機(jī)制抑制細(xì)菌繁殖或殺滅細(xì)菌，在臨床上主要用于感染性疾病的治療。常用的抗細(xì)菌藥物有：

青霉素類：青霉素、阿莫西林；

頭孢菌素類：頭孢呋辛酯、頭孢克洛；

大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素；

喹諾酮類:左氧氟沙星、莫西沙星；

氨基糖苷類：慶大霉素、鏈霉素、阿米卡星；

四環(huán)素類：米諾環(huán)素抗菌藥物的定義5精選課件不斷增長的耐藥率

1.70%－90％的痢疾(志賀氏菌屬)、肺炎(肺炎球菌型)、淋病和醫(yī)院感染(金葡菌)對一線抗菌藥物耐藥----過度和不恰當(dāng)使用抗菌藥及感染控制不力所致2.在全球范圍，屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌及腸桿菌屬等6類細(xì)菌已經(jīng)出現(xiàn)多重耐藥（MDR）、泛耐藥，甚至全耐藥，成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因。過度和不正確使用抗菌藥物

不恰當(dāng)或不正確的處方超過半數(shù)患者服用不正確的藥物超過半數(shù)全球抗菌藥物使用現(xiàn)狀6精選課件不遵循指南選藥：

發(fā)展中國家低于40%的公立醫(yī)院和低于30%的私立醫(yī)院的治療方案依據(jù)臨床指南，例如：

1.

僅50%-70%肺炎患者使用正確抗菌藥物治療

2.

超過60%病毒性上呼吸道感染錯誤使用抗菌藥物治療

3.

超過40%患者接受不必要抗菌藥物治療抗菌藥物額外增加的費(fèi)用：

1.

成人上呼吸道感染不必要使用抗菌藥物每年消耗11億美元；

2.

68%急性呼吸道感染使用抗菌藥物，根據(jù)CDC指南其中80%是不必要；

3.

家長的壓力影響醫(yī)生處方行為：醫(yī)生由于家長希望使用而開具抗菌藥物處方達(dá)62%。全球抗菌藥物使用現(xiàn)狀7精選課件耐藥率高

2011年細(xì)菌耐藥結(jié)果表明：我國臨床分離細(xì)菌耐藥性較為嚴(yán)重，與國外檢測結(jié)果比較，我國細(xì)菌耐藥情況較發(fā)達(dá)國家嚴(yán)重：1.產(chǎn)ESBLs（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）腸桿菌檢出率高肺炎克雷伯檢出率：50.3%大腸埃希菌：耐藥嚴(yán)重-檢出率高：71.2%-僅對碳青霉烯類、含β-內(nèi)酰胺酶復(fù)方抑制劑、頭孢西丁、阿米卡星耐藥率相對較低2.非發(fā)酵菌革蘭陰性菌是醫(yī)院感染最常見的菌種之一鮑曼不動桿菌的耐藥率-對亞胺培南：56.8%-對美羅培南：58.7%-僅對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率相對較低：38.2%-對其他大部分測試抗菌藥物的耐藥率：＞50.0％；我國抗菌藥物使用現(xiàn)狀8精選課件抗菌藥物使用率高，適應(yīng)證不合理

1.據(jù)有關(guān)資料報導(dǎo)，目前，全國藥物的銷售量及使用量位于前15名的藥物各類中，抗菌藥物占了10種。

2.濫用抗菌藥對于公共衛(wèi)生來說，已經(jīng)成為一個大問題，并嚴(yán)重威脅到了人民的健康。3.根據(jù)WHO調(diào)查結(jié)果顯示，我國住院患者的抗菌藥物使用率高達(dá)67%-82%，其中使用廣譜抗菌藥和聯(lián)合使用的占58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%的國際水平。我國抗菌藥物使用現(xiàn)狀9精選課件習(xí)慣性用藥和預(yù)防性用藥

臨床最常見的問題，尤以在兒科最多見：兒科常見疾病普通感冒以及輪狀病毒導(dǎo)致的嬰幼兒秋季腹瀉都不需要使用抗生素，但是很多醫(yī)師就會采取預(yù)防用藥，將抗菌藥物和抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用。盲目聯(lián)合使用抗菌藥物

兩種作用機(jī)制相同的藥物聯(lián)合應(yīng)用，如將大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素二者聯(lián)用，會降低療效，增加單獨(dú)使用時不會產(chǎn)生的很多不良反應(yīng)，還增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用

接受清潔手術(shù)者，正常的預(yù)防用藥時間應(yīng)不高于24h，特殊情況可延長至48h。實際臨床操作中，醫(yī)師一般延長術(shù)后抗菌藥物使用的時間以防止手術(shù)所致的感染。然而這種做法并不能提高預(yù)防感染的效果，反而會進(jìn)一步加快病菌耐藥性的產(chǎn)生和導(dǎo)致患者體內(nèi)的正常菌群失調(diào)，有可能激發(fā)患者術(shù)后的二重感染。我國抗菌藥物使用現(xiàn)狀10精選課件病原學(xué)送檢率低

抗菌藥物均具有不同的抗菌譜，有不同的抑菌效果和細(xì)菌敏感性，在臨床使用抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療前，應(yīng)及早分離出致病菌，進(jìn)行藥敏試驗，以便選擇適宜、有效的抗生素。

很多醫(yī)師僅憑臨床經(jīng)驗選用抗菌藥物，造成治療效果不佳，甚至引起二重感染，抗菌藥物的不合理使用甚至成為人類健康的殺手。我國抗菌藥物使用現(xiàn)狀11精選課件

2004年衛(wèi)生部制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)基本原則》

2005年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)

2008年衛(wèi)生部頒布《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號）

2009年衛(wèi)生部頒布《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）

2011年又發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》

2012年衛(wèi)生部頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

以上法律法規(guī)是為了規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全我國抗菌藥物合理使用策略12精選課件概述1診斷及重要的鑒別診斷2治療的原則3藥物的選擇和依據(jù)4目錄誤區(qū)、案例513精選課件1.感染性疾病與非感染性疾病的鑒別

鑒別診斷金標(biāo)準(zhǔn)：病原學(xué)檢查（病毒、細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等）

輔助診斷：臨床癥狀體征（發(fā)燒、皮疹、乏力、全身酸疼、痰的顏色等）、實驗室檢查（血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、腦脊液、胸片、CT等）2.感染性疾病發(fā)熱和非感染性疾病發(fā)熱的鑒別14精選課件慢性咳嗽、咯痰-原因哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后氣道高反應(yīng)性胃酸返流吸煙相關(guān)的慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥彌漫性泛細(xì)支氣管炎肺泡蛋白沉積癥急性發(fā)熱1.急性感染性發(fā)熱：血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)超過10.0*109/L或低于4.0*109/L白細(xì)胞不高/淋巴增高（無感染灶），C反應(yīng)蛋白陰性－病毒！白細(xì)胞增高/中性粒增高/核左移，C反應(yīng)蛋白陽性－可能是細(xì)菌?。课?病原體？－原發(fā)性菌血癥？2.急性非感染性發(fā)熱：常為全身多器官臟器受累，或有提示診斷的特征性臨床表現(xiàn)，或有明確的基礎(chǔ)病史。如：結(jié)締組織疾?。L(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）、變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄋ幬餆岬龋?、血液病（急性白血病等等）慢性原因不明發(fā)熱1.感染性發(fā)熱：結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等2.非感染性發(fā)熱：腫瘤、結(jié)締組織-血管性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥等）正確診斷是正確治療的前提發(fā)熱的診斷與鑒別診斷15精選課件概述1診斷及重要的鑒別診斷2治療的原則3藥物的選擇和依據(jù)4目錄誤區(qū)、案例516精選課件

診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。

盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。

按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。

抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征

能用窄譜的不用廣譜的。

用一種能解決的就不用兩種?？咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則17精選課件概述1診斷及重要的鑒別診斷2治療的原則3藥物的選擇和依據(jù)4目錄誤區(qū)、案例518精選課件有針對性地選用抗菌藥物是合理用藥的首要原則，而正確的細(xì)菌學(xué)診斷是正確選用藥物的基礎(chǔ)。（一）如青霉素的抗菌譜主要包括一些球菌和某些革蘭陽性桿菌，鏈球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，因青霉素對鏈球菌保持敏感，故宜選用，但不宜用慶大霉素（主要作用于革蘭陰性菌）。（二）喹諾酮類藥為廣譜殺菌藥，對革蘭陰性和陽性菌均有作用，其中對革蘭陰性桿菌作用最強(qiáng)，對肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、變形桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬等具有強(qiáng)大的殺菌作用。對革蘭陰性桿菌抗菌活性最高的是環(huán)丙沙星，其次為左氧氟沙星、氧氟沙星和氟羅沙星。一、根據(jù)抗菌譜選擇抗菌藥物19精選課件抗菌藥物的PK／PD綜合參數(shù)是反映抗菌藥物、致病菌和人體三者之間關(guān)系的確切參數(shù)。根據(jù)不同種類抗菌藥物的抗菌作用與時間或血藥濃度的相關(guān)性的PK／PD參數(shù)，把抗菌藥物分為時間依賴性、濃度依賴性、時間依賴性且抗生素后效應(yīng)(PAE)較長的抗菌藥物3類。二、根據(jù)抗菌藥物的藥動學(xué)與藥效學(xué)(PK／PD)

制訂合理的給藥方案20精選課件（一）時間依賴性抗菌藥物的合理給藥方案品種：主要有β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類(除阿奇霉素)和克林霉素等。特點：時間依賴性抗菌藥物的特點是病原菌的清除與藥物同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)。主要藥效評價參數(shù)：抗生素濃度大于MIC時間的百分比

（簡稱T>MIC）。最佳給藥方案：增加給藥次數(shù)或延長靜脈滴注的時間是提高時間依賴性抗菌藥物療效的有效方法。藥物的選擇和依據(jù)21精選課件（二）濃度依賴性抗菌藥物的合理給藥方案品種：主要有氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素、鏈霉素和萬古霉素等。特點：在很大范圍內(nèi)藥物濃度越高，殺菌率和殺菌范圍越大，但不能超過最低毒性劑量。主要藥效評價參數(shù)：是峰濃度(cmax)／MIC或曲線下面積(AUC)／MIC。最佳給藥方案：延長給藥間隔，增加單詞給藥劑量，例如將喹諾酮類藥物一天的劑量一次給予。藥物的選擇和依據(jù)22精選課件（三）時間依賴性且PAE較長的抗菌藥物的合理給藥方案品種：主要包括阿奇霉素、糖肽類、碳青霉烯類等。特點：是具有時間依賴性，并表現(xiàn)一定的PAE。主要藥效評價參數(shù)：AUC／MIC。最佳給藥方案：通過增加藥劑量或者適當(dāng)延長給藥間隔時間來提高AUC／MIC。藥物的選擇和依據(jù)23精選課件

1.老年患者及新生兒腎功能相對較弱，在選擇抗菌藥物時應(yīng)避免使用腎毒性大的藥物，盡可能選用腎毒性小的藥物。

2.孕婦應(yīng)用抗菌藥物則應(yīng)考慮藥物的不良反應(yīng)對胎兒及孕婦的影響。

3.腎功能損害的患者應(yīng)盡可能避免使用經(jīng)腎臟代謝的藥物。

4.肝功能損害的患者應(yīng)盡可能避免使用經(jīng)肝臟代謝的藥物。三、依據(jù)患者的病理、生理特點選擇抗菌藥24精選課件四環(huán)素類抗菌藥

四環(huán)素、強(qiáng)力霉素和米諾環(huán)素等，8歲以下的兒童不推薦用，因為影響牙釉質(zhì)。喹諾酮類抗菌藥

諾氟沙星、環(huán)丙沙星和氧氟沙星等，18歲兒童禁用本類藥全身制劑，因為影響兒童軟骨發(fā)育。氨基糖甙類抗菌藥例如慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素等，耳毒性、腎毒性較大一般情況下，不建議使用。替硝唑：12歲以下兒童禁用。奧硝唑：3歲以下兒童不建議使用本藥注射劑。兒童慎用、禁用的抗菌藥物25精選課件磺胺類抗菌藥：例如復(fù)方新諾明和磺胺嘧啶等2個月以下嬰兒禁用。氯霉素：新生兒、早產(chǎn)兒禁用本藥眼用制劑、搽劑和滴耳液?？肆置顾兀?個月以內(nèi)嬰兒不宜使用，4歲以內(nèi)兒童慎用，16歲以內(nèi)兒童應(yīng)用時應(yīng)注意重要器官功能的監(jiān)測。頭孢曲松：新生兒不得在使用頭孢曲松的同時靜脈給予鈣劑，不得在使用或?qū)⒁褂煤}的靜脈注射藥品時給予頭孢曲松。嬰幼兒禁用的抗菌藥物26精選課件原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合。聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。聯(lián)合用藥指征及注意事項27精選課件概述1診斷及重要的鑒別診斷2治療的原則3藥物的選擇和依據(jù)4目錄誤區(qū)、案例528精選課件誤區(qū)一誤區(qū)：多數(shù)人認(rèn)為抗菌藥物可以治療一切炎癥，抗菌藥=消炎藥分析：抗菌藥物，中國人習(xí)慣叫“消炎藥”，實際上，它不直接針對炎癥發(fā)揮作用，而是針對引起炎癥的微生物起到殺滅作用。而醫(yī)學(xué)意義上的炎癥是指各種因素導(dǎo)致機(jī)體的一種防護(hù)性反應(yīng)，表現(xiàn)為紅腫熱痛。消炎藥是針對炎癥的，比如常用的消炎痛、芬必得、扶他林、消炎鎮(zhèn)痛藥等。所以抗菌藥物不是消炎藥，僅適用于由于細(xì)菌引起的炎癥，而對其它原因引起的炎癥無效。舉例：部分患者會認(rèn)為抗菌藥物能夠包治百病，普通的一些炎癥，比如像一些過敏引起的接觸性皮炎或藥物性皮炎或病毒引起的炎癥或局部軟組織的一些淤血、紅腫、疼痛就要求醫(yī)生開抗菌藥物或自己自服家里的抗菌藥物?？咕?消炎藥29精選課件誤區(qū)二誤區(qū)：很多人把抗菌藥物用來治療感冒。分析：感冒分為病毒性的和細(xì)菌性的，實際上很多感冒都是病毒性感冒，而對病毒性感冒沒有特效藥只是對癥治療，并且病毒性感冒有自愈性，一般一周可以自愈。如果是病毒性感冒，抗菌藥對它不但沒有作用，還可有誘發(fā)二重感染。所以如果只是感冒打噴嚏、流清鼻涕，是沒有必要用抗菌藥物的，最好的方法就是休息和喝水。舉例：有些患者一感冒了就趕緊吃抗菌藥物，或者在服用針對癥狀的中西藥的同時聯(lián)合抗菌藥物。感冒就用抗菌藥物30精選課件誤區(qū)三誤區(qū)：有人一發(fā)熱就用抗菌藥。分析：因為有些人就是單純的一個發(fā)熱，查原因的時候找不出來，查血常規(guī)這些指標(biāo)都是正常的，也沒有咳嗽、咳痰、肺炎或者是一些泌尿系感染的癥狀，所以這時候發(fā)熱即使到了38.5度以上也一樣沒有抗菌藥的應(yīng)用指征?？咕幬飪H適用于細(xì)菌或其他微生物引起的嚴(yán)重性發(fā)熱，對于病毒引起的感冒發(fā)熱或者其他疾病引起的發(fā)熱是沒有效果的。所以如果你有這種時間比較長的發(fā)燒還是要去醫(yī)院診斷一下。舉例：風(fēng)濕熱、藥物熱、腫瘤、流感等引起的發(fā)燒對抗菌藥物就有害無益。發(fā)熱就用抗菌藥物31精選課件誤區(qū)四誤區(qū)：有些患者，甚至是有些醫(yī)生習(xí)慣選用廣譜抗菌藥物，認(rèn)為這樣能覆蓋所有的感染。分析：應(yīng)該根據(jù)不同部位可能的致病菌有針對的選用抗菌藥物，在沒有明確病原微生物的復(fù)雜感染時可以經(jīng)驗性使用廣譜抗菌藥物，一旦明確了致病菌可以根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。舉例：皮膚化膿性感染選擇主要針對G-桿菌的第三代廣譜頭孢類抗菌藥物。廣譜優(yōu)于窄譜32精選課件誤區(qū)五誤區(qū)：很多患者或家屬一旦感染就問醫(yī)生有沒有新的消炎藥或者更貴的消炎藥，很多人迷信高價藥、新藥、特效藥，似乎治病非它不可。分析：每種抗生素都有自身的特性，優(yōu)勢劣勢各不相同，因病、因