正確把握咳嗽咯痰的治療

《咳嗽的診斷和治療指南》解讀與實踐正確把握咳嗽咯痰的治療南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸科殷凱生咳嗽和咯痰是導致患者就診的最為常見的臨床癥狀。劇烈、嚴重、頻繁的咳嗽，不僅會影響患者的休息、睡眠和工作，還可能引起多種嚴重的并發(fā)癥，臨床上，進行正確的咳嗽咳痰治療，具有重要的意義。鎮(zhèn)咳藥物及其正確應(yīng)用：鎮(zhèn)咳藥物的分類，作用機制，及其正確使用方法。一、鎮(zhèn)咳藥物及其正確應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物種類很多，根據(jù)其藥理作用機制，可將其分為中樞性鎮(zhèn)咳藥和外周性鎮(zhèn)咳藥兩大類。(一)中樞性鎮(zhèn)咳藥該類藥物對延腦咳嗽中樞具有抑制作用，根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物，具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，僅在其他鎮(zhèn)咳藥物治療無效時短暫使用。后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬、噴托維林等，由于安全有效，因此臨床應(yīng)用十分廣泛。依賴性鎮(zhèn)咳藥：1)可待因(codeine):直接抑制延腦咳嗽中樞，止咳作用強而迅速，同時亦有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用?？捎糜诟鞣N原因所致的劇烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。本品使用后20min起效，0,75?1h血藥濃度達峰值，鎮(zhèn)咳作用可維持3?4h?？诜蚱は伦⑸洌看?5?30mg，每天總量一般不超過30?90mg?？赡馨l(fā)生的不良反應(yīng)包括：①惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。②眩暈、煩躁不安等神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。小兒可引起驚厥。福爾可定(pholcodine):中樞性鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相似，可致依賴性，但成癮性較弱?？诜看??10mg。可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括偶有惡心、嗜睡等。大劑量應(yīng)用可引起興奮、不安、共濟失調(diào)等。非依賴性鎮(zhèn)咳藥：右美沙芬(dextromethorphan):是目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥。本品通過抑制延腦咳嗽中樞起鎮(zhèn)咳作用，作用與可待因相似，但無鎮(zhèn)痛和催眠作用。治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，亦無成癮性。多種非處方性復方鎮(zhèn)咳藥物均含有本品。本品起效時間為15-30min，用藥后3h血藥濃度達峰值，鎮(zhèn)咳作用時間可維持3?6h?？诜看?5?30mg，每天3?4次。本品副作用少而輕微。可能出現(xiàn)的不良作用包括口干、便秘、胃腸道不適、頭暈和皮疹等。右啡烷(dextrophan):右美沙芬的代謝產(chǎn)物，藥物副作用較少，患者的耐受性好。噴托維林(pentoxyverine):國內(nèi)使用較久的鎮(zhèn)咳藥。本品通過對延髓咳嗽中樞的抑制和對呼吸道黏膜的局部麻醉作用抑制咳嗽，其作用強度為可待因的1/3。本品給藥后20min起效，1h血藥濃度達峰值，鎮(zhèn)咳作用可維持4?6h?？诜看?5mg，每天3次?？赡艹霈F(xiàn)的不良反應(yīng)包括：口干、惡心、腹脹及便秘等胃腸道癥狀和輕度頭暈等。二氧丙嗪(dioxopromethazine)：具有較強的鎮(zhèn)咳作用，亦有輕度祛痰和平喘作用。口服每次5?10mg，每天2?3次。(二)外周性鎮(zhèn)咳藥也稱為末稍鎮(zhèn)咳藥，通過抑制咳嗽反射弧中的感受器、傳入神經(jīng)及效應(yīng)器中的某一環(huán)節(jié)而起到鎮(zhèn)咳作用。這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護劑。苯丙派林(benproperine):非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，兼有中樞性和外周性雙重機制，可抑制外周傳入神經(jīng),亦可抑制咳嗽中樞。有罌粟堿樣平滑肌解痙作用和阻斷肺及胸膜系的牽張感受器產(chǎn)生的肺迷走神經(jīng)反射作用。本藥對呼吸無抑制作用。也不引起便秘。用藥后20min起效，作用可維持4-7h。口服每次20?40mg，每天3次?？赡艹霈F(xiàn)的不良反應(yīng)包括輕度口干、嗜睡、乏力、頭昏、胃部燒灼感、食欲不振和皮疹等。莫吉司坦(moguisteine):非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用較強?？诜看?00mg，每天3次，療程為3?4天。短療程使用即能減輕咳嗽癥狀。那可丁(narcodine):為阿片所含的異哇琳類生物堿，作用與可待因相當?？诜看?5?30mg，每天3?4次。苯佐那酯(benzonatate):為丁卡因衍生物，具有較強的局麻作用，抑制咳嗽反射的傳入神經(jīng)。作用雖較可待因稍弱，但不抑制呼吸?？诜看?0?100mg，每天3次。祛痰藥物及其正確應(yīng)用：祛痰藥的作用機制，常用的祛痰藥物的機理以及正確用法用量。二、祛痰藥物及其正確應(yīng)用祛痰治療可提高咳嗽對氣道分泌物的清除效率。祛痰藥的作用機制包括：(1)增加分泌物的排出量；(2)降低分泌物粘稠度；(3)增強纖毛的清除功能。這幾種機制可互相作用，促進痰液排出。臨床常用的祛痰藥物包括以下幾種：愈創(chuàng)甘油醚(guaifenesin)本品口服后刺激胃粘膜，反射性地引起支氣管分泌增加，降低痰的粘度，而產(chǎn)生祛痰作用。本品還有較弱的消毒防腐作用，可減少痰液的惡臭味。大劑量應(yīng)用時尚有松弛支氣管平滑肌的作用。常與抗組胺藥、鎮(zhèn)咳藥、減充血劑配伍使用?？诜看?.2g，每日3?4次?？赡艹霈F(xiàn)的不良反應(yīng)包括惡心、胃部不適等。漠己新(bromhexine)：為黏液溶解藥，作用于分泌細胞胞內(nèi)的黏液形成階段，能裂解痰中類粘蛋白的酸性粘多糖結(jié)構(gòu)，抑制腺體及杯狀細胞內(nèi)酸性粘多糖的合成，使痰液的粘滯度下降而容易排出。本品可直接作用于支氣管腺體，促使黏液分泌細胞的溶酶體釋出，使痰中的黏多糖纖維分化裂解；還可抑制黏液腺和杯狀細胞中酸性糖蛋白的合成，使之分泌黏滯性較低的小分子糖蛋白，而使痰液的黏稠度降低，易于咳出。此外，本品還可刺激胃黏膜反射性地引起呼吸道腺體分泌增加，使痰液稀釋?？诜看??16mg，每天3次。不良反應(yīng)包括偶有惡心、胃部不適及血清轉(zhuǎn)氨酶升高等。氨漠索(ambroxol)：人工合成的漠己新體內(nèi)代謝物，作用較漠己新強。本品可直接作用于支氣管腺體，促使粘液分泌細胞的溶酶體釋出，使痰中的粘多糖纖維分化裂解；還可抑制粘液腺和杯狀細胞中酸性糖蛋白的合成，使之分泌粘滯性較低的小分子糖蛋白，而使痰液的粘稠度降低，易于咳出。此外，本品還可刺激胃粘膜反射性地引起呼吸道腺體分泌增加，使痰液稀釋。本品口服易于吸收，1h后血藥濃度達峰值。體內(nèi)藥物絕大部分以其代謝物形式從尿中排出，少量經(jīng)糞便排泄?？诜看?0?60mg，每天2?3次。一般需連服3?5d后才明顯療效。不良反應(yīng)較少，偶有惡心、胃部不適及血清轉(zhuǎn)氨酶升高等。乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine)：可直接溶解粘痰中糖蛋白分子間的雙硫鍵，降低痰液粘度。此外，本品還有直接抗氧化和促進氣道纖毛的清除能力，作用較強。用法為成人每次200mg，每天2?3次。N-乙酰半胱氨酸泡騰片溶于溫開水中口服，600mg,每天1?2次。稀化粘素(gelomyrtolforte，myrtol)：是桃金娘科樹葉的標準提取物，屬于揮發(fā)性植物油。本品具有溶解粘液、促進分泌，刺激和增強纖毛運動和清除功能?？诜看?.3?0.6g，每天3次。羧甲司坦(Carbocistein)：其分子結(jié)構(gòu)中的巰基(-SH)可使黏液中的黏蛋白的二巰鍵斷裂，降低粘滯度，并促進氣道纖毛運動、加強清除能力。用法為每次0.5g，每天3次。厄多司坦(erdosteine)：本品是羧甲司坦的前體藥物，口服經(jīng)代謝產(chǎn)生三個含有游離巰基的代謝產(chǎn)物而發(fā)揮藥理作用。口服每次300mg，每天2次。其它高滲鹽水及甘露醇也可提高氣道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流變學，從而促進粘液清除。聯(lián)合應(yīng)用支氣管擴張劑可提高部分患者的咳嗽清除能力。鎮(zhèn)咳和祛痰治療需要注意的事項包括以下幾個方面，第一：應(yīng)重視鎮(zhèn)咳和祛痰的對癥治療；第二：應(yīng)正確選擇鎮(zhèn)咳和祛痰藥物；第三：對于鎮(zhèn)咳祛痰療效不佳的患者，應(yīng)進一步查清其病因，給予有針對性的病因治療；第四：推薦復方治療。三、鎮(zhèn)咳和祛痰治療中的注意事項1、 應(yīng)重視鎮(zhèn)咳和祛痰的對癥治療：導致鎮(zhèn)咳、祛痰癥狀的原因很多，因重視其病因治療。但是對于急性和嚴重的咳嗽、咳痰，及時給予鎮(zhèn)咳、祛痰的對癥治療也不容忽視。因為急性咳嗽(多由普通感冒和急性氣管-支氣管炎引起)和亞急性咳嗽(常因感染后咳嗽)往往影響患者的工作、睡眠和生活質(zhì)量，需要常規(guī)給予鎮(zhèn)咳和或祛痰藥物治療，而慢性咳嗽的病因復雜，一時難以查明，而且病因治療多數(shù)起效緩慢，也需要鎮(zhèn)咳、祛痰藥物的幫助。對于嚴重咳嗽的患者，如果不能給予有效的對癥治療，可能引起嚴重的并發(fā)癥。例如筆者曾多次遇到因劇烈咳嗽引起尿失禁、多根肋骨骨折或暈厥的病例，也曾遇到一些因痰液阻塞，引起窒息的病例。對于這樣的患者，鎮(zhèn)咳和祛痰治療是十分重要的。2、 應(yīng)正確選擇鎮(zhèn)咳和祛痰藥物：如上所述，鎮(zhèn)咳藥和祛痰藥的種類很多，作用機制也不盡相同，因此正確選擇藥物就顯得很重要?，F(xiàn)在舉幾種臨床常用的鎮(zhèn)咳和祛痰藥物加以說明。(1)可待因：盡管有強力鎮(zhèn)咳作用，但是不可應(yīng)用于多痰和稠痰患者、妊娠和哺乳期婦女、心、肝、肺功能不全和有精神病史的患者。本品與單胺氧化酶抑制劑同時應(yīng)用時可致高熱、昏迷，甚至死亡。由于本品對支氣管平滑肌有輕度收縮作用，故氣道阻塞的病例應(yīng)慎用。應(yīng)告誡患者長期應(yīng)用本品可產(chǎn)生耐受性和成癮性。（2） 右美沙芬：由于具有作用在延髓咳嗽中樞，治療劑量不抑制呼吸，沒有成癮性等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于各種咳嗽的治療。但是本品禁用于妊娠3個月以內(nèi)的孕婦和精神病患者。不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。（3） 噴托維林：多痰與心功能不全伴有肺郁血的咳嗽病人忌用；青光眼及心功能不全者應(yīng)慎用。痰多者宜與祛痰藥合用。（4） 苯丙派林：禁用于孕婦及過敏患者。本品對口腔粘膜有麻醉作用，故應(yīng)整片吞服，切勿嚼碎，以免引起口腔麻木。（5） 漠己新：胃潰瘍患者慎用。（6） 福爾可定：遇光易變質(zhì)，應(yīng)密封。（7） 愈創(chuàng)甘油醚：本品有刺激和擴張血管平滑肌的作用，故禁用于肺出血、急性胃腸炎、腎炎和對本品過敏者。（8） 氨漠索：注射液不應(yīng)與pH>6.3的其它溶液混合；妊娠3個月內(nèi)的孕婦和胃潰瘍患者慎用。3、 對于鎮(zhèn)咳祛痰療效不佳的患者，應(yīng)進一步查清其病因，給予有針對性的病因治療，而不能一味增加鎮(zhèn)咳藥物的種類和劑量。例如筆者曾經(jīng)遇到一例心因性咳嗽患者，給予各種鎮(zhèn)咳、祛痰和抗感染藥物治療后無效。后來通過反復補充詢問病史獲知該