推進(jìn)公立醫(yī)院改革

推進(jìn)公立醫(yī)院改革方便群眾看病就醫(yī)衛(wèi)生部醫(yī)管司高學(xué)成2021年10月1—2021年底，醫(yī)療效勞監(jiān)管司組建根本完成綜合信息處、評(píng)價(jià)處、醫(yī)療質(zhì)量平安監(jiān)管處、運(yùn)行處—主要職責(zé)〔7+1〕承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療效勞的監(jiān)管工作，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)督體系，組織開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量、平安、效勞、財(cái)務(wù)監(jiān)督和評(píng)價(jià)等工作；建立健全以公益性為核心的公立醫(yī)院監(jiān)督制度，承擔(dān)推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革工作。醫(yī)療效勞監(jiān)管司的主要職責(zé)2醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)管，主要是政府衛(wèi)生部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)。衛(wèi)生部門內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管職能的劃分：----醫(yī)政機(jī)構(gòu)：定標(biāo)準(zhǔn)、定規(guī)矩、定條件；----醫(yī)管機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)對(duì)批準(zhǔn)準(zhǔn)入的機(jī)構(gòu)和人員的效勞行為實(shí)施監(jiān)管；----衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)打擊非法行醫(yī)。2021年2月5-6日，首次全國(guó)醫(yī)療效勞監(jiān)管工作會(huì)議在京召開(kāi)3公立醫(yī)院根本情況公立醫(yī)院改革背景改革思路與進(jìn)展4一、公立醫(yī)院基本情況

5是以保障和增進(jìn)人民健康為宗旨的公益性事業(yè)單位是群眾看病就醫(yī)的主要場(chǎng)所是我國(guó)公共效勞體系的重要組成局部公立醫(yī)院性質(zhì)：

6新中國(guó)成立以后，我國(guó)建立起比較健全的公立醫(yī)院效勞體系，成為我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的特色和優(yōu)勢(shì)。

效勞能力不斷增強(qiáng)效勞水平不斷提高突發(fā)事件應(yīng)急救治作用不可替代抗擊非典抗震救災(zāi)奧運(yùn)保障甲流防控問(wèn)題奶粉事件7全國(guó)公立醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表項(xiàng)目公立醫(yī)院占全國(guó)比數(shù)量1408671%床位數(shù)（張）273萬(wàn)90%衛(wèi)生人員（人）346萬(wàn)90%門診量（人次）17.1億>90%住院量（人次）7520萬(wàn)>90%〔截至2021年底〕8抗震救災(zāi)防治非典9二、公立醫(yī)院改革背景

10公立醫(yī)院在快速開(kāi)展的同時(shí)，因種種原因，在效勞體系、管理體制和運(yùn)行機(jī)制等方面暴露出一些問(wèn)題和缺乏。表現(xiàn)在：政府投入和約束缺乏醫(yī)療資源分布不平衡醫(yī)藥費(fèi)用上漲過(guò)快存在的問(wèn)題：成為人民群眾反映強(qiáng)烈的重大民生問(wèn)題之一！11公立醫(yī)院改革難度大：

公立醫(yī)院在我國(guó)衛(wèi)生體系中地位重要、影響重大，直接涉及千家萬(wàn)戶的切身利益，直接關(guān)系人民群眾的福祉，其改革難度是醫(yī)改各項(xiàng)任務(wù)中最大的。表現(xiàn)在三個(gè)方面。

12□公立醫(yī)院改革涉及廣泛、深刻而重大的利益格局調(diào)整。同級(jí)政府中公立醫(yī)院隸屬關(guān)系復(fù)雜管理職能高度分散、權(quán)責(zé)不一對(duì)不同政府部門政策的協(xié)調(diào)難度大

□對(duì)于公立醫(yī)院改革的的總體目標(biāo)、主要任務(wù)和實(shí)施步驟等，認(rèn)識(shí)分歧較多，難以形成統(tǒng)一意見(jiàn)。13□醫(yī)療效勞本身具有高度的復(fù)雜性醫(yī)療效勞是高度專業(yè)化、知識(shí)化、個(gè)性化的效勞，效勞內(nèi)容關(guān)系到患者的生命安危，效勞的風(fēng)險(xiǎn)性高；醫(yī)院本身是集資本密集型、知識(shí)密集型、技術(shù)密集型、勞動(dòng)密集型于一體的效勞機(jī)構(gòu)，其內(nèi)部的組織機(jī)構(gòu)、運(yùn)行方式和分工協(xié)作也極其復(fù)雜。14改革任重道遠(yuǎn)：

總之，無(wú)論是外部的管理體制，還是內(nèi)部的運(yùn)行機(jī)制，都充分說(shuō)明：公立醫(yī)院改革是復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要政府和全社會(huì)的共同努力。15三、改革回顧和進(jìn)展

16醫(yī)改五項(xiàng)任務(wù)中的難點(diǎn)和重點(diǎn)：

加快推進(jìn)根本醫(yī)療保障制度建設(shè)初步建立國(guó)家根本藥物制度健全基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生效勞體系促進(jìn)根本公共衛(wèi)生效勞逐步均等化推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)17公立醫(yī)院改革開(kāi)展簡(jiǎn)要?dú)v程我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革的開(kāi)展，分為三個(gè)階段：第一階段〔1978-1992年〕：放開(kāi)搞活增加供給主要問(wèn)題：財(cái)力缺乏缺乏活力能力低下需求增長(zhǎng) 看病難住院難手術(shù)難主要措施：多渠道籌資多形式辦醫(yī)擴(kuò)大效勞供給政府減少投入實(shí)行簡(jiǎn)政放權(quán)主要結(jié)果：醫(yī)院自主開(kāi)展規(guī)模、條件、水平、能力、效率提高，需求根本滿足；醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，個(gè)人負(fù)擔(dān)增加18第二階段〔1993-2002年〕全面綜合改革活力進(jìn)一步增強(qiáng)主要問(wèn)題：費(fèi)用過(guò)快上漲缺乏保障制度自費(fèi)看病就醫(yī)新的“看病難看病貴〞主要措施：圍繞市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革國(guó)企改革做法主要結(jié)果：活力增強(qiáng)水平提高資源分布失衡基層衛(wèi)生薄弱公立醫(yī)院改革開(kāi)展簡(jiǎn)要?dú)v程19第三階段〔2003年以來(lái)〕改善民生深化改革制度創(chuàng)新階段以人為本科學(xué)法開(kāi)展觀基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞能力建設(shè)完善醫(yī)療保險(xiǎn)根本制度體制性、結(jié)構(gòu)性、機(jī)制性矛盾凸顯資源配置不合理“看病難看病貴〞反映強(qiáng)烈“三不滿意〞2021年4月發(fā)布?中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)??醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案〔2021-2021年〕?建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的根本醫(yī)療衛(wèi)生制度提供“平安、方便、有效、價(jià)廉〞的醫(yī)療衛(wèi)生效勞公立醫(yī)院改革開(kāi)展簡(jiǎn)要?dú)v程20?關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)?制定與發(fā)布2021年8月和12月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第四次會(huì)議和第五次會(huì)議分別進(jìn)行審議，并確定了國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市名單。2021年2月2日，國(guó)務(wù)院第100次常務(wù)會(huì)議審議并原那么通過(guò)。2021年2月23日，衛(wèi)生部等五部門正式發(fā)布?指導(dǎo)意見(jiàn)?并召開(kāi)電視會(huì)議部署全國(guó)試點(diǎn)工作。?指導(dǎo)意見(jiàn)?共四局部十八條，明確了公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)思想、根本原那么、總體目標(biāo)、主要任務(wù)、主要內(nèi)容、實(shí)施步驟和組織領(lǐng)導(dǎo)。21召開(kāi)會(huì)議部署工作22出臺(tái)文件23公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的政策框架一個(gè)目標(biāo)：維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員是積極性，努力為老百姓看好??；形成公立醫(yī)院改革的總體思路和主要政策措施。三個(gè)領(lǐng)域：完善效勞體系；創(chuàng)新體制機(jī)制〔管理、治理、運(yùn)行、補(bǔ)償、監(jiān)管；住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)、多元化辦醫(yī)〕；加強(qiáng)內(nèi)部管理。九項(xiàng)任務(wù)〔核心是6+1〕24公立醫(yī)院改革解決的問(wèn)題醫(yī)改：看病難、看病貴看病難：醫(yī)療資源配置不合理基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏合格的專業(yè)人員支付醫(yī)療費(fèi)用困難而繼發(fā)看病貴：直接支付比例高間接支付高過(guò)度醫(yī)療醫(yī)療效勞體系醫(yī)療保障體系25根本思路以?中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)?為指導(dǎo)以?關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)?為根底以“上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)增活力、外加推力〞為原那么以重點(diǎn)聯(lián)系工作為手段以不斷滿足需求為結(jié)果

推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作26公立醫(yī)院改革試點(diǎn)責(zé)任和任務(wù)三個(gè)層面的責(zé)任和任務(wù)政府規(guī)劃：調(diào)整結(jié)構(gòu)，明確數(shù)量、規(guī)模投入：落實(shí)投入政策，維護(hù)公益性衛(wèi)生行政部門組織：工程實(shí)施〔對(duì)口支援、住院醫(yī)師培訓(xùn)等〕監(jiān)管：醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)〔醫(yī)改根本任務(wù)的落實(shí)情況〕27醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量和平安：持續(xù)改進(jìn)管理：實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、現(xiàn)代化、精細(xì)化效勞：優(yōu)質(zhì)護(hù)理，就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療流程、效勞態(tài)度、便民效勞?？床【歪t(yī)感受要有變化！改革分配制度：績(jī)效工資，增加工資份額，調(diào)動(dòng)積極性公立醫(yī)院改革試點(diǎn)責(zé)任和任務(wù)28全力推進(jìn)公立醫(yī)院改革：

堅(jiān)決信心抓住機(jī)遇面臨前所未有的機(jī)遇黨和政府高度重視程度：兩次集體學(xué)習(xí)；兩次重要講話；一把手掛帥，深入研究，思路清晰；相關(guān)部門密切配合醫(yī)療保障制度全民覆蓋：直接投入需方，間接投入供方，補(bǔ)償主渠道，持續(xù)開(kāi)展補(bǔ)償主渠道技術(shù)水平開(kāi)展、收入提高：需求釋放、提高，醫(yī)療技術(shù)水平持續(xù)開(kāi)展；價(jià)格體系要調(diào)整，收入水平要提高執(zhí)業(yè)環(huán)境將進(jìn)一步改善：尊重醫(yī)務(wù)人員，提高社會(huì)地位，調(diào)動(dòng)積極性；醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解29公立醫(yī)院改革著力點(diǎn)兩大著力點(diǎn)宏觀資源配置看病難與城市規(guī)劃、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)規(guī)劃、新農(nóng)村建設(shè)規(guī)劃銜接與經(jīng)濟(jì)社會(huì)開(kāi)展相適應(yīng)，與群眾醫(yī)療需求相適應(yīng)宏觀資源配置合理了，微觀機(jī)制改革更好發(fā)揮作用支付方式改革看病貴臨床路徑是根底按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等表達(dá)勞動(dòng)價(jià)值，逐步解決“以藥養(yǎng)醫(yī)〞、“過(guò)度醫(yī)療〞30公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的原那么上下聯(lián)動(dòng)內(nèi)增活力外加推力上下聯(lián)動(dòng)大醫(yī)院與基層聯(lián)動(dòng)，建立分工協(xié)作機(jī)制，資源要縱向流動(dòng)，明確功能定位，加強(qiáng)基層效勞能力，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診和病人分流?公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作指導(dǎo)意見(jiàn)?形成幫扶機(jī)制，人才、技術(shù)、管理、效勞幫扶建立穩(wěn)定的分工協(xié)作關(guān)系，長(zhǎng)期合作、托管等醫(yī)療聯(lián)合體，醫(yī)療集團(tuán)、院辦院管、縣鄉(xiāng)一體化等重點(diǎn)加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院能力建設(shè)：基建、設(shè)備、人員、技術(shù)、管理五配套?關(guān)于加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)和開(kāi)展指導(dǎo)意見(jiàn)?31內(nèi)增活力公立醫(yī)院的內(nèi)部改革，崗位聘任，績(jī)效工資，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，提高效勞效率改善醫(yī)院效勞，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療平安醫(yī)療投訴管理信息化建設(shè)臨床路徑推廣實(shí)施外加推力推進(jìn)多元化辦醫(yī)，在效勞、質(zhì)量、價(jià)格上有競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的原那么32公立醫(yī)院改革試點(diǎn)重點(diǎn)任務(wù)原那么群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題立足實(shí)際，作用直接、效果明顯、易于操作四大重點(diǎn)任務(wù)一、完善效勞體系：優(yōu)化公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局；建立分工協(xié)作機(jī)制；城鄉(xiāng)對(duì)口支援；二、改革內(nèi)部管理：改進(jìn)流程，減少等候時(shí)間；本錢核算，績(jī)效工資；臨床路徑，提高質(zhì)量；優(yōu)質(zhì)護(hù)理，改進(jìn)感受33三、改革支付方式：病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)、總額預(yù)付，建立控制本錢的長(zhǎng)效機(jī)制；逐步解決“以藥養(yǎng)醫(yī)〞、“過(guò)度醫(yī)療〞四、建立標(biāo)準(zhǔn)化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度：重點(diǎn)為基層培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生公立醫(yī)院改革試點(diǎn)重點(diǎn)任務(wù)34公立醫(yī)院改革試點(diǎn)需要注意機(jī)制轉(zhuǎn)換漸進(jìn)漸退，需要過(guò)程，新的建立，舊的退出，有進(jìn)才能有退；學(xué)會(huì)“東張西望〞，注意借鑒和消化，不能照搬，要結(jié)合醫(yī)院文化，要量體裁衣不搞一刀切，不搞一蹴而就，“走小步，不停步，不走彎路回頭路〞，成熟一個(gè)推出一個(gè)，穩(wěn)步推進(jìn)堅(jiān)持和醫(yī)改目標(biāo)方向一致，表達(dá)“公益性、積極性〞堅(jiān)持科學(xué)民主決策，兼顧各方利益，遵循醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)客觀規(guī)律35試點(diǎn)工作安排各省、自治區(qū)、直轄市分別選擇1-2個(gè)城市〔城區(qū)〕作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。目前，全國(guó)有省級(jí)試點(diǎn)城市30個(gè)國(guó)家在各地試點(diǎn)城市范圍內(nèi)，選出16個(gè)有代表性的城市，作為國(guó)家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。既可推進(jìn)綜合改革，也可重點(diǎn)突破個(gè)別或假設(shè)干關(guān)鍵環(huán)節(jié)既可以在全市范圍內(nèi)縣級(jí)〔二級(jí)〕以上公立醫(yī)院開(kāi)展試點(diǎn)，也可以選取局部有代表性的公立醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)在時(shí)間上更加靈活開(kāi)放，不設(shè)定時(shí)間表。成熟一項(xiàng)，總結(jié)一項(xiàng)，推廣一項(xiàng)36公立醫(yī)院改革試點(diǎn)進(jìn)展中典型探索優(yōu)化結(jié)構(gòu)布局，合理配置資源上海：5+3中心限制、周邊開(kāi)展，老區(qū)限制、新區(qū)開(kāi)展鞍山：工業(yè)基地，同類合并、新建擴(kuò)建、搬遷改造、轉(zhuǎn)型經(jīng)營(yíng)寶雞：醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃與城市、新城區(qū)、新農(nóng)村建設(shè)相一致分工協(xié)作機(jī)制深圳市大慶市：院辦院管，三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)辦社區(qū)上海松江區(qū)：15分鐘圈，社區(qū)與二級(jí)醫(yī)院聯(lián)合齊齊哈爾：以縣醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)村管理一體化蕪湖馬鞍山鎮(zhèn)江洛陽(yáng)濰坊：組建醫(yī)療集團(tuán)，縱向一體，促進(jìn)人才流動(dòng)，信息共享〔規(guī)模、形式、內(nèi)涵不同〕37市六醫(yī)院在浦東臨港新城、長(zhǎng)征醫(yī)院在浦東曹路鎮(zhèn)、仁濟(jì)醫(yī)院在閔行浦江鎮(zhèn)、華山醫(yī)院在寶山顧村、瑞金醫(yī)院在嘉定新城，分別新建三級(jí)醫(yī)院；對(duì)崇明、青浦、奉賢3個(gè)區(qū)〔縣〕的中心醫(yī)院，提升等級(jí)為三級(jí)醫(yī)院；金山醫(yī)院遷建海濱新城區(qū)。上海“5＋3＋1〞工程：38公立醫(yī)院管理體制四種模式成立政府公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生局下設(shè)辦公室：鞍山、七臺(tái)河、蕪湖、濰坊、鄂州、株洲、遵義衛(wèi)生局管理的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，人、財(cái)、物全面管理：洛陽(yáng)市、北京市委托衛(wèi)生行政部門履行出資人職責(zé)，未設(shè)立新的管理機(jī)構(gòu)：鎮(zhèn)江市、