靜脈血栓與肺血栓

1靜脈血栓與肺栓塞

的診治策略

精選課件2

血栓分類

深靜脈血栓形成

肺血栓栓塞癥

內(nèi)容提要精選課件3一、血栓分類精選課件4

血栓形成（thrombosis）

是指在一定條件下，血液有形成分在血管內(nèi)形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、相應(yīng)部位血供障礙精選課件5

血栓分類依血栓成分可分為血小板血栓紅細(xì)胞血栓纖維蛋白血栓混合血栓按血管種類可分為動(dòng)脈性血栓靜脈性血栓毛細(xì)血管性血栓精選課件6

臨床分類

1.靜脈血栓形成最為多見。常見于深靜脈如腘靜脈、股靜脈、腸系膜靜脈及門靜脈等。多為紅細(xì)胞血栓或纖維蛋白血栓精選課件7

臨床分類

①血栓形成的局部腫脹、疼痛；②血栓遠(yuǎn)端血液回流障礙；如遠(yuǎn)端水腫、脹痛、皮膚顏色改變、腹水等；③血栓脫落后栓塞血管引起相關(guān)臟器功能障礙，如肺梗死等。精選課件8

臨床分類2.動(dòng)脈血栓形成

多見于冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈及肢體動(dòng)脈等，血栓類型早期多為血小板血栓，隨后為纖維蛋白血栓。3.毛細(xì)血管血栓形成常見于DIC、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）及溶血尿毒癥綜合征（HUS）等。精選課件9二、深靜脈血栓形成(DVT)精選課件10

DVT病因與發(fā)病機(jī)制

以下肢深靜脈血栓形成最具臨床意義。Virchow早在1856年就歸納了促發(fā)靜脈血栓形成的因素包括：靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流淤滯高凝狀態(tài)。

精選課件11

DVT病因與發(fā)病機(jī)制

①手術(shù)損傷血管內(nèi)膜，尤其是骨科、胸腔、腹腔及泌尿生殖系手術(shù)②腫瘤確切機(jī)制不清，通常認(rèn)為致癌因素可激活凝血瀑布精選課件12

DVT病因與發(fā)病機(jī)制

③外傷特別是脊柱、骨盆及下肢骨折④長期臥床血流緩慢因素之一⑤妊娠雌激素的作用；精選課件13

DVT病因與發(fā)病機(jī)制

⑥高凝狀態(tài)抗凝物質(zhì)缺乏、骨髓增生性疾病、異常纖維蛋白血癥和彌散性血管內(nèi)凝血等⑦靜脈炎或醫(yī)源性靜脈內(nèi)膜損傷如靜脈介入診療操作精選課件14

DVT病理

由于血液淤滯及高凝狀態(tài)所引起，所以血栓與血管壁僅有輕度粘連，容易脫落成為栓子而形成肺栓塞。同時(shí)DVT血液回流受到明顯的影響，導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織水腫及缺氧，形成慢性靜脈功能不全綜合征。精選課件15

DVT臨床表現(xiàn)

深靜脈血栓形成可有局部癥狀，但臨床上有些患者可以毫無局部癥狀，而以肺栓塞為首發(fā)癥狀，系嚴(yán)重的致死性并發(fā)癥。精選課件16

DVT臨床表現(xiàn)

1.髂、股深靜脈血栓形成常為單側(cè),患肢腫脹發(fā)熱，沿靜脈走向可能有壓痛。有些病例皮膚呈紫藍(lán)色，系靜脈內(nèi)淤積的還原血紅蛋白所致，稱之為藍(lán)色炎性疼痛癥，有時(shí)腿部明顯水腫使組織內(nèi)壓超過微血管灌注壓而導(dǎo)致局部皮膚發(fā)白，稱之為白色炎性疼痛癥，并可伴有全身癥狀，又稱中央型DVT精選課件17

DVT臨床表現(xiàn)2.小腿深靜脈血栓因有較豐富的側(cè)支循環(huán)可無臨床癥狀、偶有腓腸肌局部疼痛及壓痛、發(fā)熱、腫脹等，又稱周圍型DVT3.鎖骨下靜脈穿刺及置管操作日益增多，上肢靜脈血栓形成病例也日漸增多，波及上肢的癥狀體征與下肢相同精選課件18

DVT診斷

1.超聲

二維超聲顯像可直接見到大靜脈內(nèi)的血栓，配合Doppler測(cè)算靜脈內(nèi)血流速度，并觀察對(duì)呼吸和壓迫動(dòng)作的正常反應(yīng)是否存在。此種檢查對(duì)近端DVT的診斷陽性率可達(dá)95%；而對(duì)遠(yuǎn)端者診斷敏感性僅為50%-70%，但特異性可達(dá)95%。精選課件19

DVT診斷

2.靜脈壓測(cè)定患肢靜脈壓升高，提示測(cè)壓處近心端靜脈有阻塞。3.放射性核素檢查125I纖維蛋白原掃描偶用于本病的診斷。4.阻抗容積描記法和靜脈血流描記法。5.深靜脈造影。精選課件20

DVT治療

治療DVT的主要目的是預(yù)防肺栓塞，特別是病程早期，血栓松軟與血管壁粘連不緊，極易脫落，應(yīng)采取積極的治療措施。

1.臥床抬高患肢超過心臟水平，直至水腫及壓痛消失。精選課件21

DVT治療2.抗凝

可靜脈應(yīng)用肝素，近年廣泛應(yīng)用低分子量肝素（LMWH），無需嚴(yán)格血液學(xué)監(jiān)護(hù)、療效優(yōu)于普通肝素等優(yōu)點(diǎn)，已被推薦代替普通肝素用于DVT及肺栓塞患者，劑量為4100U-5000U，iH、q12h肝素用藥時(shí)間一般不超過10天。精選課件22

DVT治療華法林（warfarin）與肝素重疊用藥3-4天。國際標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶原時(shí)間比值（INR）2.0-3.0急性近端DVT抗凝治療至少持續(xù)6-12個(gè)月以防復(fù)發(fā)。對(duì)復(fù)發(fā)性病例或惡性腫瘤等高凝狀態(tài)不能消除的病例，抗凝治療的持續(xù)時(shí)間可無限制。孤立的腓腸肌部位的DVT發(fā)生肺栓塞的機(jī)會(huì)甚少，可暫不用抗凝治療，密切觀察。如有向上發(fā)展趨勢(shì)再考慮用藥。精選課件23DVT治療新型抗凝藥物近10年凝血因子陸續(xù)應(yīng)用于臨床因子Ⅹa抑制劑-利伐沙班、阿派沙班、依度沙班因子Ⅱa抑制劑-達(dá)比加群優(yōu)勢(shì)：固定劑量，無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血，藥物和食物相互作用少，顱內(nèi)出血并發(fā)癥少。中國專家建議2014精選課件24

DVT治療3.溶栓治療

對(duì)血栓形成早期尿激酶等也有一定的效果，早期應(yīng)用可促使尚未機(jī)化的血栓溶解.4.不宜用抗凝治療或DVT進(jìn)展迅速已達(dá)膝關(guān)節(jié)以上者，預(yù)防肺栓塞可用經(jīng)皮穿刺作下腔靜脈濾器放置術(shù)和取血栓術(shù)。精選課件25

DVT預(yù)防

對(duì)所有易發(fā)生DVT的高?；颊呔鶓?yīng)提前進(jìn)行預(yù)防。股骨頭骨折、較大的骨科或盆腔手術(shù)，中老年人如有血粘度增高等危險(xiǎn)因素者，在接受超過1小時(shí)的手術(shù)前大多采用小劑量肝素預(yù)防。術(shù)前2h肝素5000Uih，以后每8-12h1次直至患者起床活動(dòng)，華法林和其他同類藥物也可選用。精選課件26

DVT預(yù)防阿司匹林等抗血小板藥物無預(yù)防作用，對(duì)于有明顯抗凝禁忌者，可采用保守預(yù)防方法，包括早期起床活動(dòng)，穿彈力長襪。定時(shí)充氣壓迫腓腸肌有較好的預(yù)防效果。精選課件27三、肺血栓栓塞癥（PTE）三、肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）精選課件28

肺栓塞

（pulmonaryembolismPE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥(PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。PTE83.3%脂肪栓塞3.3%羊水栓塞1.1%腫瘤栓塞13.3%精選課件29肺血栓栓塞癥(PTE）是肺栓塞的一種類型。PTE為來自靜脈系統(tǒng)(DVT)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，PTE為PE最常見的類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。精選課件30

PTE流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素

PTE和DVT已經(jīng)構(gòu)成了世界性的重要醫(yī)療保健問題，發(fā)病率高,病死率高。西方國家DVT和PTE的年發(fā)病率分別約為1.0‰和0.5‰。

絕大多數(shù)PTE生前未能得到正確診斷。據(jù)國內(nèi)外尸檢報(bào)告，PTE的尸檢檢出率高達(dá)67％～79％。

漏診的原因主要是：

醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足

缺乏必要的診斷手段精選課件31

PTE病理與病理生理改變

肺A堵塞肺A壓升高右室擴(kuò)大右心衰竭室間隔左移心輸出量下降休克

呼吸功能改變：

通氣／血流比例失調(diào)；

肺血流下降，肺梗死；

肺泡死腔量增加；

低氧血癥、低碳酸血癥

精選課件32

PTE臨床表現(xiàn)與類型PTE的臨床表現(xiàn)多種多樣，但均缺乏特異性。癥狀的嚴(yán)重程度亦有很大差別，可以從無明顯癥狀，到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。1.呼吸困難型：伴胸痛、呼吸急促、呼吸音低、無羅音。2.急性肺心病型：右室擴(kuò)大、體循環(huán)急性淤血與水腫。3.肺梗死型：呼吸困難、胸痛、咯血“三聯(lián)癥”。精選課件33

PTE臨床表現(xiàn)與類型4.低血壓，休克、暈厥型暈厥可為唯一或首發(fā)癥狀。5.猝死型：尤其發(fā)生在外科手術(shù)后，長期臥床突然站立時(shí)。6.慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型：反復(fù)多次長期發(fā)生肺栓塞。精選課件34PTE可以分為以下兩型大面積PTE以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即收縮壓<90mmHg、或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。非大面積PTE不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的PTE。肺栓塞的臨床分型精選課件35

PTE診斷1.疑診PTE（1）血漿D-二聚體（D-dimer）敏感性高而特異性差。（2）動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥。精選課件36

PTE診斷(3）心電圖

V1-V4的T波倒置和ST段異常,SⅠQⅢTⅢ

征（即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）,

右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。精選課件37栓塞后入院時(shí)精選課件38PTE診斷（4）X線胸片①肺動(dòng)脈阻塞征；②肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征；③肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影等。精選課件39

PTE診斷（5）超聲心動(dòng)圖

右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低；右心室和（或）右心房擴(kuò)大；近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張；右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓，發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓而直接確診。精選課件40

PTE診斷2.確診PTE（1）螺旋CT

是目前最常用的PTE確診手段。行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA），能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。精選課件41

PTE診斷

（2）放射性核素肺通氣/血流灌注掃描

典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。（3）磁共振顯像（MRI）

對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高。精選課件42PTE診斷（4）肺動(dòng)脈造影

為診斷PTE的經(jīng)典“金標(biāo)準(zhǔn)”。精選課件43PTE鑒別診斷1.冠心?。盒慕g痛、心肌梗死2.肺炎，胸膜炎3.非血栓栓寒性肺動(dòng)脈高壓4.心力衰竭5.主動(dòng)脈夾層6.其他原因引起的暈厥、休克精選課件44PTE治療

1.溶栓治療

適用于大面積PTE，次大面積PTE，若無禁忌證可考慮溶栓，但存在爭(zhēng)議；對(duì)于小面積PTE，不宜溶栓。時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)，但若近期有新發(fā)PTE征象可適當(dāng)延長。溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，發(fā)生率約1%-2%，發(fā)生者近半數(shù)死亡。精選課件45PTE治療溶栓的絕對(duì)禁忌證有活動(dòng)性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（BP>180/110mmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。對(duì)于致命性大面積PTE，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證。精選課件46

PTE治療溶性方案與劑量：①尿激酶：可考慮2小時(shí)溶栓方案：按2萬IU/kg劑量，持續(xù)靜滴2小時(shí)。②鏈激酶：負(fù)荷量25萬IU，靜注30分鐘，隨后以10萬IU/h持續(xù)靜