妊娠合并病毒性肝炎課件

妊娠合并病毒性肝炎

南鄭縣婦幼保健院

李云

2013.9.291.妊娠合并病毒性肝炎

南鄭縣病毒性肝炎是妊娠婦女肝病和黃疸的最常見原因，妊娠合并病毒性肝炎發(fā)病率為0.8%-17.8%，分為甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）、庚型和輸血傳播型肝炎7個類型。前5種肝炎病毒已經(jīng)確定。第6型、第7型最近才發(fā)現(xiàn)，其致病性尚不明確，本節(jié)不予討論2.病毒性肝炎是妊娠婦女肝病和黃疸的最常見原因，妊娠合并病毒性肝目錄疾病介紹傳播途徑診斷鑒別疾病治療疾病預(yù)防3.目錄疾病介紹3.疾病介紹妊娠的任何時期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒感染最常見。在妊娠的這一特殊時期，病毒性肝炎不僅使病情復(fù)雜化，重癥肝炎也仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一；同時對胎兒也產(chǎn)生一定的影響，圍生兒患病率、死亡率增高；流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)和胎兒畸形發(fā)病率增高；而且胎兒可通過垂直傳播而感染肝炎病毒，尤以乙肝病毒的母嬰垂直傳播率為高，圍生期感染的嬰兒容易成為慢性攜帶狀態(tài)，以后更容易發(fā)展為肝硬化及原發(fā)性肝癌。4.疾病介紹妊娠的任何時期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎疾病介紹妊娠期肝臟的生理變化孕期肝臟未見明顯增大，胎盤循環(huán)的出現(xiàn)使肝臟血流量相對減少，肝細(xì)胞大小和形態(tài)略有改變，但無特異性；肝功能無明顯改變，由于血液稀釋所致，血清總蛋白降低，60~65g/L，主要以白蛋白降低為主；凝血因子有所改變，使血液處于高凝狀態(tài)，纖維蛋白原明顯增加；血清膽固醇、甘油三酯等均增加。5.疾病介紹妊娠期肝臟的生理變化5.疾病介紹妊娠對病毒性肝炎的影響妊娠并不增加對肝炎病毒的易感性，但由于其生理變化及代謝特點，肝臟負(fù)擔(dān)加重，同時肝臟抗病能力下降，使病毒性肝炎病情加重，使診斷和治療難度增加，以致造成妊娠期重癥肝炎及肝性腦病的發(fā)生率顯著增高，達到非孕期的37-65倍。例如：（1）妊娠期新陳代謝率高，營養(yǎng)物質(zhì)消耗過多，糖原儲存降低；（2）妊娠早期食欲不振，體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)相對不足，蛋白質(zhì)缺乏，使肝臟抗病能力降低；（3）妊娠期腎上腺皮質(zhì)、卵巢、胎盤等產(chǎn)生多量雌激素需在肝臟內(nèi)滅活，并妨礙肝臟對脂肪的轉(zhuǎn)運和膽汁的排泄；（4）胎兒代謝產(chǎn)物需經(jīng)母體肝內(nèi)解毒；（5）分娩時體力消耗、缺氧、酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加，產(chǎn)后出血，加重肝臟負(fù)擔(dān)；（6）并發(fā)妊娠高血壓疾病性肝損害、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝時，極易與急性病毒性肝炎混淆使這段治療難度增加。6.疾病介紹妊娠對病毒性肝炎的影響6.疾病介紹病毒性肝炎對母兒的影響妊娠與肝炎互為不利因素，即肝炎可影響妊娠的正常發(fā)展，對母兒可產(chǎn)生不良后果，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓綜合征、產(chǎn)后出血；胎兒畸形、胎兒窘迫、胎兒生長發(fā)育受限、死胎、死產(chǎn)等的發(fā)生率均明顯增高；妊娠期高血壓綜合征可引起小血管痙攣，使肝臟、腎臟血流減少,而腎功能損害，代謝產(chǎn)物排泄受阻，又進一步加重肝損害，易致肝細(xì)胞大塊壞死，易誘發(fā)成為重型肝炎，DIC.7.疾病介紹病毒性肝炎對母兒的影響7.傳播途徑各型肝炎病毒感染的母嬰傳播，以乙型肝炎的母嬰傳播為主。甲型病毒性肝炎：經(jīng)糞口途徑傳播，甲型肝炎病毒不能通過胎盤，故孕期不用人工流產(chǎn)或引產(chǎn)，但妊娠晚期患病，分娩過程中母體血液受糞便污染可使新生兒感染。8.傳播途徑各型肝炎病毒感染的母嬰傳播，以乙型肝炎的母嬰傳播為主傳播途徑乙型病毒性肝炎：母嬰傳播是是乙型病毒性肝炎感染的主要途徑。主要有三種途徑：1）宮內(nèi)傳播：占9%-36%，2）產(chǎn)時傳播：是母嬰傳播的主要途徑，占40%-60%，胎兒可通過母血、羊水、陰道分泌物或母血進入胎兒體內(nèi)感染。3）產(chǎn)時感染：與接觸母乳及母體唾液有關(guān)。9.傳播途徑乙型病毒性肝炎：母嬰傳播是是乙型病毒性肝炎感染的主要傳播途徑丙型病毒肝炎：母嬰傳播的比率為4%-10%，僅當(dāng)母血在中檢測到較高濃度的病毒量是才發(fā)生母嬰傳播，且有許多宮內(nèi)感染的新生兒在生后一年內(nèi)自然轉(zhuǎn)陰。丁型病毒肝炎：是在乙型肝炎病毒感染的基礎(chǔ)上發(fā)生，傳播途徑與乙型病毒性肝炎相同，但母嬰傳播較少見。10.傳播途徑丙型病毒肝炎：母嬰傳播的比率為4%-10%，僅當(dāng)母血傳播途徑戊型病毒性肝炎：孕婦一旦感染病情常常很危重，妊娠晚期母親的死亡率達15%-25%，在疾病的急性期診斷較難，亦有一定的母嬰傳播。庚型肝炎輸血傳播病毒引起的肝炎11.傳播途徑戊型病毒性肝炎：孕婦一旦感染病情常常很危重，妊娠晚期診斷妊娠期病毒肝炎診斷與非孕期相同，但比非孕期困難。1）病史：有于病毒性肝炎患者密切接觸史，半年內(nèi)曾接受輸血、注射血制品史。2）臨床表現(xiàn)：消化道癥狀，食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛、乏力、畏寒、發(fā)熱等，部分患者有皮膚瘙癢、尿色深黃，孕早中期肝腫大、并有肝區(qū)叩擊痛。3）實驗室檢查：血清ALT增高，持續(xù)時間較長，排除其他原因，血清膽紅素增高，尿膽紅素陽性，凝血酶原的測定等均有助于肝炎的診斷。12.診斷妊娠期病毒肝炎診斷與非孕期相同，但比非孕期困難。12.THANKYOUSUCCESS13.2023/9/12THANKYOUSUCCESS13.2023/8/鑒別診斷1、妊娠劇吐引起的肝損害：妊娠早期反復(fù)嘔吐和長期饑餓，可出現(xiàn)肝功能受損，病情好轉(zhuǎn)后，肝功正常，病毒學(xué)標(biāo)志有助于鑒別。

2、妊娠期高血壓疾病引起的肝損害：在高血壓、蛋白尿及肝功能受損的基礎(chǔ)上合并肝損害。HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病肝損害的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，往往是在妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)上伴有溶血、肝酶升高和血小板降低三大特征。14.鑒別診斷1、妊娠劇吐引起的肝損害：妊娠早期反復(fù)嘔吐和長期饑餓鑒別診斷3、妊娠期急性脂肪肝：為妊娠晚期特有的疾病，表現(xiàn)為急性肝細(xì)胞脂肪變性所引起的肝功能障礙，多見于妊娠30周后，以初產(chǎn)婦居多，早期表現(xiàn)與肝炎相似，1-2周后病情迅速惡化，出現(xiàn)少尿，DIC、肝性腦病、昏迷和休克。肝臟穿刺有助于明確診斷。4、藥物性肝損害：孕婦因服藥發(fā)生肝損害及黃疸較非孕期多見。藥物性肝損害均有服藥史而無病毒性肝炎史，服藥后迅速出現(xiàn)黃疸及ALT升高，可伴有皮疹、皮膚瘙癢。停藥后多可恢復(fù)。15.鑒別診斷3、妊娠期急性脂肪肝：為妊娠晚期特有的疾病，表現(xiàn)為急疾病治療1、妊娠期輕癥肝炎：與非孕期相同，注意休息，加強營養(yǎng)，高纖維素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食，應(yīng)用中西藥物，積極進行保肝治療。避免應(yīng)用可能損害肝臟的藥物，注意預(yù)防感染，以防感染加重肝臟損害，有黃疸者應(yīng)立即住院。16.疾病治療1、妊娠期輕癥肝炎：16.疾病治療2、妊娠期重癥肝炎：1）保護肝臟2）預(yù)防及治療肝昏迷3）預(yù)防及治療DIC4）腎臟損害的治療17.疾病治療2、妊娠期重癥肝炎：17.疾病治療3、產(chǎn)科處理1）妊娠早期：妊娠早期急性輕癥，應(yīng)積極治療，可繼續(xù)妊娠，慢性活動性肝炎，妊娠后對母兒危險性較大，故適當(dāng)治療好終止妊娠。2）妊娠中、晚期：盡量避免終止妊娠，避免手術(shù)、藥物對肝臟的損害，加強胎兒監(jiān)護，防止妊娠期高血壓疾病，避免妊娠延期或過期。3）分娩期：備血、防止滯產(chǎn)，縮短產(chǎn)程，防止產(chǎn)道損傷及胎盤殘留。4）產(chǎn)褥期：應(yīng)用對肝臟損害較小的廣譜抗生素控制感染，回奶不能用對肝臟有損害的藥物，如雌激素，可口服生麥芽或乳房外敷芒硝。18.疾病治療3、產(chǎn)科處理18.疾病預(yù)防1、加強圍生期保健：重視孕期監(jiān)護，加強營養(yǎng)，提取高蛋白、高碳水化合物和高纖維素食物，將肝功及肝炎病毒血清標(biāo)志物檢測列為產(chǎn)前常規(guī)檢測項目，并定期復(fù)查2、甲型肝炎：有密切接觸史的孕婦，7日內(nèi)肌注丙種球蛋白2-3ml，新生兒出生時及出生后1周各注射1次丙種球蛋白可以預(yù)防感染，甲型肝炎急性期禁止哺乳。19.疾病預(yù)防1、加強圍生期保?。褐匾曉衅诒O(jiān)護，加強營養(yǎng)，提取高蛋疾病預(yù)防3、乙型肝炎：預(yù)防HBV的母嬰傳播應(yīng)從妊娠前著手。患急性肝炎婦女至少應(yīng)于肝炎痊愈后半年，最好2年后懷孕。夫妻一方患肝炎者應(yīng)用避孕套以免交叉感染。對所有孕婦應(yīng)篩查夫妻雙方HBsAg，進一步檢查無癥狀攜帶者的血清標(biāo)志物。HBsAg及HBeAg陽性孕婦分娩時應(yīng)注意隔離，防止產(chǎn)程延長、胎兒窘迫、羊水吸入、軟產(chǎn)道裂傷。剖宮產(chǎn)可使胎兒接觸大量母血，對預(yù)防胎兒感染的作用不大。20.疾病預(yù)防3、乙型肝炎：預(yù)防HBV的母嬰傳播應(yīng)從妊娠前著手?；技膊☆A(yù)防（乙型肝炎）為阻斷乙肝的母嬰傳播，首先可以進行孕婦的乙型肝炎免疫球蛋白注射，主要針對乙肝病毒陽性的孕婦，于妊娠28周起每4周進行一次HBIG肌內(nèi)注射，直至分娩，可以起到較好的宮內(nèi)阻斷作用；但關(guān)于宮內(nèi)阻斷的價值目前有爭議，有學(xué)者提出即使不經(jīng)過宮內(nèi)阻斷治療，對新生兒出生后嚴(yán)格進行聯(lián)合免疫也可以起到同樣的效果。21.疾病預(yù)防（乙型肝炎）為阻斷乙肝的母嬰傳播，首先可以進行孕婦的疾病預(yù)防（乙型肝炎）主動免疫新生兒出生后24小時內(nèi)注射乙型肝炎疫苗30ug，出生后1個月、6個月再分別注射10ug。新生兒對疫苗應(yīng)答良好，體內(nèi)產(chǎn)生抗-HBs，有效保護肝臟不受HBV的感染，免疫率達75%。被動免疫新生兒出生后立即注射HBIG0.5ml，出生1個月、3個月再各注射0.16ml/kg，特別對乙型肝炎母親所分娩的嬰兒，可減少或阻止HBV進入肝臟，免疫率71%。聯(lián)合免疫新生兒出生后6小時內(nèi)和1個月時各肌肉注射1mlHBIG，乙型肝疫苗仍按上述方法進行，聯(lián)合免疫有效保護率最高，可達95%。

一般認(rèn)為母血HBsAg、HBeAg、抗-HBc三項陽性及后兩項陽性孕婦均不宜哺乳；母汁HBV-DNA陽性者不宜哺乳；目前主張只要新生兒接受免疫，僅HBsAg