繼承不泥古創(chuàng)新不離宗楊繼蓀分期治療肝硬化腹水的經(jīng)驗(yàn)

繼承不泥古創(chuàng)新不離宗楊繼蓀分期治療肝硬化腹水的經(jīng)驗(yàn)

楊繼生精通中醫(yī)內(nèi)科，擅長呼吸、消化、心腦血管疾病的診斷和治療。對肝硬化(腹水)的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。我們曾有幸跟隨楊老臨床學(xué)習(xí),現(xiàn)將楊老治療本病的臨床經(jīng)驗(yàn)小結(jié)如下。1病理組織學(xué)檢測肝硬化早期,中醫(yī)學(xué)將之歸屬于“癥瘕”、“積聚”,肝硬化晚期產(chǎn)生腹水,中醫(yī)學(xué)將之歸屬于“單腹脹”、“臌脹”范疇。以“腹大如鼓,皮色蒼黃,腹部青筋顯露”為特征,因腹部膨如鼓而命名。楊老認(rèn)為,本病的病理主要是肝、脾、腎損傷,氣血水的瘀滯?！夺t(yī)門法律·脹病論》:“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀”。氣血水三者往往互為因果,很難單獨(dú)加以區(qū)別。該病早期,偏重于氣與血,后期則由氣滯、血瘀而致水聚,導(dǎo)致肝脾腫大,日久引起肝硬化腹水。其病因病機(jī)則為飲酒過度或情志郁結(jié)或濕熱積毒、蟲擾等傷及肝脾,日久及腎,致肝失條達(dá),脾失運(yùn)化,腎失氣化,氣滯瘀積,脈絡(luò)失疏,水濕內(nèi)停,隧道壅塞而致臌脹。因此,脾腎陽虛、肝腎陰虛是肝硬化腹水病理基礎(chǔ)之“本虛”,水濁痰濕瘀血阻絡(luò)則是“標(biāo)實(shí)”,本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)交錯(cuò)、邪實(shí)偏盛為本病的主要病機(jī)特點(diǎn)。2長期治療與疾病和癥狀的結(jié)合楊老根據(jù)其長期臨床經(jīng)驗(yàn),主張按肝硬化早期和肝硬化晚期進(jìn)行辨治,分述如下。2.1疏肝理氣,通利進(jìn)血癥狀:腹脘脹痛不舒,納少、神倦乏力,舌淡、苔薄白或薄黃,脈弦滑。亦可見胸腹面有紅縷、赤痕,并伴有肝脾腫大。辨證:多因情志郁結(jié),或飲酒過多,或感染蟲毒,或黃疸、積聚等傷及肝脾,使肝脾失調(diào)、氣血郁滯所致。治則:疏肝理氣,活血行瘀。方藥:柴胡、郁金、枳殼、當(dāng)歸、丹參、赤芍、延胡索、馬鞭草、失笑散、降香、綠萼梅、生山楂、鱉甲。楊老認(rèn)為,中醫(yī)對肝臟的生理認(rèn)識(shí)可概括為“其體為血,其用為氣”,“宜條達(dá),忌抑郁”,而肝硬化的病因病機(jī),則是“肝脾失調(diào),氣血郁滯”。故以疏肝理氣、活血行瘀作為治療肝硬化的常法。旨在通過治療,達(dá)到散郁化滯、行氣活血之效,使肝得疏泄、脾得健運(yùn)。雖然肝硬化系病久遷延而成,本臟已虛,但早期邪實(shí)滯留正氣尚存,屬虛中夾實(shí)之偏于實(shí)者,故權(quán)衡用藥時(shí)宜祛邪為主,根據(jù)需要可酌予清補(bǔ)之品。切忌用滋膩溫補(bǔ)而致邪戀滯重。臨床可按兼證之別,分類隨癥加減。2.2血?dú)怅幭幇Y狀:腹部臌隆有腹水,腹壁青筋顯露,形體消瘦或面色晦暗,乏力,納少食入脹甚,尿量減少,舌邊紫暗,脈細(xì)弦。胸腹頸面出現(xiàn)紅縷、赤痕。肝功能多數(shù)有嚴(yán)重?fù)p害,肝質(zhì)地偏硬。辨證:肝硬化早期久治不愈,肝脾失調(diào)加重,氣滯瘀積,脈絡(luò)失疏,水濕停聚而出現(xiàn)腹水、乏力,納少、形瘦。此期病程較長、病情較重,久病由肝及腎、膀胱氣化不利,而見尿少、面色晦暗,舌邊紫暗、紅縷、赤痕均為氣滯瘀積現(xiàn)象。肝硬化晚期亦屬虛中夾實(shí)之證。治則:益氣血,養(yǎng)肝腎,疏肝理氣,行瘀消水。方藥:黃芪、當(dāng)歸、郁金、枳殼、生山楂、川楝子、枸杞子、丹參、赤芍、馬鞭草、車前草、豬苓、檳榔、鱉甲煎丸。在選用利水之劑時(shí),可考慮以下藥物:葫蘆、螻蛄、半邊蓮、過路黃、冬葵子、車前草、豬苓、澤瀉、馬鞭草;瀉水藥選用較緩和而有消脹作用的藥物;牽牛子、檳榔、制商陸;逐水之劑較峻烈,可選用十棗丸或舟車丸。前者是瀉水之猛劑,易傷正氣而誘發(fā)肝昏迷;后者是瀉水結(jié)合行氣,較為緩和。2.3麻黃、養(yǎng)肝藥楊老強(qiáng)調(diào),在治療肝硬化腹水用藥時(shí)宜注意:(1)虛中夾實(shí)證用瀉水峻劑要考慮結(jié)合扶正,單純?yōu)a水應(yīng)慎防虛脫。有時(shí)可先服參湯,后服瀉水劑,或補(bǔ)與瀉同時(shí)產(chǎn)進(jìn)。(2)在利水、瀉水時(shí),應(yīng)參用溫運(yùn)理氣、活血行瘀之味,如肉桂、椒目、砂仁、木香、沉香、益歡散、鎮(zhèn)坎散。益歡散行氣消脹為主,鎮(zhèn)坎散行氣利水為主。亦可酌佐具有活血利水之馬鞭草、澤蘭、益母草等。(3)在使用活血行瘀藥時(shí),因肝硬化不拘早、晚期,均存在血瘀,僅程度上不同,且肝為多氣多血之臟,理氣活血藥的使用,對改善肝臟血液循環(huán)頗有好處。(4)肝硬化腹水如夾有熱蘊(yùn)(腹腔感染),宜應(yīng)用清熱藥,如黃連、黃芩、敗醬草、蒲公英、大黃、紅藤等,對消脹、行水有較好的協(xié)同作用。(5)肝硬化腹水、脾功能亢進(jìn)患者常有鼻衄、齒衄等血證,應(yīng)慎用行瘀藥,增入養(yǎng)陰涼血、止血藥,如阿膠、茜根、墨旱蓮、大薊、生地黃、鱉甲等。如消化道出血之嘔血、便血者,可選用白及粉、三七粉、云南白藥,甚至用別直參濃煎100~150ml泡大黃80ml和勻服用,予扶正、止血、清熱三者并顧。(6)若有肝昏迷前期癥狀出現(xiàn),應(yīng)先發(fā)制人,用牛黃0.3g,一次吞服,每日2次。至寶丹或安宮牛黃丸均可選用。從預(yù)后來講,肝硬化腹水患者有“陽虛易治,陰虛難療”現(xiàn)象。主要是利水(瀉水)與溫運(yùn)理氣、活血行瘀合施,能使氣行水行、血行水利。而對陰虛有出血傾向或出血患者,由于溫運(yùn)藥與活血行瘀藥的運(yùn)用受到限制,故利水功效不理想,預(yù)后亦較差。3舌紅苔蘚黃實(shí)、脈弦王某,男,60歲。會(huì)診時(shí)間:1992年4月23日。主訴:肝硬化、肝脾腫大、脾功能亢進(jìn),行脾切除術(shù)后50天。診查:少氣乏力,腹大、脹滿、納呆,口苦而干,面色萎黃,舌質(zhì)紅、苔黃厚膩而糙,脈弦。辨證:肝脾不和,氣滯作脹,血行不暢,術(shù)后氣血仍郁滯不行,故水停濕阻依然。脾虛濕勝,精微無以生化,故面色不華,少氣疲怠。舌紅苔黃膩、脈弦為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、邪濁壅阻之象。中醫(yī)診斷:臌脹(氣滯血瘀,濕熱內(nèi)蘊(yùn))。西醫(yī)診斷:乙型肝炎,肝硬化腹水,脾切除術(shù)后。治則:清熱化濁,理氣活血。處方:黃連4g,蒲公英30g,厚樸12g,佩蘭12g,丹參30g,通草6g,炒陳皮9g,炒山楂12g,神曲12g,雞內(nèi)金12g,鮮蘆根30g,炒谷芽30g,6劑。二診:藥后苔凈,精神好轉(zhuǎn),脈細(xì)。上方去通草、蒲公英、雞內(nèi)金、山楂,加鮮石斛30g,薏苡仁30g,夜交藤30g,淡竹葉12g,7劑。三診:藥后腹脹減輕,口已不干,尚有噯氣泛酸,大便正常,苔黃膩而厚,脈細(xì)弦。處方:厚樸12g,黃連4g,雞內(nèi)金9g,炒枳殼12g,佩蘭