梅尼埃氏病的病理生理學(xué)

梅尼埃氏病的病理生理學(xué)*導(dǎo)讀：美尼爾病(Meniere'sdisease)為內(nèi)耳膜迷路積水，表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性聽力減退及耳鳴?！纺岚Ｊ喜〉牟±砩韺W(xué)癥狀型梅尼埃病是一個(gè)連續(xù)性的病理生理過程，既可以是內(nèi)淋巴液到達(dá)內(nèi)淋巴囊的途徑被阻斷，也可以是內(nèi)淋巴重吸收的內(nèi)淋巴囊和管道的病理改變，造成內(nèi)淋巴微小體液環(huán)境的調(diào)節(jié)機(jī)制被破壞促進(jìn)了進(jìn)行性的內(nèi)淋巴液的積聚。.相形之下，隱匿型內(nèi)淋巴積水則多在死后的顳骨解剖時(shí)被發(fā)現(xiàn)，多發(fā)生在人類或動(dòng)物的耳蝸頂周，僅在三種情況下才可以不出現(xiàn)癥狀,即內(nèi)淋巴積水不再發(fā)展、合并有感覺神經(jīng)結(jié)構(gòu)的變性或者自發(fā)性的膜迷路痿道形成。進(jìn)行性內(nèi)淋巴積水的病理學(xué)特征包括以下幾個(gè)方面：內(nèi)淋巴積水：在膜迷路積水中，前庭膜和球囊壁的膨脹面積最大，很容易被觀察到，也較橢圓囊和半規(guī)管更容易擴(kuò)張。但是，嚴(yán)重者可伴有整個(gè)內(nèi)淋巴系統(tǒng)的膨脹，使得前庭膜緊貼前庭階的骨壁，甚或膨入蝸孔。而球囊壁可以膨大抵至鐙骨足板，橢圓囊和半規(guī)管的壺腹也可能膨大而變形.膜迷路破裂：已經(jīng)證明，膜迷路的任何部分都有可能發(fā)生破裂與扭曲，惟有半規(guī)管的非壺腹部很少見。即使在亞顯微水平上可以觀察到輕微的電解質(zhì)的慢漏現(xiàn)象，將突然大范圍的鉀離子中毒視為前庭和耳蝸癥狀的原因，但在兩次破裂之間肯定有著膜性結(jié)構(gòu)的愈合。因此，反復(fù)的眩暈發(fā)作和波動(dòng)性聽力下降可能就是這種破裂-愈合周期的臨床體現(xiàn)。迷路痿管形成：已經(jīng)有足夠的證據(jù)表明,膜迷路發(fā)生較大面積的破裂可能造成不能愈合的持久性痿管，使迷路的病變部位不可能發(fā)生進(jìn)一步的擴(kuò)張和破裂.據(jù)觀察，進(jìn)行性的內(nèi)淋巴積水的膜性擴(kuò)張與扭曲可以阻礙內(nèi)淋巴液的縱向流動(dòng)，這種阻塞可以發(fā)生在集合小管、球囊管、橢圓囊管或內(nèi)淋巴管的竇部。在這種情況下，內(nèi)淋巴系統(tǒng)的一部分形成痿管，而另一部分發(fā)生反復(fù)的擴(kuò)張和破裂。甚至可以觀察到蝸管痿管與球囊壁萎陷的同時(shí)存在。另一方面，橢圓囊和半規(guī)管壺腹的破裂經(jīng)常出現(xiàn)愈合的征象。在梅尼埃病的發(fā)作期，經(jīng)常能夠看到蝸管、球囊和橢圓囊的痿道形成，這就解釋了多數(shù)梅尼埃病患者的前庭癥狀可以自然緩解的現(xiàn)象。前庭纖維化：許多進(jìn)行性的內(nèi)淋巴積水耳都伴隨有前庭內(nèi)的纖維組織增生。由于球囊、橢圓囊或蝸管彼此抵觸，可能彼此破裂或因纖維組織增生而變厚，最終形成從膜迷路到鐙骨足板的跨前庭的不規(guī)則的纖維條帶，足板活動(dòng)時(shí)可以引起眩暈和眼震（Hennebert氏征），約占35%。因此，Hennebert氏征（正常耳或骨迷路出現(xiàn)痿管試驗(yàn)陽性）很強(qiáng)烈地提示有長期的內(nèi)淋巴積水癥存在。感覺系統(tǒng)病變：多數(shù)梅尼埃病的Corti器或前庭感受器內(nèi)沒有明顯的毛細(xì)胞群的喪失，甚至不存在嚴(yán)重的感覺功能障礙。目前，我們還不知道該病的功能改變是不是由于內(nèi)耳微細(xì)體液生化環(huán)境的變化造成，還是由感覺認(rèn)知機(jī)制的改變所致，還是生物電位的變化引發(fā)，抑或這些因素的綜合作用的結(jié)果，但是，可以肯定的是這些臨床特征不能僅靠簡單的感覺或神經(jīng)單元的功能缺陷加以完美的解釋。在梅尼埃病的發(fā)展階段，感覺器官存在著持續(xù)性的形態(tài)學(xué)變化。Corti氏器的改變包括毛細(xì)胞的喪失、支持細(xì)胞的萎縮、蓋膜的變形與萎縮和前庭膜陷入Corti氏器。在前庭系統(tǒng)，半規(guī)管壺腹壁的明顯扭曲可以影響嵴帽的活動(dòng)。由于極度膨大的球囊使得橢圓囊斑脫入前庭上壁，造成橢圓囊斑的空間定位的改變。這些橢圓囊的變化或許解釋了這類患者有傾倒感的原因。神經(jīng)損害：大約10%梅尼埃病耳有耳蝸神經(jīng)原的喪失，少數(shù)耳蝸頂周毛細(xì)胞消失。被鉀污染的外淋巴液通過蝸孔到達(dá)頂周鼓階時(shí)，可能改變這個(gè)區(qū)域的外周神經(jīng)纖維的電解質(zhì)環(huán)境，遂造成細(xì)胞的萎縮。在人類內(nèi)淋巴積水的耳蝸標(biāo)本中，另一個(gè)常見的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)是前庭膜通過蝸孔疝入頂周的鼓階，人們推測這種狀態(tài)造成小管的阻塞，從而改變了頂周神經(jīng)纖維和Corti氏器的組織液環(huán)境。其間，很少觀察到前庭系統(tǒng)神經(jīng)原的喪失。即便是感覺器官存在著嚴(yán)重的改變，這些神經(jīng)纖維和神經(jīng)原群多保持完好。正如我們所知，感覺器官損傷后前庭神經(jīng)較耳蝸神經(jīng)更不容易萎縮，而且衰老也很緩慢。自從1861年梅尼埃首先描述了梅尼埃病的臨床特征和英格蘭的海爾匹克和卡恩斯發(fā)現(xiàn)了該病的病理學(xué)指征后，已經(jīng)有許多的研究幫助我們更全面的認(rèn)識了這種疾患。通過電生理技術(shù)、化學(xué)和解剖學(xué)研究確認(rèn)了液體腔隙的邊界，尤其是證明了聽覺和前庭系統(tǒng)的感覺器和外周神經(jīng)位于外淋巴間隙內(nèi)。Tasaki和Fernandez通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，采用鉀溶液進(jìn)行耳蝸外淋巴間隙的灌注可以阻斷耳蝸微音器電位和動(dòng)作電位，在鼓階灌注時(shí)出現(xiàn)，而非前庭階。結(jié)合實(shí)驗(yàn)研究，Schuknecht指出從鼓階到Corti氏器之間通過骨螺旋板內(nèi)的小孔形成液體通道，這些管道被稱為Canaliculiperforantes。目前，對這個(gè)術(shù)語還沒有統(tǒng)一的中文譯名，暫稱為孔管。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，采用人工內(nèi)淋巴液灌注外淋巴間隙能夠引起很強(qiáng)的麻痹性眼震。Naito則首先采用破壞內(nèi)淋巴囊的方法形成實(shí)驗(yàn)性內(nèi)淋巴積水，阻塞內(nèi)淋巴管也能夠造成靈長類的內(nèi)淋巴積水模型。一些人類的研究也指出，內(nèi)淋巴囊和管是引起該病的原發(fā)器官，而且，在影象學(xué)上，梅尼埃病耳多不能見到前庭導(dǎo)水管的存在。顳骨研究也揭示內(nèi)淋巴囊周圍的纖維化、囊的萎縮、前庭導(dǎo)水管的骨性阻塞和前庭導(dǎo)水管和囊的發(fā)育不良。因此，內(nèi)淋巴系統(tǒng)的循環(huán)障礙是造成梅尼埃病的組織學(xué)基礎(chǔ)。梅尼埃氏病的變異類型臨床上，梅尼埃病可能表現(xiàn)出不同的癥狀，常見的變異類型如下:耳蝸型梅尼埃病1972年以來，美國Harker、MaCabe、Alford、Shea、Glassscock和Miller先后報(bào)道這種類型的內(nèi)淋巴積水癥，該癥一波動(dòng)的低頻性感音神經(jīng)性聽力減退為特征，經(jīng)常合并有耳鳴，但沒有眩暈癥狀。據(jù)說這種類型的發(fā)病率遠(yuǎn)高于典型的梅尼埃病，有些患者也可能引起遲發(fā)的發(fā)作性眩暈，可被確認(rèn)為典型的梅尼埃病。臨床上，可能很難或者不能與某些突發(fā)性耳聾加以鑒別。前庭型梅尼埃病這是用于描述僅有發(fā)作性眩暈而沒有聽力減退或耳鳴的辭藻，占梅尼埃病患者的7%。其中，有些患者隨著時(shí)間的推移可以演變成為典型的梅尼埃病。典型的梅尼埃病具有上述兩種類型的癥狀與體征。發(fā)作性跌倒這類患者在沒有意識喪失或眩暈的情況下毫無警覺的肢體伸肌張力消失而跌倒，可以伴隨梅尼埃病的發(fā)作而同時(shí)發(fā)生，系椎基底動(dòng)脈缺血的一部分oTumarkin最早報(bào)道本病，稱此為“耳石危象”。當(dāng)發(fā)作性跌倒是由于椎基底缺血所致時(shí)，沒有典型的梅尼埃病表現(xiàn)，而在間歇期可能出現(xiàn)一種或多種暫時(shí)性的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。在梅尼埃病患者，這種狀態(tài)是由于內(nèi)淋巴積水造成一側(cè)橢圓囊的神經(jīng)放電的突然終止所致，而在追基底缺血的患者則是由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)尾部的暫時(shí)性缺血引起的。Lermoyez氏綜合癥這種疾病的特點(diǎn)是一側(cè)耳內(nèi)發(fā)悶，漸漸出現(xiàn)耳聾和耳鳴，隨后重度的眩暈后聽力恢復(fù)?？梢哉f，該癥呈現(xiàn)出了一種罕見的梅尼埃病內(nèi)耳癥狀的次序，比較少見。梅尼埃氏病的癥狀學(xué)梅尼埃病主要以發(fā)作性眩暈、單側(cè)或雙側(cè)波動(dòng)性聽力減退、耳鳴和耳內(nèi)壓迫感為臨床特征，現(xiàn)在，我們就這些癥狀做如下闡述。眩暈眩暈是人體空間位置感的錯(cuò)覺，通常，是梅尼埃病的主要訴說。程度各不相同，輕者自覺周圍物體旋轉(zhuǎn)，或者閉目后感到頭或身體內(nèi)搖滾或游動(dòng)，重者陣發(fā)性平衡失調(diào)。多數(shù)患者感到自體或周圍物體的運(yùn)動(dòng)，程度不同，持續(xù)時(shí)間在5分鐘-24小時(shí)不等。較長時(shí)間的持續(xù)性眩暈，需要對該病的診斷有所疑意。眩暈的嚴(yán)重程度取決于患病側(cè)前庭傳出放電的失節(jié)律程度；假如明顯的放電降低，可能引發(fā)嚴(yán)重的眩暈感覺，否則，眩暈癥狀就輕微。其次，多數(shù)患者有真性眩暈，而少數(shù)則可能僅有持續(xù)性的共濟(jì)失調(diào)，而不是明顯的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺。梅尼埃病的眩暈癥狀可以隨時(shí)隨地發(fā)作，即可以清醒時(shí)，也可能在睡眠中，沒有預(yù)感。但是，有些患者可有耳鳴加重，耳內(nèi)阻塞感和聽力減退。眩暈隨頭部運(yùn)動(dòng)而加劇，經(jīng)過溫度試驗(yàn)可以重復(fù)患者的眩暈癥狀。梅尼埃病多無神經(jīng)系統(tǒng)的異常，病史或體格檢查無異常發(fā)現(xiàn)。嚴(yán)重發(fā)作者可能有眼震造成的視物模糊，但在發(fā)作間歇期消失，沒有意識障礙。如果在發(fā)作期間合并暫時(shí)性的面部或肢端麻木或肢體無力、復(fù)視或精神異常，提示原發(fā)性的中樞神經(jīng)疾患存在，而不是梅尼埃病。因此，梅尼埃病的眩暈具有以下特點(diǎn)：a.陣發(fā)性；b.有明確的旋轉(zhuǎn)平面；c.意識清楚；d.持續(xù)時(shí)間短，一般不超過24小時(shí)；e.伴有眼震；f.隨頭或身體的活動(dòng)而加重；g.有明確的間歇期;h.中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常；i.有時(shí)伴有耳鳴、聽力減退或耳內(nèi)壓迫感；j.采用溫度實(shí)驗(yàn)可以重復(fù)相同的體驗(yàn)；k.有特定的臥床體位或身體偏倒方向。簡而言之，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能完善的狀態(tài)下，梅尼埃病患者的眩暈癥狀是發(fā)作性的，而且多數(shù)可以通過凝視誘發(fā)的中樞抑制得以減輕的，這就是注視某個(gè)物體后眩暈會減輕的緣故。假如眩暈呈持續(xù)性，不能被凝視所抑制，就需要考慮中樞的問題了.梅尼埃病為什么會出現(xiàn)眩暈?zāi)?？前些年俄羅斯的《耳鼻咽喉科通報(bào)》中莫斯科中心醫(yī)院報(bào)道，采用腦電記錄技術(shù)對12例梅尼埃病患者進(jìn)行了區(qū)域性腦電記錄，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者的大腦顳葉出現(xiàn)異常的興奮灶，而且通過給予抗心律失常的藥物治療，眩暈得以緩解。據(jù)此，他們推測這種前庭中樞區(qū)域內(nèi)的異常興奮灶可能干擾中樞對來自于兩側(cè)前庭傳入信號的統(tǒng)合，造成大腦對平衡信號的錯(cuò)誤判斷，產(chǎn)生空間位置感的錯(cuò)覺。后來，我們也采用腦地形圖描記方法對29例梅尼埃病進(jìn)行了同樣的檢查，結(jié)果僅有1例記錄到顳葉的異常興奮灶，因此，我們對于上述看法持有不同的看法。綜合梅尼埃病的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)資料和顳骨組織病理學(xué)研究，我們認(rèn)為在膜迷路內(nèi)發(fā)生的內(nèi)淋巴液積聚以及形成的高壓，構(gòu)成了對前庭感受器（如半規(guī)管的壺腹、球囊和橢圓囊斑）的機(jī)械性刺激，引發(fā)前庭毛細(xì)胞的去極化，遂造成在沒有身體運(yùn)動(dòng)的狀況下向中樞發(fā)放傳入性信號。由于這種傳入的信號可以是亢進(jìn)的，也可以是低下的，因此，使得正常狀態(tài)下的雙側(cè)前庭外周感受器的信號對稱性遭到破壞，必然造成中樞對空間位置感覺的錯(cuò)誤判斷，最終產(chǎn)生眩暈的癥狀。在該病的早期，這種信號可能是亢進(jìn)的，后期則為麻痹性的，因此，就造成了急性期出現(xiàn)朝向患側(cè)的刺激性眼震，而后期則為朝向?qū)?cè)的麻痹性眼震。另外，隨著內(nèi)淋巴液的壓力不斷增高，不僅使得內(nèi)耳的膜性結(jié)構(gòu)發(fā)生擴(kuò)張和扭曲，甚至造成膜迷路的破裂而使得這種高壓狀態(tài)得到緩解，此時(shí)眩暈癥狀也隨之減輕或消失。如此周而復(fù)始，就形成了眩暈的反復(fù)發(fā)作和聽力水平的波動(dòng)。當(dāng)然，這種情況的反復(fù)發(fā)生，必將造成膜迷路內(nèi)感受器的器質(zhì)性損害以及前庭功能的低下，不僅使得中樞永遠(yuǎn)得不到兩側(cè)對稱的傳入信號而遺留陣發(fā)性的眩暈，同時(shí)，這種前庭功能的低下而不是完全喪失，也仿礙了中樞系統(tǒng)對前庭功能缺陷的代償。這也是為什么需要采用選擇性前庭神經(jīng)切斷術(shù)治療這類慢性梅尼埃病的緣故。正常狀態(tài)下，外淋巴液以及外淋巴間隙使得前庭感受器與周圍的結(jié)構(gòu)保持著一定的空間關(guān)系，確保了人體的微小運(yùn)動(dòng)對這些運(yùn)動(dòng)感受器不構(gòu)成明顯的刺激，也使得前庭反應(yīng)保持