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2023冠心病患者該如何進(jìn)行抗栓藥物治療冠心病患者藥物治療管理的目的是減少心絞痛癥狀和運(yùn)動(dòng)引起的缺血,并預(yù)防心血管事件。主要涉及抗栓藥物、調(diào)脂藥物、抗心肌缺血的藥物、其他如改善預(yù)后的藥物和控制血糖的藥物等。藥物治療應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的特點(diǎn)和偏好選擇。那么,冠心病患者該如何進(jìn)行抗栓藥物治療,近日發(fā)布的《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理路徑專(zhuān)家共識(shí)》給出了解答。抗血小板治療是治療冠心病的關(guān)鍵。如無(wú)禁忌證,無(wú)論采用何種治療策略,所有冠心病患者均應(yīng)啟動(dòng)口服抗血小板藥物治療,且應(yīng)將長(zhǎng)期服用低劑量阿司匹林(75~100mg/d)作為二級(jí)預(yù)防,如不能耐受阿司匹林,可換用P2Y12受體抑制劑(如氯吡格雷或替格瑞洛)??诜寡“逯委煵呗缘闹朴啈?yīng)個(gè)體化,著重權(quán)衡以下3個(gè)方面:疾病狀態(tài)、血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)。非血運(yùn)重建慢性冠脈綜合征(CCS)患者,建議每日服用阿司匹林75~100mg,若不能耐受阿司匹林,建議每日服用P2Y12受體抑制劑。對(duì)于中高缺血風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,應(yīng)考慮阿司匹林聯(lián)合第2種抗栓藥,如氯吡格雷75mg每日1次或替格瑞洛60mg每日2次,進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防。非血運(yùn)重建急性冠脈綜合征(ACS)患者,建議雙聯(lián)抗血小板(DAPT)(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛)至少持續(xù)12個(gè)PRECISE-DAPT≥25分或符合ARC-HBR標(biāo)準(zhǔn))的ACS患者,應(yīng)12個(gè)月內(nèi)耐受DAPT且無(wú)出血并發(fā)癥,可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上給予替格瑞洛60mg每日2次的延長(zhǎng)DAPT方案,最長(zhǎng)可達(dá)36慢性冠脈馀合征高缺血風(fēng)險(xiǎn)"否A+(或A+T.至少1個(gè)月A+C成A+T,至少12個(gè)月A+C或A+T,至延長(zhǎng)至不超過(guò)36個(gè)月A或C或T.單藥,長(zhǎng)期母日2次),長(zhǎng)期用藥高缺由風(fēng)障高出血風(fēng)險(xiǎn)高出血風(fēng)險(xiǎn)肌梗死或卒中史、心電圖ST段壓低、高齡、腎功能不全、糖尿病、貧血、左心室功能障礙、冠狀動(dòng)脈多支病變、復(fù)雜冠狀動(dòng)脈PCI(如左主干、分叉、慢性完全閉塞、彌漫性長(zhǎng)病變、僅存冠狀動(dòng)脈)圖1非血運(yùn)重建冠心病患者的口服抗血小板治療路徑CCS患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)術(shù)后,特別是非體外循環(huán)CABG術(shù)后,建議給予DAPT治療,持續(xù)12個(gè)月。如果合并高血栓風(fēng)險(xiǎn)(尤其心肌梗死史、糖尿病史或外周血管病變史)且低出血風(fēng)險(xiǎn),推薦長(zhǎng)期最低有效劑量的DAPT(如阿司匹林100mg每日1次+替格瑞洛60mg每日2次)。如果合并低血栓風(fēng)險(xiǎn)或高出血風(fēng)險(xiǎn),推薦長(zhǎng)期單抗治療。CCS患者再發(fā)心血管事件(不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死)則可認(rèn)為升級(jí)為ACS狀態(tài)。ACS患者CABG術(shù)后應(yīng)盡快(24h內(nèi))恢復(fù)DAPT治療,直至療程至少達(dá)到最近1次ACS事件后持續(xù)12個(gè)月。優(yōu)先選擇阿司匹林100mg每日1次聯(lián)合替格瑞洛90mg每日2次。若患者伴有較高缺血性風(fēng)險(xiǎn)(有心肌梗死病史)且耐受DAPT,無(wú)出血并發(fā)癥,DAPT可持續(xù)治療12~36個(gè)月。行CABG的患者,若出血風(fēng)險(xiǎn)較高(如PRECISE-DAPT評(píng)分≥25分),6個(gè)月后應(yīng)考慮停用P2Y12抑制劑治療。氯吡格雷可作為阿司匹林不耐受或者過(guò)敏患者的替代治療,并在CABG術(shù)后長(zhǎng)期服用。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后冠心病患者的口服抗血小板治療路徑見(jiàn)圖否是A+C或A+T,至少12個(gè)月A+C或A+T,至少12個(gè)月A+C或A+T,至少6個(gè)月A+C或A+T,至少12個(gè)月A+C或AA或C或T,單藥,長(zhǎng)期是否圖2冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后冠心病患者的口服抗血小板治療路徑CCS患者行裸金屬支架(BMS)術(shù)后,推薦DAPT至少1個(gè)月;藥物洗脫支架(DES)術(shù)后DAPT至少6個(gè)月;經(jīng)藥物涂層球囊(DCB)治療的患者,考慮1~3個(gè)月DAPT治療,其后均改為小劑量阿司匹林長(zhǎng)期服用。在接受生物可吸收支架(BRS)治療的患者中,應(yīng)考慮DAPT至少12個(gè)月。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的(如PRECISE-DAPT≥25分或符合ARCHBR標(biāo)準(zhǔn))CCS患者,應(yīng)考慮3個(gè)月的DAPT治療;對(duì)于進(jìn)行3個(gè)月DAPT治療可能會(huì)引起安全性問(wèn)題的患者,可考慮1個(gè)月的DAPT治療。CCS患者能耐受DAPT治療且無(wú)出血并發(fā)癥,如出血風(fēng)險(xiǎn)低而DAPT可考慮DAPT(氯吡格雷+阿司匹林)治療>6個(gè)月且≤30個(gè)月。ACS患者行PCI術(shù)后,無(wú)論何種策略,若無(wú)禁忌證或高出血風(fēng)險(xiǎn),推薦阿司匹林聯(lián)合1種P2Y12受體抑制劑治療至少12個(gè)月。不論初始治療如何(侵入性或保守性),優(yōu)先推薦阿司匹林基礎(chǔ)上使用替格瑞洛(90mg每日2次),除非有禁忌證。當(dāng)替格瑞洛不可及、無(wú)法耐受或有禁忌證時(shí),可使用氯吡格雷(75mg每日1次)。在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者中,應(yīng)考慮行DAPT治療3~6個(gè)月后,改為阿司匹林或P2Y12受體抑制劑單藥治療。如PCI術(shù)后可耐受DAPT且無(wú)出血并發(fā)癥,存在高缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者(DAPT≥2分),可考慮DAPT(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷75mg每日1次或替格瑞洛60mg每日2次)12個(gè)月以上治療。對(duì)于使用BRS治療的ACS患者,應(yīng)考慮DAPT治療至少12個(gè)月。PCI術(shù)后冠心病患者的口服抗血小板治療路徑見(jiàn)圖3。是否BMS2次),延長(zhǎng)至A+T.A+T,至少至少是否圖3經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后冠心病患者的口服抗血小板治療路徑在穩(wěn)定型冠心病或慢性期ACS患者治療過(guò)程中如需由氯吡格雷75mg每日1次轉(zhuǎn)換為替格瑞洛90mg每日2次或60mg每日2次時(shí),無(wú)需給予替格瑞洛負(fù)荷劑量,在氯吡格雷末次給藥24h后直接換用替格瑞洛相應(yīng)劑量即可。如需由替格瑞洛轉(zhuǎn)換為氯吡格雷,考慮到替格瑞洛的半衰期及新的血小板釋放入血所需時(shí)間,建議在替格瑞洛末次給藥24h后給予1次氯吡格雷負(fù)荷劑量300~600mg后,給予氯吡格雷75mg每日1次維持劑量。02合并心房顫動(dòng)患者抗栓策略冠心病與心房顫動(dòng)具有多種相同的危險(xiǎn)因素,兩種疾病常合并存在。兩者并存時(shí),聯(lián)合應(yīng)用抗血小板與抗凝治療可有效減少缺血及血栓栓塞事件,但增加出血風(fēng)險(xiǎn)。(1)合并心房顫動(dòng)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目前推薦對(duì)所有非瓣膜性心房顫動(dòng)患者采用CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)行血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于評(píng)分為1分的男性和2分的女性應(yīng)結(jié)合患者的意愿,推薦其抗凝治療。評(píng)分≥2分的男性和≥3分的女性推薦口服抗凝劑治療以預(yù)防血栓事件。冠心病合并心房顫動(dòng)患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦采用HAS-BLED評(píng)分。當(dāng)患者評(píng)分≥3分時(shí),提示出血風(fēng)險(xiǎn)升高。在接受阿司匹林單藥、DAPT治療或口服抗凝藥物單藥抗栓治療且消化道出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者中,推薦聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑。(2)合并心房顫動(dòng)患者抗凝和抗血小板治療方案合并ACS和(或)接受PCI的心房顫動(dòng)患或系統(tǒng)栓塞風(fēng)險(xiǎn),冠脈缺血事件以及抗栓治療相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)以確定聯(lián)合應(yīng)用抗栓藥物及持續(xù)時(shí)間。加P2Y12拮抗劑(優(yōu)選氯吡格雷)的雙聯(lián)抗栓方案安全性?xún)?yōu)于抗栓方案,療效不遜于三聯(lián)抗栓方案。PCI圍術(shù)期一般需加用阿司匹林(三聯(lián)治療)直至出院(短期<1周),對(duì)于高缺血或血栓栓塞和低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,出院后阿司匹林可繼續(xù)使用至術(shù)后1個(gè)月。停用阿司匹林后,對(duì)于合并ACS的患者,推薦繼續(xù)使用(N)OAC加P2Y12抑制劑(優(yōu)選氯吡格雷)雙聯(lián)抗栓治療至12個(gè)月后改為單用(N)OAC;對(duì)于擇期PCI患者,繼續(xù)使用雙聯(lián)抗栓治療至6個(gè)月后改為單用新型口服抗凝藥。對(duì)于1年內(nèi)無(wú)缺血事件及無(wú)PCI的穩(wěn)定型冠心病合并心房顫動(dòng)患者建議長(zhǎng)期應(yīng)用(N)OAC。(3)華法林與新型口服抗凝藥之間的轉(zhuǎn)換>由華法林轉(zhuǎn)為NOAC:如患者從華法林轉(zhuǎn)換為NOAC,應(yīng)先停用華法林,密切監(jiān)測(cè)INR。INR≤2.0時(shí)可立即給予NOAC.2.0<INR≤2.5時(shí)可立即或最好第2天給予NOAC。INR>2.5時(shí),應(yīng)每1~3d監(jiān)測(cè)1次INR,降到上述范圍再開(kāi)始給藥。>由NOAC轉(zhuǎn)為華法林:如患者從NOAC轉(zhuǎn)換為華法林,應(yīng)繼續(xù)服用NOAC(艾多沙班劑量減半,其他NOAC劑量不變),并重疊使用華法林,直到INR達(dá)到合適的范圍。聯(lián)合應(yīng)用3~5d后測(cè)定INR,

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