第二個(gè)講題正本清源回歸血管

第二個(gè)講題正本清源回歸血管第1頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等級(jí)/collections/ebm/pyramid.cfm/ebp/ebptools.html低高第2頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Cochrane循證醫(yī)學(xué)中心薈萃分析尼莫地平獲得最高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持TheCochraneLibrary2007,Issue4第3頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2005年《Stroke》證據(jù)尼莫地平使認(rèn)知功能損害減少44%

第一項(xiàng)專門(mén)治療皮質(zhì)下血管性癡呆的雙盲隨機(jī)對(duì)照研究長(zhǎng)達(dá)一年的認(rèn)知損害研究**MMSE評(píng)分惡化至少3分的患者（%）**P<0.01Stroke.2005;36:619-624第4頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月指南/共識(shí)推薦美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)癡呆治療指南低劑量尼莫地平(30mgtid)可以改善記憶功能澳大利亞癡呆治療指南認(rèn)知功能損害、腦血管病、或腦血管病合并AD患者應(yīng)用尼莫地平治療可以獲益意大利卒中預(yù)防與管理指南尼莫地平改善認(rèn)知功能和臨床綜合印象血管性認(rèn)知功能損害的中國(guó)專家共識(shí)尼莫地平是有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、可改善認(rèn)知功能的藥物之一尼莫地平與抗抑郁藥聯(lián)用可改善血管性抑郁除改善認(rèn)知外，尼莫地平改善血管性抑郁的療效是否也獲得國(guó)際循證的支持？第5頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁:是一種腦血管病嗎？GeorgeS.Alexopoulos,MD紐約康奈爾大學(xué)精神病學(xué)教授Weill-Cornell老年精神病學(xué)研究所創(chuàng)立人血管性抑郁發(fā)展史1905年：Gaupp報(bào)45例“動(dòng)脈硬化性抑郁”1962年：Post提出“腦血管病介導(dǎo)的抑郁”1980s：MRI見(jiàn)T2高信號(hào)與老年抑郁有關(guān)，特別見(jiàn)于難治性抑郁者1997年：Alexopoulos和Krishnan提出“血管性抑郁”的概念目前：多項(xiàng)臨床試驗(yàn)開(kāi)展“血管性抑郁”先驅(qū)者第6頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月探索心血管疾病與抗抑郁藥療效之間的關(guān)系Neuropsychopharmacology(2004)29,2278–2284Alexopoulos教授早在2004年已發(fā)表相關(guān)研究假設(shè)：血管病變對(duì)抑郁患者的治療效果產(chǎn)生不利影響方法：112例老年重性抑郁患者，接受西酞普蘭40mg/日治療8周，用累積疾病評(píng)分量表（CIRS）評(píng)估血管負(fù)擔(dān)結(jié)果：血管負(fù)擔(dān)是老年抑郁患者抗抑郁療效較差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素第7頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)有血管疾病者，西酞普蘭抗抑郁療效欠佳Neuropsychopharmacology(2004)29,2278–2284抑郁未緩解的患者比例緩解天數(shù)有血管負(fù)擔(dān)無(wú)血管負(fù)擔(dān)P＝0.008第8頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2005年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)101例門(mén)診卒中后抑郁患者尼莫地平組：氟西?。崮仄?0mgtid

對(duì)照組：氟西?。参縿┦褂?7題漢密爾頓抑郁評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行8個(gè)月隨訪IntPsychogeriatr.2005Sep;17(3):487-498第一項(xiàng)抗抑郁藥物聯(lián)合血管干預(yù)

治療卒中后抑郁的隨機(jī)、雙盲研究第9頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尼莫地平有效改善血管性抑郁尼莫地平＋氟西汀組安慰劑＋氟西汀組74%53%80%40%060%20%P=0.028NNT=5運(yùn)用HamiltonDepressionRatingScale(HDRS)判斷療效IntPsychogeriatr.2005Sep;17(3):487-498有效率完全緩解率54%27%P=0.006第10頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床困擾－血管性抑郁的復(fù)發(fā)問(wèn)題與非血管性抑郁相比，血管性抑郁總的來(lái)說(shuō)預(yù)后更差血管性抑郁對(duì)抗抑郁藥的反應(yīng)較差，起效所需時(shí)間較長(zhǎng)，而且有增高復(fù)發(fā)率和再燃的風(fēng)險(xiǎn)抑郁癥狀60%復(fù)燃CerebrovascDisForeignMedSci,September15,2005—Vol13,No.9：694第11頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月完全緩解后復(fù)發(fā)率尼莫地平組對(duì)照組3.7%35.7%40%20%030%10%八個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率，

尼莫地平組僅為安慰劑組十分之一9倍P=0.006IntPsychogeriatr.2005Sep;17(3):487-498第12頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)對(duì)血管性抑郁患者，單純的抗抑郁藥治療效果不好尼莫地平從血管角度進(jìn)行特殊干預(yù)，大大提高抗抑郁療效－顯著提高有效率（74%vs53%,P=0.028）－顯著提高完全緩解率（54%vs27%,P=0.006）－顯著降低復(fù)發(fā)率（3.7%vs35.7%,P=0.006）IntPsychogeriatr.2005Sep;17(3):487-498應(yīng)充分重視從血管角度的干預(yù)措施第13頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)注國(guó)際最新研究尼莫地平聯(lián)用抗抑郁藥治療血管性抑郁研究起始日期：2008年8月估計(jì)結(jié)束日期：2010年8月美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所（NIMH）第14頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)臨床經(jīng)常所提問(wèn)題的總結(jié)臨床實(shí)踐中無(wú)法評(píng)價(jià)尼莫地平改善認(rèn)知的療效，用藥前后看不出區(qū)別尼莫地平與其他CCB是否可以聯(lián)用？尼莫地平的具體用法用量如何？第15頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月認(rèn)知功能損害進(jìn)展緩慢，癥狀隱匿隨年齡增長(zhǎng)，認(rèn)知功能的衰退是個(gè)必然過(guò)程，腦血管病將大大加速這個(gè)進(jìn)程其他慢性疾病VS認(rèn)知功能損害高血壓/高血糖等：主要損害的是臟器，心、腦、腎等器質(zhì)性損害的癥狀明顯認(rèn)知功能損害：損害的是思維、精神，進(jìn)展緩慢，癥狀隱匿更易被忽視，難以評(píng)估第16頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月怎樣的治療才算可行、有效？逆轉(zhuǎn)認(rèn)知功能損害？延緩進(jìn)展也是一種療效循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可為我們提供關(guān)于療效判定的重要參考停止認(rèn)知功能損害？延緩認(rèn)知功能損害？第17頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月健康血管病變癡呆死亡認(rèn)知損害神經(jīng)病變卒中防重于治，尼莫地平可從源頭遏制和延緩認(rèn)知功能損害的發(fā)生尼莫地平延緩癡呆的發(fā)生美金剛多奈哌齊第18頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月可通過(guò)專業(yè)量表評(píng)估尼莫地平的療效2007年科克倫薈萃分析納入的研究中，采用以下量表評(píng)估尼莫地平改善認(rèn)知的療效：Ban1990MMSEDorn1985數(shù)字符號(hào)測(cè)驗(yàn)Ferrario1993Randt記憶測(cè)驗(yàn)Fischhof1989簡(jiǎn)短認(rèn)知行為測(cè)驗(yàn)(

SKT)Morich1996MMSEPantoni2000

MMSETobares1989老年臨床評(píng)定量表(SCAG)認(rèn)知功能域匯總以上試驗(yàn)，尼莫地平可有效改善血管性、退行性、混合性癡呆患者的認(rèn)知功能（P<0.00001）TheCochraneLibrary2007,Issue4第19頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尼莫地平對(duì)皮質(zhì)下血管性癡呆的療效和安全性的隨機(jī)臨床對(duì)照研究Stroke.2005;36:619-624尼莫地平延緩認(rèn)知功能下降44%MMSE尼莫地平延緩總體衰退評(píng)分下降46%GDSGDS:總體衰退量表SCAG:老年臨床評(píng)定量表尼莫地平明顯改善SCAG評(píng)分7.8分(P<0.0001)SCAG第20頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦采用對(duì)輕度認(rèn)知功能損害更為敏感的MoCA量表來(lái)評(píng)估療效

操作簡(jiǎn)單，患者易于接受

測(cè)試快捷，用時(shí)約10min篩查輕度認(rèn)知損害，較MMSE靈敏度高且特異性好第21頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尼莫地平改善認(rèn)知能損害的各種癥狀（研究薈萃：4104例患者治療12周后）Eur.J.Clin.Res.7.205-215,1995n=4104(明顯改善的病人%）第22頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尼莫地平早期干預(yù)，防重于治選擇性作用于腦血管，對(duì)血管性認(rèn)知損害的干預(yù)不是對(duì)癥治療，而是針對(duì)血管病因的干預(yù)在腦血管病變階段，患者可能還沒(méi)有出現(xiàn)認(rèn)知功能損害的明顯癥狀，因而可能難以覺(jué)察到主觀的“癥狀改善”實(shí)際上，腦血管病患者本來(lái)極有可能發(fā)生的認(rèn)知損害已通過(guò)血管干預(yù)被延緩了因此，尼莫地平是從源頭上延緩和遏制患者認(rèn)知損害的發(fā)生尼莫地平的作用機(jī)理和干預(yù)階段決定了其防重于治的臨床效果第23頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月認(rèn)知功能損害的發(fā)生和治療都需要長(zhǎng)期的過(guò)程缺鈣問(wèn)題隨年齡增長(zhǎng)而凸顯↓從年輕時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鈣↓預(yù)防日后缺鈣帶來(lái)的并發(fā)癥預(yù)防遠(yuǎn)期可預(yù)知疾病狀態(tài)的典型案例認(rèn)知損害隨腦血管病進(jìn)程而凸顯↓從早期階段開(kāi)始血管干預(yù)↓延緩認(rèn)知功能損害的發(fā)生尼莫地平血管干預(yù)補(bǔ)鈣第24頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)生提問(wèn)臨床實(shí)踐中無(wú)法評(píng)價(jià)尼莫地平改善認(rèn)知的療效，用藥前后看不出區(qū)別尼莫地平與其他CCB是否可以聯(lián)用？尼莫地平的具體用法用量如何？第25頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CCB是臨床最常用的降壓藥種類認(rèn)知/抑郁與心腦血管疾病密切相關(guān)尼莫地平的應(yīng)用越來(lái)越普遍臨床思考尼莫地平與其他CCB可以聯(lián)合使用嗎第26頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月擴(kuò)張腦血管尼莫地平+其他CCB如何

作用機(jī)理上看：聯(lián)用并不沖突同時(shí)提供心、腦保護(hù)作用更全面尼莫地平硝苯地平等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、擴(kuò)張末梢動(dòng)脈血管全血管床覆蓋第27頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月硝苯地平控釋片說(shuō)明書(shū)與其它降壓藥*合用會(huì)加強(qiáng)硝苯地平的降壓作用*降壓藥：主要通過(guò)降低外周阻力降低血壓第28頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尼莫地平片說(shuō)明書(shū)與其他降壓藥物合并應(yīng)用可能增加降壓效果第29頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月先來(lái)澄清一個(gè)問(wèn)題：尼莫地平屬于降壓藥嗎？中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）美國(guó)高血壓防治指南（JNC-7）指南未將尼莫地平列入二氫吡啶類CCB降壓藥NO！第30頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月證明尼莫地平與其他降壓藥聯(lián)用有效性與安全性的最新循證證據(jù)Dataonfile.Bayer前瞻性、多中心、觀察性臨床研究研究時(shí)間：2006.8-2008.5研究人員：中國(guó)墨西哥189名研究者樣本量：1351例入選研究目的：檢驗(yàn)?zāi)崮仄綄?duì)改善老年人認(rèn)知功能的安全性、耐受性和有效性第31頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合并用藥情況β阻滯劑：3.5%ACE抑制劑：11.7%二氫吡啶類CCB：22.4%

CCB硝苯地平是第二個(gè)頻繁聯(lián)合使用的藥物，僅次于乙酰水楊酸，占14.1%第32頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尼莫地平聯(lián)用降壓藥安全性結(jié)果聯(lián)用后安全性非常好/好患者高達(dá)87.2%第33頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尼莫地平與其他CCB聯(lián)合使用對(duì)血管和神經(jīng)的雙重保護(hù)作用改善認(rèn)知功能和抑郁主要擴(kuò)張腦血管，改善缺血腦組織的血流，可治療血管性頭暈頭痛與其它CCB作用靶點(diǎn)不同，聯(lián)合使用時(shí)不易引起低血壓全血管床保護(hù)可為患者帶來(lái)