橫位難產(chǎn)概述

橫位難產(chǎn)概述主持：許基秀概述橫位難產(chǎn)是指胎兒在分娩時(shí)為異常胎位，易導(dǎo)致難產(chǎn)。橫產(chǎn)式(transverselie)為不正胎位之一種。胎體縱軸與母體縱軸交叉成直角或垂直;有時(shí)胎體縱軸與母體縱軸不完全垂直而成一銳角或斜位，稱為斜位。胎體橫臥于骨盆入口的上面，先露部為肩，胎頭在母體的一側(cè)，而臀在另一側(cè)，可能是暫時(shí)的，最后轉(zhuǎn)成為縱位或橫位。橫產(chǎn)式胎肩位于骨盆入口，胎頭與臀各居一側(cè)骼凹。所以胎肩先露也稱肩先露。按胎肩胛位居母體的前、后力和胎頭居于母體左、右側(cè)，稱為左肩前、左肩后或右肩前、右肩后4種。足月橫產(chǎn)不能陰道分娩，對母兒生命威脅很大，應(yīng)早診斷，早處理，可做選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)。病因一、 發(fā)病原因：常見于腹壁松弛的孕婦和經(jīng)產(chǎn)婦。引起胎位異常的原因有子宮發(fā)育不良、子宮畸形、骨盆狹小、盆腔腫瘤、胎兒畸形、羊水過多等因素。1、 腹壁過于松弛：經(jīng)產(chǎn)婦腹壁過度松弛易導(dǎo)致胎兒橫位。2、 羊水過多：常并發(fā)胎兒畸形。羊水過多孕婦中，約20%?50%合并胎兒畸形，其中以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和上消化道畸形最常見。無腦兒、腦膨出與脊柱裂胎兒，腦脊膜裸露，脈絡(luò)膜組織增殖，滲出液增加，導(dǎo)致羊水過多。2、 早產(chǎn)兒：未足月胎兒，尚未轉(zhuǎn)為頭先露。3、 腫瘤：子宮腫瘤、盆腔腫瘤等阻礙胎體縱軸與母體平行和胎頭銜接。4、 子宮畸形：胎頭圓而不能固定，入盆受阻，子宮非橢圓形者，如雙子宮、馬鞍形子宮等，易導(dǎo)致胎兒橫位。5、 骨盆狹?。寒a(chǎn)前骨盆測量入口徑線小，或初產(chǎn)婦接近預(yù)產(chǎn)期而胎兒頭部不進(jìn)入骨盆。6、 其他如多胎妊娠、前置胎盤或子宮下段后壁胎盤等因素皆可以導(dǎo)致胎兒橫位。二、 發(fā)病機(jī)制：橫產(chǎn)式分娩，因先露部高浮于盆口，致胎膜早破，宮縮微弱，有時(shí)伴有臍帶脫出，致使胎兒死亡。有時(shí)羊水流出后，宮縮逐漸減弱到停止，經(jīng)過一段時(shí)間后，子宮收縮又變?yōu)閺?qiáng)烈，在強(qiáng)烈的子宮收縮時(shí)能使胎肩擠入骨盆內(nèi)，或胎臂脫垂，胎體合褶成U形，肩與背下降，或胎頸拉長，但胎頭與胎體被阻滯于骨盆入口的上方。此時(shí)即成為忽略性橫位或嵌頓性橫位。若胎兒小已浸軟，骨盆大而宮縮強(qiáng)，可將胎兒娩出。在1811年Douglas描述橫位自然娩出法時(shí)說：胎兒小而軟，且易變形，骨盆大而宮縮強(qiáng)，偶爾可以先有手臂脫出。胎頭被阻滯在骨盆上口，在強(qiáng)的宮縮下，胎頸伸長而貼附于骨盆前上邊緣，胸腹和臂相繼沿骨盆后部下降而娩出，胎兒下肢也隨之娩出，上肢與頭最后自然娩出。這種橫產(chǎn)式的分娩機(jī)轉(zhuǎn)，稱之為Douglas自然排出分娩法。其結(jié)果胎兒必死，產(chǎn)婦遭受致命的產(chǎn)道損傷。忽略性橫產(chǎn)式，子宮收縮由弱到停止，經(jīng)過一段時(shí)間仍未加處理之后，子宮收縮則發(fā)生強(qiáng)烈，成為馬鞍式重復(fù)收縮。產(chǎn)婦有極大恐懼感，下腹異常疼痛，子宮下段有壓痛，脈快，體溫上升，子宮緊壓胎體，子宮上段變厚，下段變薄伸長。檢查者可在此處摸到胎體，也可摸到病理縮窄環(huán)，多形成深凹，下段部有明顯壓痛，有子宮破裂先兆征，此時(shí)如果仍得不到解決，則宮縮強(qiáng)烈，可發(fā)生子宮破裂。此時(shí)，若行內(nèi)倒轉(zhuǎn)時(shí)更可引發(fā)子宮破裂，并加上損傷，胎兒死亡。如橫產(chǎn)式忽略過久，有時(shí)子宮雖未發(fā)生破裂，亦可使產(chǎn)婦死于休克衰竭;或者宮腔內(nèi)發(fā)生感染，腐爛分解產(chǎn)生氣體，使子宮麻痹膨脹，繼而引起全身性感染，發(fā)生中毒性休克而死亡，如已發(fā)展到危急情況時(shí)，邊搶救治療，邊準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)，待病人稍有好轉(zhuǎn)即刻手術(shù)，不可盲目操之過急，致產(chǎn)婦已衰竭的情況下更加重產(chǎn)傷。癥狀1、 癥狀胎心一般多在母親之肚臍以下聽到，但無特殊之診斷價(jià)值。在做腹部檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)母親腹部呈不對稱狀，而宮底之高度小於妊娠周數(shù)之推算，子宮之上下方均摸不到胎頭，卻可在母親之側(cè)部摸到胎頭。在做內(nèi)診時(shí)，可感覺先露部位較高，既非胎兒頭部，也非臀部。2、 體征腹部檢查：子宮呈橫橢圓形，子宮高度低于妊娠周數(shù)，宮底及恥骨聯(lián)合上方空虛，在腹部一側(cè)觸及胎頭，另側(cè)觸及胎臀。肛查：胎膜未破、宮口未開大時(shí)，肛查不易觸及胎先露部。陰道檢查：胎膜已破、宮口開大情況下，陰道檢查可以觸及胎手、胎臂或肩胛骨、肋骨及腋窩，腋窩尖端朝向胎兒頭端，據(jù)此可判斷胎頭在母體左側(cè)還是右側(cè)。肩胛骨朝向母體后方為肩后位，朝向前方為肩前位。如胎頭在母體右側(cè)，肩胛骨朝向后方則為肩右后位。若胎手已脫出陰道口外，可用握手法判斷胎兒左右手和胎方位，因檢查者只能與胎兒同側(cè)的手相握。如肩左前位時(shí)脫出右手，檢查者以右手相握;肩右前位時(shí)脫出左手，檢查者以左手相握;肩右后位時(shí)脫出右手，檢查者以右手相握;肩左后位時(shí)脫出左手，檢查者以左手相握。即肩前位時(shí)握的是與胎方位相反的手，肩后位握的是與胎方位同方向的手(簡稱前反后同)。根據(jù)臨床癥狀和體征，一般可以明確診斷。若不能確診，可以采用超聲檢查，超聲檢查能準(zhǔn)確診斷肩先露，并能確定具體的胎方位。如產(chǎn)程進(jìn)展已多時(shí)，胎背或胎腹為先露部則已水腫，被壓入盆口，使檢查者辨別困難。檢查時(shí)要注意有無子宮破裂、胎兒大小、先露部與骨盆關(guān)系，以便決定分娩方式。查看詳細(xì)>>檢查診斷一、體格檢查1、腹部外診：孕末期或臨產(chǎn)開始時(shí)，腹部檢查子宮底橫寬，較相應(yīng)孕周的宮底位置低，子宮失去正常橢圓形，呈橫寬扁圓形。胎頭居于下腹的一側(cè)方，宮底處觸摸不到胎頭或胎臀，有時(shí)可摸到凹陷的胎腹及胎兒肢體。在下腹部可摸到胎頭與胎臀各居一側(cè)，子宮下段空虛不能觸知胎兒部分，恥骨聯(lián)合上面則空虛無物。如肩前位，胎背向前在下腹部，可觸知較硬的寬大平面的胎背;如肩后位，胎背向后，在腹部可觸知小肢體，胎心可在臍左或臍右最清楚。2、陰道檢查：如已臨產(chǎn)，宮頸松弛，先露部高，浮于骨盆入口上方，陰道穹窿部有空虛感。如產(chǎn)程進(jìn)展已破膜者，有時(shí)可觸及不規(guī)則的硬塊;如已進(jìn)展多時(shí)，常在宮口內(nèi)觸到胎兒肩峰、肩胛骨、肋骨與腋窩，有時(shí)可觸到一排肋骨。手指伸入宮腔可摸到腋窩與肩胛骨，腋窩尖頂指向胎頭部，以肩胛骨是向前或向后而定胎位，肩部在母體的左側(cè)或右側(cè)，如左肩前位，則腋窩尖向左，肩胛在前。臨床上所見均為忽略性橫位，此時(shí)應(yīng)即刻做陰道檢查確診。在陰道檢查時(shí)如為小肢體，應(yīng)區(qū)分手或足，肘或膝，肩或臀，如果胎手脫垂于陰道內(nèi)，應(yīng)該辨認(rèn)是手時(shí)，手指長而不齊，指間易張開，大拇指可以彎曲使之觸到小手指根部，如果胎兒手脫出陰道外，檢查者應(yīng)以握手方式來鑒別是左手還是右手，醫(yī)師右手握脫出的右手，一般左前則右手脫出;左肩后則左手脫出。如為右肩則相反方向如為足，足趾短而齊，張開度較小，趾兩端不易并攏，更可摸到足跟與連接腿部垂直，易辨認(rèn)。二、 實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)病情選擇做血尿常規(guī)。三、 輔助檢查1、 B超：以超音波可看到胎頭在母親子宮之側(cè)方。2、 X線之骨盆攝影，也可看到胎兒為橫躺。但是過度頻繁的X線對胎兒會產(chǎn)生不良的影響，應(yīng)盡量避免。查看詳細(xì)>>治療護(hù)理橫產(chǎn)式為異常產(chǎn)式。除早產(chǎn)兒、死胎、浸軟兒的胎體極度折疊而自然娩出外，一般足月活胎兒能夠自然娩出者極為罕見。因分娩困難，母子均有很大危險(xiǎn)。因此，對橫產(chǎn)式必須積極處理，進(jìn)行搶救工作。1、妊娠后期發(fā)現(xiàn)肩先露，糾正方法同臀先露，無效時(shí)可試行外倒轉(zhuǎn)術(shù)轉(zhuǎn)成頭先露，并包扎腹部固定胎頭，若失敗，應(yīng)提前住院待產(chǎn)。糾正方法如下：膝胸臥位：妊娠30周(7個(gè)半月)后做法：兩腿分開與肩同寬跪床，膝關(guān)節(jié)成90度角與床相接，將前胸盡量下壓貼近床面，盡量抬高臀部，晨起與睡前空腹時(shí)，以自己能承受的時(shí)間長短為準(zhǔn)，盡量堅(jiān)持各做15-20分鐘。此法借助胎兒重心的改變及孕婦橫阻隔力，增加胎兒轉(zhuǎn)為頭位的機(jī)會，7天為一療程，如沒有成功可再做7天，有效率60%-70%，少數(shù)孕婦在做膝胸臥位時(shí)出現(xiàn)頭暈、惡心、心慌，不能堅(jiān)持，則需改用其他方法糾正胎位。嚴(yán)重注意：胎兒在轉(zhuǎn)位時(shí)，有可能將臍帶繞在胎體某部，甚至勒住頸部，導(dǎo)致胎兒缺氧，出現(xiàn)胎動異常，因此，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行每周復(fù)查監(jiān)測胎心，并記錄比較胎動異常等。激光照射或艾灸至陰穴：用激光照射或艾灸至陰穴(足小趾外側(cè)趾甲角旁0.3cm)，1次/d，每次15?20min，5?7天為1個(gè)療程。其他：手法倒轉(zhuǎn)、側(cè)臥位等方法。堅(jiān)持左側(cè)位睡覺對寶寶的轉(zhuǎn)位也有很大的幫助。外轉(zhuǎn)胎位術(shù)：應(yīng)用上述方法無效，如無臍帶繞頸，可在妊娠32?34周行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)。外轉(zhuǎn)胎位術(shù)有誘發(fā)胎膜早破、胎盤早剝、臍帶纏繞及早產(chǎn)的危險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)要慎重。孕婦取平臥，雙下肢屈曲稍外展，露出腹壁，查清胎位，聽胎心。首先松動胎先露部，即術(shù)者雙手插入胎先露部下方向上提拉，使之松動，然后轉(zhuǎn)胎。具體做法是：兩手把握胎兒兩端，一手將胎頭沿胎兒腹側(cè)，保持胎頭俯屈，輕輕向骨盆入口推移，另一只手將胎臀上推，與推胎頭動作配合，直至轉(zhuǎn)為頭先露。動作應(yīng)輕柔，間斷進(jìn)行。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎動頻繁而劇烈或胎心率異常，應(yīng)停止轉(zhuǎn)動并退回原胎位，嚴(yán)密觀察至恢復(fù)正常。有以下情況時(shí)，慎用外轉(zhuǎn)胎位術(shù)：合并有盆腔腫瘤、畸形子宮、瘢痕子宮、胎膜已破、前置胎盤、胎盤附著于子宮前壁、產(chǎn)程活躍期以及羊水過多和過少等。不管是哪種方法，都對寶寶有潛在的危險(xiǎn)性，準(zhǔn)媽媽們要慎重，大多數(shù)寶寶都會主動轉(zhuǎn)位的，因?yàn)閷殞殨孕羞x擇對自己最有利的姿勢，所以準(zhǔn)媽媽們也不要太勉強(qiáng)，在條件允許的情況下糾正胎位，一切都以寶寶的安全為前提，最后實(shí)在不轉(zhuǎn)的，還可以選擇剖腹產(chǎn)。2、 分娩期：根據(jù)年齡、胎次、胎兒大小、骨盆有無狹窄、胎膜是否破裂、羊水留存量、宮縮強(qiáng)弱、宮頸口擴(kuò)張程度、胎兒是否存活、有無并發(fā)感染及子宮先兆破裂等而決定處理方案。(1)對于有骨盆狹窄、經(jīng)產(chǎn)婦有難產(chǎn)史、初產(chǎn)婦橫位估計(jì)經(jīng)陰道分娩有困難者，應(yīng)于臨產(chǎn)前或臨產(chǎn)早期剖宮取胎。(2)分娩早期，如系經(jīng)產(chǎn)婦，宮縮不緊，胎膜未破，仍可試外倒轉(zhuǎn)術(shù)，若外倒轉(zhuǎn)失敗，也可考慮剖宮產(chǎn)。破膜后，立即作陰道檢查，了解宮頸口擴(kuò)張情況、胎方位及有無臍帶脫垂等。如胎心好，宮頸口擴(kuò)張不大，特別是初產(chǎn)婦有臍帶脫垂，估計(jì)短時(shí)期內(nèi)不可能分娩者，應(yīng)即剖宮取胎。如系經(jīng)產(chǎn)婦，宮頸口已擴(kuò)張至5cm以上，胎膜破裂不久，可在全麻麻醉下試作內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，使橫位變?yōu)橥挝?，待宮口開全后再行臀位牽引術(shù)。如宮口已近開全或開全，倒轉(zhuǎn)后即可作臀牽引。破膜時(shí)間過久，羊水流盡，子宮壁緊貼胎兒，胎兒存活，已形成忽略性橫位時(shí)，應(yīng)立即剖宮取胎。如胎兒已死，可在宮頸口開全后作斷頭術(shù)、碎胎術(shù)或除臟術(shù)，遇有子宮破裂先兆，雖胎兒已死，也以剖宮較安全。如宮腔感染嚴(yán)重，應(yīng)同時(shí)切除子宮。胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)檢查陰道、宮頸及子宮下段有無裂傷，并及時(shí)作必要的處理。如有血尿，應(yīng)放置導(dǎo)尿管，以防尿?qū)倚纬伞Ｐg(shù)后常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無損傷，若有應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，并預(yù)防產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染。臨時(shí)發(fā)現(xiàn)橫位產(chǎn)及無條件就地處理者，可給杜冷T100mg或冬眠靈50mg，設(shè)法立即轉(zhuǎn)院，途中盡量減少顛簸，以防子宮破裂。出現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂征象時(shí)，不論胎兒是否存活，均應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)搶救產(chǎn)婦生命。3、 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，避免發(fā)生橫位，或在產(chǎn)前檢查時(shí)一經(jīng)發(fā)現(xiàn)橫位，應(yīng)及時(shí)糾正，對腹壁松弛者包扎腹帶支持腹壁。妊娠發(fā)現(xiàn)橫位，必須查明原因，如有無骨盆狹窄，阻滯胎頭入盆的原因。根據(jù)情況可做外倒轉(zhuǎn)術(shù)，或指導(dǎo)臥位糾正胎位，提前收入住院，可及時(shí)手術(shù)結(jié)束分娩。4、 已臨產(chǎn)者，胎膜未破，宮口未開者，仍可實(shí)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)如已破膜，應(yīng)立即行陰道檢查，如宮口未開全，胎兒良好，可行剖宮產(chǎn)。如宮口開大，可在乙醚麻醉下行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，然后按宮口開大情況來決定是否立即牽出一足，如為早產(chǎn)兒等宮口繼續(xù)開大再牽出胎兒，即以內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)及臀牽引術(shù)結(jié)束分娩?，F(xiàn)在產(chǎn)科觀點(diǎn)，如已確診為橫位，均提前入院做選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)，預(yù)后良好。5、 忽略性橫位，宮壁緊包胎體，不宜做倒轉(zhuǎn)術(shù)，以免造成子宮破裂。如胎兒已經(jīng)死亡可在乙醚深麻醉下行斷頭術(shù);如胎兒良好，可行剖宮產(chǎn)手術(shù)，但在術(shù)前應(yīng)給予治療性短暫的休息，輸血、輸液及預(yù)防感染的措施之后，再施行手術(shù)產(chǎn)。如果因忽略性橫位伴有宮腔感染者，在剖宮產(chǎn)的同時(shí)可行子宮切除術(shù)，切斷感染源為好。