成人膿毒癥患者臨床治療指南

成人膿毒癥患者臨床治療指南

3臨床問題的推薦本指南的應(yīng)用范圍包括嚴(yán)重膿毒癥患者和可能發(fā)展為膿毒癥的嚴(yán)重患者。共有對18個(gè)臨床問題的71條推薦,其中53條為重點(diǎn)推薦,用●表示;18條為一般推薦,用○表示。推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量用GRADE標(biāo)準(zhǔn)評價(jià),附在每一條推薦后的括號內(nèi)。3.1中心靜脈和心功能考察●對低血壓或血乳酸升高>4mmol/L的膿毒癥患者應(yīng)立即復(fù)蘇,而不是延遲至ICU收住后才進(jìn)行。(1C)●復(fù)蘇目標(biāo):中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg(1mmHg=0.133kPa);平均動(dòng)脈壓≥65mmHg;尿量≥0.5ml·kg-1·h-1;中心靜脈(或上腔靜脈)氧飽和度≥70%,或混合靜脈氧飽和度≥65%?！鹑绻o脈血氧飽和度未達(dá)到上述目標(biāo),則:繼續(xù)補(bǔ)液;必要時(shí)輸注紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容≥30%;和(或)給予多巴胺靜脈輸注,最大劑量為20μg·kg-1·min-1;在機(jī)械通氣及伴有心室順應(yīng)性下降的患者推薦中心靜脈壓可達(dá)到12～15mmHg的高水平。(2C)3.2感染部位的確定●在不耽擱抗生素應(yīng)用的前提下,應(yīng)用抗生素前進(jìn)行微生物培養(yǎng):至少要做2次血培養(yǎng);至少有1次血培養(yǎng)經(jīng)皮膚取標(biāo)本;>48h的靜脈輸液導(dǎo)管部位取1次血培養(yǎng);臨床提示可能存在感染的其他部位的培養(yǎng)。(1C)●在確?；颊甙踩那闆r下,為了查找感染源或方便在感染部位取標(biāo)本應(yīng)及時(shí)行影像學(xué)檢查。(1C)3.3苯二氮合并用藥●在診斷嚴(yán)重膿毒癥(1D)和膿毒癥休克(1B)的1h以內(nèi),盡早開始靜脈應(yīng)用抗生素?！窨咕V廣:選擇一種或多種對可能的細(xì)菌/真菌有效且能夠滲透到感染部位的抗生素。(1B)●每天評估抗生素治療效果,以達(dá)到理想的抗菌效果,防止耐藥、減少毒性反應(yīng)和降低費(fèi)用(1C)。對假單胞菌屬的感染考慮聯(lián)合用藥(2D)。中性粒細(xì)胞減少的患者經(jīng)驗(yàn)性選擇聯(lián)合用藥(2D)。聯(lián)合治療不超過3～5d,然后根據(jù)細(xì)菌敏感情況降階梯使用抗生素(2D)?！窨股厥褂脮r(shí)間一般為7～10d,如臨床效果不佳、感染灶未清除或免疫缺陷患者可適當(dāng)延長。(1D)●如確定是非感染性病因,應(yīng)停止使用抗生素。(1D)3.4控制感染源的方法●盡早確定特異性的感染解剖部位(1C);在就診6h之內(nèi),明確感染部位。(1D)●進(jìn)行臨床評價(jià),尋找感染部位,控制感染源(如膿腫或局部感染灶的引流,感染壞死組織的清除)。(1C)●成功的初期復(fù)蘇后,盡早采取控制感染源措施。(1C)○感染引起的壞死性胰腺炎除外,這類患者應(yīng)延遲手術(shù)。(2B)●選擇最大臨床效果和最小生理紊亂的手段控制感染源。(1D)●如發(fā)現(xiàn)介入性血管內(nèi)器械是潛在的感染源,去除這些器械。(1C)3.5資金補(bǔ)液試驗(yàn)●用晶體液或膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。(1B)●使中心靜脈壓≥8mmHg(在機(jī)械通氣時(shí)≥12mmHg)。(1C)●應(yīng)用補(bǔ)液試驗(yàn),改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。(1B)●選用1000ml晶體液或300～500ml膠體液補(bǔ)液不少于30min,對膿毒癥導(dǎo)致的低灌注情況,需要更快和更大量的補(bǔ)液。(1D)●如果心室充盈壓升高,而同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)狀況未改善,應(yīng)減緩補(bǔ)液速度。(1D)3.6毒癥休克中的應(yīng)用●維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。(1C)●中心靜脈給予去甲腎上腺素和多巴胺是首選升壓藥。(1C)○在膿毒癥休克中,腎上腺素、去氧腎上腺素或加壓素不應(yīng)作為首選藥物(2C),去甲腎上腺素加用0.03U/min加壓素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素效果相似?！饘δ摱拘孕菘?當(dāng)去甲腎上腺素和多巴胺不能升高血壓時(shí),選擇腎上腺素。(2B)●不使用小劑量多巴胺保護(hù)腎功能。(1A)●對需要升壓藥患者而言,情況允許時(shí)應(yīng)置入動(dòng)脈導(dǎo)管。(1D)3.7降低心臟理論●對心功能障礙患者使用多巴胺,可提高心臟充盈壓和降低心排出量。(1C)●不推薦應(yīng)用藥物把心臟指數(shù)增加到高于正常值的預(yù)設(shè)水平。(1B)3.8治療氫-氫松○對于成人膿毒性休克,當(dāng)充分補(bǔ)液和應(yīng)用升壓藥后血壓仍不穩(wěn)定時(shí),考慮靜脈給予氫化可的松。(2C)○不推薦使用ATCH刺激試驗(yàn)篩選成人膿毒癥休克中應(yīng)接受氫化可的松治療的患者亞組。(2B)○氫化可的松優(yōu)于地塞米松。(2B)○當(dāng)不需要應(yīng)用血管加壓藥物時(shí),應(yīng)停用類固醇藥物治療。(2D)○如果沒有氫化可的松,而替代品又缺乏鹽皮質(zhì)激素活性,可加用氟氫可的松50μg,1次/d,口服。在應(yīng)用氫化可的松的情況下,是否加用氟氫可的松可自行選擇。(2C)●氫化可的松劑量應(yīng)≤300mg/d。(1C)●除非患者有內(nèi)分泌疾病或皮質(zhì)類固醇缺乏病史,不使用皮質(zhì)類固醇治療沒有休克的膿毒癥。(1D)3.9術(shù)后帶病理患者○如無其他禁忌,對膿毒癥致器官功能障礙伴臨床評估具有高死亡風(fēng)險(xiǎn)的成人患者使用rhAPC(一般APACHIⅡ≥25或多器官功能衰竭)(2B),對術(shù)后膿毒癥患者。(2C)●有嚴(yán)重膿毒癥而低死亡風(fēng)險(xiǎn)(一般APACHIⅡ<20或單個(gè)器官功能衰竭)的患者不應(yīng)用rhAPC治療。(1A)3.10紅細(xì)胞生成素聯(lián)合輸注uf●當(dāng)血紅蛋白<7.0g/dl(70g/L)時(shí),應(yīng)輸注紅細(xì)胞使血紅蛋白達(dá)7.0～9.0g/dl。(1B)在特殊情況下(如心肌缺血、嚴(yán)重缺氧、急性出血、紫紺性心臟病或乳酸酸中毒)需要達(dá)到更高的血紅蛋白水平?！癫皇褂么偌t細(xì)胞生成素治療膿毒癥相關(guān)性貧血,促紅細(xì)胞生成素可應(yīng)用于其他原因的貧血。(1B)○除非有出血或計(jì)劃行侵入性操作,不用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常。(2D)●不推薦抗凝血酶治療。(1B)○輸注血小板:當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<5000/mm3(5×109/L)時(shí),不管有無出血;當(dāng)血小板計(jì)數(shù)在5000～30000/mm3[(5～30)×109/L],有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí);當(dāng)行外科手術(shù)和侵入性操作時(shí),需要使血小板計(jì)數(shù)≥50000/mm3(50×109/L)。(2D)3.11機(jī)械通氣患者●ALI/ARDS患者應(yīng)設(shè)定6ml/kg的潮氣量。(1B)●設(shè)定初始平臺壓上限≤30cmH2O,評估氣道壓力時(shí)應(yīng)考慮胸壁順應(yīng)性因素。(1C)●允許PaCO2高于正常水平,如需要,可減少平臺壓和潮氣量。(1C)●設(shè)置PEEP防止呼氣末肺泡塌陷。(1C)○對需要保持可能對機(jī)體造成潛在損傷水平較高FiO2或氣道高壓的ARDS患者,只要不存在體位改變的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)考慮使用俯臥體位。(2C)●除非禁忌,機(jī)械通氣患者應(yīng)取半臥位,床頭抬高45℃(1B);30～45℃(2C)?！馃o創(chuàng)性機(jī)械通氣僅在少數(shù)輕中度低氧血癥呼吸衰竭患者中使用,這些患者需要滿足下列條件:血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、舒適、易喚醒、能主動(dòng)保護(hù)/清潔氣道,并有希望快速康復(fù)。(2B)●應(yīng)用脫機(jī)方案和自主呼吸試驗(yàn)(SBT)定期評價(jià)脫機(jī)可能性。(1A)●SBT包括用約5cmH2O的持續(xù)氣道正壓的低水平壓力支持。(1A)●在行SBT之前,患者應(yīng):可被喚醒;不用升壓藥而血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn);無新的潛在的嚴(yán)重臨床問題;僅需低通氣量和低呼氣末正壓;所需的FiO2水平使用面罩或鼻導(dǎo)管就可安全達(dá)到。(1A)●肺動(dòng)脈導(dǎo)管不作為ALI/ARDS患者的常規(guī)監(jiān)測。(1A)●對沒有組織低灌注的ALI患者采用限制性輸液策略。(1C)3.12不同靜脈給藥方案●為使危重的機(jī)械通氣的膿毒癥患者安靜,可使用鎮(zhèn)靜劑。(1B)●間斷使用鎮(zhèn)靜劑靜注或持續(xù)靜脈滴注達(dá)到預(yù)定的理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)(鎮(zhèn)靜指數(shù)),采用間斷/減量使用方案使患者每天都有清醒的時(shí)刻,如需要可重復(fù)靜脈給藥。(1B)●盡可能避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。持續(xù)靜脈應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑時(shí)應(yīng)監(jiān)測阻滯深度。(1B)3.13保持血糖在床旁快速血糖檢測●在ICU病情穩(wěn)定后,靜脈使用胰島素控制嚴(yán)重膿毒癥患者血糖水平。(1B)●使用有效的胰島素劑量調(diào)控方法,保持血糖<150mg/dl(8.3mmol/L)。(2C)●對靜脈應(yīng)用胰島素的膿毒癥患者,可用葡萄糖提供能量,并每1～2h(平穩(wěn)時(shí)4h)監(jiān)測血糖變化。(1C)●謹(jǐn)慎解釋床旁快速血糖檢測結(jié)果,這些技術(shù)可能過高估計(jì)了動(dòng)脈血或血漿血糖值。(1B)3.14腎環(huán)境治療○間斷血液透析和持續(xù)血液濾過(CVVH)作用相同。(2B)○對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者,CVVH更適宜、方便。(2D)3.15碳酸氫鹽的處理●治療低灌注所致乳酸酸中毒,當(dāng)pH≥7.15時(shí),不使用碳酸氫鹽改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少升壓藥應(yīng)用。(1B)3.16極財(cái)務(wù)聯(lián)合治療●如無禁忌,使用小劑量UFH或LMWH。(1A)●當(dāng)肝素禁忌時(shí),采用物理預(yù)防方法,例如彈力襪或間斷按壓裝置。(1A)○對存在極高深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者采