妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診斷與治療指南

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診斷與治療指南〔〕妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診斷與治療指南〔〕妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病〔妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病〔GTD〕是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。從流行病學(xué)來看，葡萄胎在我國及亞洲一些地區(qū)較常見， 發(fā)病率高達(dá)2/1000次妊娠，由于臨床上缺乏組織病理學(xué)證據(jù)，發(fā)生于葡萄胎后的絨癌難以與侵蝕性葡萄胎相區(qū)分；胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤〔PSTT〕和上皮樣滋養(yǎng)次妊娠；歐洲和北美發(fā)病率通常小于1/1000次妊娠。近年來，亞洲國家葡萄胎的發(fā)生率有所下降，可能是經(jīng)濟(jì)和飲食的改善以及生育率下降所致。絨毛膜癌〔絨癌〕的發(fā)病率低，難以估算，約為〔1~9〕/40000次妊娠，由于臨床上缺乏組織病理學(xué)證據(jù)，發(fā)生于葡萄胎后的絨癌難以與侵蝕性葡萄胎相區(qū)分；胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤〔PSTT〕和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤〔ETT〕比絨癌更為罕見。1GTD1GTD的分類依據(jù)2104年WHO的分類，GTD在組織學(xué)上可分為：〔1〕妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤〔GTN〕，包括絨癌、PSTT和ETT〔2〕葡萄胎妊娠，包臨床上仍將其歸類于惡性腫瘤，并與絨癌合稱為GTN織學(xué)來源及生物學(xué)行為，使其成為最早可以化療治愈的實體腫瘤。括完全性葡萄胎、局部性葡萄胎和侵蝕性葡萄胎?！?〕非腫瘤病變，包括超常胎盤部位反響和胎盤部位結(jié)節(jié)?！?〕特別〔非葡萄胎〕絨毛病變。雖然WHO分類將侵蝕性葡萄胎列為交界性或不確定行為腫瘤，但在臨床上仍將其歸類于惡性腫瘤，并與絨癌合稱為GTN織學(xué)來源及生物學(xué)行為，使其成為最早可以化療治愈的實體腫瘤。2葡萄胎葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤， 故又稱良性葡萄胎，葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤， 故又稱良性葡萄胎，是絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞特別增生所致。葡萄胎的特點是病變局限于子宮腔內(nèi)，不侵入肌層，亦不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。我國流行病學(xué)調(diào)查說明，葡萄胎妊娠發(fā)生率為胞特別增生所致。葡萄胎的特點是病變局限于子宮腔內(nèi)，不侵入肌層，亦不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。我國流行病學(xué)調(diào)查說明，葡萄胎妊娠發(fā)生率為胎妊娠分為完全性葡萄胎及局部性葡萄胎兩種類型。2.1葡萄胎的診斷2.1.1臨床診斷〔1〕病史。〔2〕臨床檢查?！?〕超聲推舉經(jīng)陰1〔以千次妊娠計算〕1∶胎妊娠分為完全性葡萄胎及局部性葡萄胎兩種類型。2.1葡萄胎的診斷2.1.1臨床診斷〔1〕病史。〔2〕臨床檢查。〔3〕超聲推舉經(jīng)陰道彩色多譜勒超聲檢查。〔 4〕當(dāng)超聲檢查無法確診時，可行磁共振及 CT等影像學(xué)檢查?！?〕血清hCG水平測定。當(dāng)早孕期消滅陰道流血或猛烈嘔吐時， 行超聲檢查，當(dāng)早孕期消滅陰道流血或猛烈嘔吐時， 行超聲檢查，有助于鑒別葡萄胎、多胎妊娠或胎兒畸形。無胎心及hCG胎、多胎妊娠或胎兒畸形。無胎心及hCG高于80000U/L有助于診斷葡萄胎”。2.1.2組織學(xué)診斷組織學(xué)診斷是葡萄胎最重要和最終的診斷方法，葡萄胎每次刮宮的刮出物必需送組織學(xué)檢查。完全性葡萄胎組織學(xué)特征為滋養(yǎng)細(xì)胞呈不同程度增生，絨毛間質(zhì)水腫，間質(zhì)血管消逝或極稀有。局部性葡萄胎在水腫間質(zhì)可見血管及紅細(xì)胞，是胎兒存在的重要證據(jù)。局部性葡萄胎在水腫間質(zhì)可見血管及紅細(xì)胞，是胎兒存在的重要證據(jù)。染色體核型檢查有助于完全性和局部性葡萄胎的鑒別診斷。染色體核型檢查有助于完全性和局部性葡萄胎的鑒別診斷。完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，局部性葡萄胎為三倍體。 2.2 臨床處理及治療原則 臨床診斷為葡萄胎時，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)展血清hCG定量測定和胸片或肺 CT檢查。后者是為了排解轉(zhuǎn)移和為將來隨訪建立根底。葡萄胎一經(jīng)診斷，應(yīng)盡快予以去除。建立根底。葡萄胎一經(jīng)診斷，應(yīng)盡快予以去除。2.2.12.2.1術(shù)前預(yù)備〔1〕具體了解患者一般狀況及生命體征：合并重度妊娠期高血壓疾病或心力衰竭者，應(yīng)樂觀對癥治療，待病情平穩(wěn)后予以清宮。〔度妊娠期高血壓疾病或心力衰竭者，應(yīng)樂觀對癥治療，待病情平穩(wěn)后予以清宮。〔2〕配血：保持靜脈通路開放。〔 3〕陰拭子培育：以便一旦發(fā)生感染可選擇有效抗生素。 術(shù)中留意 〔1〕充分?jǐn)U張宮頸管：從小號依次擴(kuò)至 8號以上，避開宮頸管過緊操作，并可削減創(chuàng)傷?！?2〕盡量選用大號吸管，以免葡萄胎組織堵塞吸管而影響操作，如遇葡萄胎組織堵塞吸頭，可快速用卵圓鉗鉗夾，根本吸凈后再用刮匙沿宮壁輕刮避開宮頸管過緊操作，并可削減創(chuàng)傷?！?2〕盡量選用大號吸管，以免葡萄胎組織堵塞吸管而影響操作，如遇葡萄胎組織堵塞吸頭，可快速用卵圓鉗鉗夾，根本吸凈后再用刮匙沿宮壁輕刮2~3周?！?〕出血多時可賜予縮宮素靜脈點滴〔10U，加至5%葡萄糖液500mL中〕，但應(yīng)在宮口已擴(kuò)大，開頭吸宮后使用，避開因?qū)m口未開，子宮收縮，葡萄胎組織擠入血管。〔擠入血管。〔4〕由于葡萄胎子宮極軟，易發(fā)生穿孔，故第1次吸宮時，假設(shè)子宮較大，并不要求一次徹底吸凈，常在第1假設(shè)子宮較大，并不要求一次徹底吸凈，常在第1次清宮后1周左右行第2次刮宮術(shù)。一般不主見進(jìn)展第3次刮宮，除非高度疑心有殘存葡萄胎必需再次刮宮；目前主見對子宮大小小于妊娠12周者，應(yīng)爭取1次清宮干凈。術(shù)后處理 〔1〕吸宮術(shù)后的處理：認(rèn)真檢查清出物的數(shù)量、 出血量、葡萄粒的大小，觀看術(shù)后陰道流血狀況。將宮腔內(nèi)吸出物與宮壁刮出物分別送病理檢查，以了解滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度。出血量、葡萄粒的大小，觀看術(shù)后陰道流血狀況。將宮腔內(nèi)吸出物與宮壁刮出物分別送病理檢查，以了解滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度?！?〕黃素化囊腫的處理：葡萄胎去除后，大多數(shù)黃素化囊腫均能自然消退，無需處理。但如發(fā)生卵巢黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)，則需準(zhǔn)時手術(shù)探查。如術(shù)中見卵巢外觀無明顯變化，血運(yùn)尚未發(fā)生障礙，可將各房囊內(nèi)液穿刺吸出，使囊腫縮小自然復(fù)位，不需手術(shù)切除。如血運(yùn)已發(fā)生障礙，卵巢已有變色壞死，小自然復(fù)位，不需手術(shù)切除。如血運(yùn)已發(fā)生障礙，卵巢已有變色壞死，則應(yīng)切除病側(cè)卵巢而保存健側(cè)卵巢。 〔3〕子宮穿孔的處理：如吸宮開頭則應(yīng)切除病側(cè)卵巢而保存健側(cè)卵巢。 〔3〕子宮穿孔的處理：如吸宮開頭不久即覺察穿孔，應(yīng)馬上停頓陰道操作，開腹探查，并依據(jù)患者的年齡及對生育的要求，打算剖宮取胎、子宮修補(bǔ)或切除子宮。如在葡萄胎塊有內(nèi)出血則應(yīng)進(jìn)展超選擇性子宮動脈栓塞術(shù)或及早開腹探查。2.2.4預(yù)防性化療大多數(shù)葡萄胎可經(jīng)清宮治愈，但仍有局部病例可進(jìn)展為侵蝕性葡萄胎。完全性葡萄胎惡變率約20已根本吸凈后覺察穿孔，則應(yīng)停頓操作，嚴(yán)密觀看。如無活動性子宮出 血，也無腹腔內(nèi)出血征象，可等待 1~2有內(nèi)出血則應(yīng)進(jìn)展超選擇性子宮動脈栓塞術(shù)或及早開腹探查。2.2.4預(yù)防性化療大多數(shù)葡萄胎可經(jīng)清宮治愈，但仍有局部病例可進(jìn)展為侵蝕性葡萄胎。完全性葡萄胎惡變率約20危因素時，惡變率將明顯上升。如當(dāng)血 hCG＞106U/L、子宮體積明顯大于停經(jīng)月份或并發(fā)黃素化囊腫〔直徑＞6cm〕時，惡變率可高達(dá)40%~50%，且隨著年齡的增加，惡變率也將上升。爭論說明，當(dāng)患者40%~50%，且隨著年齡的增加，惡變率也將上升。爭論說明，當(dāng)患者年齡大于40年齡大于40歲時，惡變率可達(dá)3750歲時，56展為侵蝕性葡萄胎。重復(fù)性葡萄胎患者，其惡變時機(jī)也將增加3~4倍。對有惡變高危因素的葡萄胎患者進(jìn)展預(yù)防性化療是有必要的。預(yù)防性化 療以單藥方案為宜，可選用氟尿嘧啶〔 5-FU〕、更生霉素或甲氨蝶呤 〔MTX〕。2.3隨診2.3隨診對于葡萄胎排解后的隨訪，每周應(yīng)隨訪血hCG或β-hCG滴度應(yīng)呈對數(shù)下降，8~12周恢復(fù)正常。正常后再隨訪血hCG3~4次，之后應(yīng)當(dāng)每個月監(jiān)測 1次，至少6個月。葡萄胎隨訪期間應(yīng)牢靠避孕，葡萄胎隨訪期間應(yīng)牢靠避孕，避孕方法首選避孕套或口服避孕藥。 不選用宮內(nèi)節(jié)育器，以免穿孔或混淆子宮出血的緣由。由于葡萄胎后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤極少發(fā)生于 hCG細(xì)胞腫瘤極少發(fā)生于 hCG自然陰性以后，故葡萄胎后6個月假設(shè)hCG已降至陰性者可以妊娠。即使發(fā)生隨訪缺乏6降至陰性者可以妊娠。即使發(fā)生隨訪缺乏6個月的意外妊娠，只要 hCG已陰性，也不需考慮終止妊娠。在1次葡萄胎妊娠后再次葡萄胎的發(fā)生率為0.6%~2應(yīng)在早孕期間行超聲和 hCG測定，以明確是否正常妊娠。分娩后也需隨 訪hCG直至陰性。33侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎又稱惡性葡萄胎，其與良性葡萄胎不同之處為：良性葡萄胎的病變局限于子宮腔內(nèi)，而侵蝕性葡萄胎的病變則已侵入肌層或轉(zhuǎn) 移至近處或遠(yuǎn)處器官，在肌層內(nèi)甚至子宮外的葡萄組織連續(xù)進(jìn)展。肌層 葡萄組織可以穿破子宮壁，引起腹腔內(nèi)大出血，也可侵入闊韌帶內(nèi)形成葡萄組織可以穿破子宮壁，引起腹腔內(nèi)大出血，也可侵入闊韌帶內(nèi)形成宮旁腫物。主要經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至陰道、肺，甚至腦部；依據(jù)轉(zhuǎn)移部位的不同，引起相應(yīng)病癥，造成不良預(yù)后。宮旁腫物。主要經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至陰道、肺，甚至腦部；依據(jù)轉(zhuǎn)移部位的不同，引起相應(yīng)病癥，造成不良預(yù)后。3.1病理特點侵蝕性葡萄胎的病理特點為葡萄胎組織侵蝕子宮肌層或其他部位。葡萄胎組織的肌層侵蝕可以是淺表的，也可以集中到子宮壁，導(dǎo)致穿孔并累及韌帶和附件。由于這種病變的破壞性較強(qiáng)且葡萄樣絨毛組織較小，肉眼觀有時不能看到葡萄狀囊泡。樣絨毛組織較小，肉眼觀有時不能看到葡萄狀囊泡。當(dāng)絨毛和滋養(yǎng)細(xì)胞造成子宮肌層和子宮外組織器官的破壞害時，當(dāng)絨毛和滋養(yǎng)細(xì)胞造成子宮肌層和子宮外組織器官的破壞害時，侵蝕性葡萄胎的組織病理學(xué)診斷即可成立。侵蝕性葡萄胎的水腫性絨毛比非侵蝕性葡萄胎小，其直徑為2~4mm器官，以陰道、外陰和肺最為常見。假設(shè)在任何被檢查的部位〔子宮或子宮外〕不能精準(zhǔn)識別為絨毛，則應(yīng)當(dāng)診斷為絨癌才是恰當(dāng)?shù)模菫樽訉m外〕不能精準(zhǔn)識別為絨毛，則應(yīng)當(dāng)診斷為絨癌才是恰當(dāng)?shù)?，但是為了避開病變錯誤歸類，應(yīng)用連續(xù)切片方法采集標(biāo)本，以盡可能確認(rèn)病變組織是否為絨毛。3.2了避開病變錯誤歸類，應(yīng)用連續(xù)切片方法采集標(biāo)本，以盡可能確認(rèn)病變組織是否為絨毛。3.2臨床表現(xiàn)3.2.2腹痛及腹部包塊子宮病灶增大明顯時，可消滅下腹苦痛及腹部包塊。假設(shè)病灶穿出子宮漿膜層，可引起腹痛加重，甚至發(fā)生穿孔后內(nèi)出血休克。3.2.1 陰道流血 為侵蝕性葡萄胎最常見的病癥。葡萄胎清宮后持續(xù)不規(guī)章陰道流血時應(yīng)高度警覺侵蝕性葡萄胎的可能。 3.2.2腹痛及腹部包塊子宮病灶增大明顯時，可消滅下腹苦痛及腹部包塊。假設(shè)病灶穿出子宮漿膜層，可引起腹痛加重，甚至發(fā)生穿孔后內(nèi)出血休克。3.2.3 其他侵襲轉(zhuǎn)移病癥 血hCG過高者，伴有妊娠期高血壓疾??；假設(shè)消滅痰中帶血或咯血，應(yīng)警覺肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生；腦轉(zhuǎn)移患者可有猛烈頭 痛、惡心嘔吐，甚至偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)病癥；膀胱轉(zhuǎn)移者可消滅血尿。痛、惡心嘔吐，甚至偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)病癥；膀胱轉(zhuǎn)移者可消滅血尿。3.3診斷3.3診斷葡萄胎后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：〔1上升的血水平呈平臺〔±10〕達(dá)4次〔第1、7、14、21天〕，持續(xù)3周或更長?！?〕血hCG水平連續(xù)上升〔＞10〕達(dá)3次〔第1、7、14天〕持續(xù)2周或更長?！?〕血hCG水平持續(xù)特別達(dá)6個月或更長。〔4〕組織學(xué)診斷為侵蝕性葡萄胎或者絨癌。診斷時需留意排解妊娠物殘留和再次妊娠。診斷時需留意排解妊娠物殘留和再次妊娠。3.43.4鑒別診斷侵蝕性葡萄胎應(yīng)與胎盤植入特別如植入胎盤、 超常胎盤部位反響、剩余葡萄胎以及絨癌相鑒別。 3.4.1 胎盤植入 主要特征是缺乏底蛻膜，絨毛直接黏附于子宮肌 層，且絨毛沒有侵蝕性葡萄胎特有的水腫性變化特征。3.4.23.4.2超常胎盤部位反響與侵蝕性葡萄胎有時難以區(qū)分，尤其是當(dāng)侵蝕性葡萄胎絨毛很少時不易識別。超常胎盤部位反響的特征為中間型滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞對子宮內(nèi)膜和子宮肌層形成廣泛的滋養(yǎng)層侵侵蝕性葡萄胎絨毛很少時不易識別。超常胎盤部位反響的特征為中間型滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞對子宮內(nèi)膜和子宮肌層形成廣泛的滋養(yǎng)層侵蝕。3.4.3 葡萄胎清宮不全 可導(dǎo)致子宮復(fù)舊不良及持續(xù)不規(guī)章出血， 超聲檢查及再次刮宮有助于鑒別早期侵蝕性葡萄胎及剩余葡萄胎。3.5治療聲檢查及再次刮宮有助于鑒別早期侵蝕性葡萄胎及剩余葡萄胎。3.5治療參考絨癌治療方案。3.6預(yù)后在覺察有效化療藥物之前，侵蝕性葡萄胎的死亡率可達(dá)25%，自20世紀(jì)50年月后期證明大劑量甲氨蝶呤能有效治療該腫瘤以 及隨后覺察了一系列有效化療藥物之后，侵蝕性葡萄胎已根本無死亡病 例發(fā)生。例發(fā)生。影響預(yù)后的重要因素有：年齡、發(fā)病埋伏期、血hCG影響預(yù)后的重要因素有：年齡、發(fā)病埋伏期、血hCG滴度和臨床期別及是否標(biāo)準(zhǔn)治療等。絨癌絨癌是一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，其特點是滋養(yǎng)細(xì)胞失去了原來的絨毛或葡萄胎構(gòu)造，散在地侵入子宮肌層，不僅造成局部嚴(yán)峻破壞，并可轉(zhuǎn)移至身體其他部位。絕大多數(shù)絨癌繼發(fā)于正常或不正常的妊娠之絨癌是一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，其特點是滋養(yǎng)細(xì)胞失去了原來的絨毛或葡萄胎構(gòu)造，散在地侵入子宮肌層，不僅造成局部嚴(yán)峻破壞，并可轉(zhuǎn)移至身體其他部位。絕大多數(shù)絨癌繼發(fā)于正常或不正常的妊娠之后，稱為“妊娠性絨癌”，主要發(fā)生于育齡婦女，是由妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞惡變 所致。病理特點 為滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生并大片侵害子宮肌層和血管， 伴有明顯和廣泛的出血壞死，常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。顯微鏡下見不到絨毛構(gòu)造。有明顯和廣泛的出血壞死，常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。顯微鏡下見不到絨毛構(gòu)造。4.24.2臨床表現(xiàn)4.2.1前次妊娠史4.2.1前次妊娠史絨癌可繼發(fā)于正?；虿徽Ｈ焉镏?， 故前次妊娠史可認(rèn)為葡萄胎，也可認(rèn)為流產(chǎn)、足月產(chǎn)或異位妊娠。前次妊娠后至4.2.2臨床病癥和體征常見病癥為葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后消滅陰道持續(xù)不規(guī)章流血，有時也可消滅一段時間正常月經(jīng)之后再閉經(jīng)，隨后發(fā)生陰道流血。絨癌消滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后，則因轉(zhuǎn)移部位不同而產(chǎn)生不同的發(fā)病，其間隔時間不定，有的妊娠開頭即可發(fā)生絨癌，中間無間隔期， 也有報道間隔可長達(dá) 18年。4.2.2臨床病癥和體征常見病癥為葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后消滅陰道持續(xù)不規(guī)章流血，有時也可消滅一段時間正常月經(jīng)之后再閉經(jīng)，隨后發(fā)生陰道流血。絨癌消滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后，則因轉(zhuǎn)移部位不同而產(chǎn)生不同的病癥，如陰道轉(zhuǎn)移瘤裂開可發(fā)生陰道大量流血；發(fā)生肺轉(zhuǎn)移者，可消滅 咯血、胸痛及憋氣等病癥；發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、抽搐、 偏癱甚至昏迷等。長期陰道流血者可發(fā)生嚴(yán)峻貧血；腫瘤造成體內(nèi)器官偏癱甚至昏迷等。長期陰道流血者可發(fā)生嚴(yán)峻貧血；腫瘤造成體內(nèi)器官損害及身體大量消耗，也可使患者極度衰弱，消滅惡病質(zhì)。4.2.3損害及身體大量消耗，也可使患者極度衰弱，消滅惡病質(zhì)。4.2.3婦科檢查婦科檢查時可覺察陰道有暗紅色分泌物，子宮增大、松軟、外形不規(guī)章，有時可覺察宮旁兩側(cè)子宮動脈有明顯搏動，并可觸到像“貓喘樣”的血流漩渦感覺，這一征象是由于宮旁組織內(nèi)有轉(zhuǎn)移瘤或動靜脈瘺的形成。4.3診斷要點4.3診斷要點〔1〕依據(jù)葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后消滅陰道流血和〔或〕轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)病癥和體征，應(yīng)考慮GTN可能?！?〕滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可以沒有組織學(xué)診斷，而僅依據(jù)臨床作出診斷，hCG水平是臨床診斷GTN的主要依據(jù)，影像學(xué)證據(jù)不是必要的?！?〕當(dāng)有組織獲得時，應(yīng)作組織學(xué)診斷。假設(shè)在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中見到絨毛或退化的絨毛陰影，則診斷為侵蝕性葡萄胎；假設(shè)僅見成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血，未見絨毛構(gòu)造，則診斷為絨癌。非葡萄胎妊娠后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)為：〔1〕流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠終止后4周以上，血β-hCG水平持續(xù)在高水平，或曾經(jīng)一度下降〔2〕組織學(xué)診斷為絨癌。4.4臨床分期及預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)4.4.1織中見到絨毛或退化的絨毛陰影，則診斷為侵蝕性葡萄胎；假設(shè)僅見成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血，未見絨毛構(gòu)造，則診斷為絨癌。非葡萄胎妊娠后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)為：〔1〕流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠終止后4周以上，血β-hCG水平持續(xù)在高水平，或曾經(jīng)一度下降〔2〕組織學(xué)診斷為絨癌。4.4臨床分期及預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)4.4.1分期的沿革與標(biāo)準(zhǔn)國際滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤學(xué)會〔ISSTD于1998年即提出了的 GTN分期與預(yù)后評分修改意見，并提交FIGO爭論，F(xiàn)IGO于2023年審定并通過了該分期標(biāo)準(zhǔn)。4.4.2預(yù)后評分系統(tǒng)目前應(yīng)用FIGO于2023年審定并通過了分期及預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)〔表 2〕，該評分系統(tǒng)更加客觀地反映了GTN患者的實際狀況，在疾病診斷的同時更加簡明地指出了患者除分期之外的病情輕重及預(yù)后危急因素。一些期別較早的患者可能存在較高的高危因素，而一些期別較晚的患者可能仍屬于低危組。值得強(qiáng)調(diào)的是，診斷時的分期與評分系統(tǒng)的結(jié)合，更有利于患者治療方案的選擇及對預(yù)后的評估。4.5治療原則及方案治療原則以化療為主，輔以手術(shù)和放療等其他4.5治療原則及方案治療原則以化療為主，輔以手術(shù)和放療等其他治療手段。治療方案的選擇依據(jù)FIGO分期、年齡、對生育的要求和經(jīng)濟(jì)狀況綜合考慮，實施分層或個體化治療。4.5.1.1化療選擇依據(jù)最的FIGO關(guān)于GTN的治療指南，對于選擇性低?；颊?，可以承受單藥化療。選擇指標(biāo)包括預(yù)后評分0~4分、末次妊娠為葡萄胎、病理診斷為非絨癌患者。常用的一線單一化療藥物4.5.1低危滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療低危GTN4.5.1.1化療選擇依據(jù)最的FIGO關(guān)于GTN的治療指南，對于選擇性低?；颊?，可以承受單藥化療。選擇指標(biāo)包括預(yù)后評分0~4分、末次妊娠為葡萄胎、病理診斷為非絨癌患者。常用的一線單一化療藥物有MTX、Act-D、5-FU等。大約9%~33％的低危GTN患者首次單藥化療后會產(chǎn)生耐藥或者對化療方案不耐受。 當(dāng)對第1種單藥化療有反響，但但hCG不能降至正?；蛞蚨拘苑错懽璧K化療的正常實施，且hCG＜300U/L時，可以改為另一種單藥化療。當(dāng)對一線單藥化療無反響〔hCG300U/L時，可以改為另一種單藥化療。當(dāng)對一線單藥化療無反響〔hCG上升、或消滅病灶〕或者對兩種單藥化療均反響不佳時，建議改為聯(lián)合化療。對于預(yù)后評分 5~6對于預(yù)后評分 5~6分或者病理診斷為絨癌的低?；颊?，一線單藥化療失敗的風(fēng)險明顯增高，可以依據(jù)預(yù)后評分高危患者的方案選擇聯(lián)合化 療。4.5.1.2療。4.5.1.2停頓化療指征hCG正常后穩(wěn)固化療2~3個療程。4.5.1.3隨訪治療完畢后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，第1年每個月隨訪11年后每3個月1次直至3年，以后每年1次共5年。隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕1年。4.5.24.5.2高危滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療4.5.2.1治療原則以聯(lián)合化療為主、結(jié)合手術(shù)等其他治療的綜合治4.5.2.1治療原則以聯(lián)合化療為主、結(jié)合手術(shù)等其他治療的綜合治療。療。4.5.2.24.5.2.2化療方案高危GTN化療方案首推EMA-CO 方案或以受性較好，最常見的毒副反響為骨髓抑制，其次為肝腎毒性。由于粒細(xì)胞集落刺激因子〔G-CSF骨髓支持和預(yù)防性抗吐治療的實施， EMA-CO方案的打算化療劑量強(qiáng)度已可得到保證。我國是GTN的高發(fā)地區(qū)，在治療高危病例方面也取得了豐富的閱歷，F(xiàn)U為主的聯(lián)合化療方案。EMA-CO方案初次治療高危轉(zhuǎn)移病例的完 全緩解率及遠(yuǎn)期生存率均在 90%以上，依據(jù)現(xiàn)有報道，受性較好，最常見的毒副反響為骨髓抑制，其次為肝腎毒性。由于粒細(xì)胞集落刺激因子〔G-CSF骨髓支持和預(yù)防性抗吐治療的實施， EMA-CO方案的打算化療劑量強(qiáng)度已可得到保證。我國是GTN的高發(fā)地區(qū)，在治療高危病例方面也取得了豐富的閱歷，以5-FU為主的聯(lián)合化療方案治療高危和耐藥 GTN的完全緩解率也達(dá)80停頓化療的指征為 hCG80停頓化療的指征為 hCG正常后再穩(wěn)固化療 3~4個療程。4.5.2.3手術(shù)主要作為關(guān)心治療。對把握大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、削減腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面有確定作用，在一些 特定的狀況下應(yīng)用。子宮切除術(shù) 對于大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時應(yīng) 在化療的根底上賜予手術(shù)。手術(shù)范圍一般為全子宮切除術(shù)，育齡婦女應(yīng)保存卵巢。對于有生育要求的年輕婦女，假設(shè)血在化療的根底上賜予手術(shù)。手術(shù)范圍一般為全子宮切除術(shù)，育齡婦女應(yīng)保存卵巢。對于有生育要求的年輕婦女，假設(shè)血hCG水平不高、耐藥病灶為單個及子宮外轉(zhuǎn)移灶已把握，可考慮行病灶切除術(shù)。 肺葉切除術(shù) 對于屢次化療未能吸取的孤立的耐藥病灶， 可考慮作肺葉切除。其指征為：全身狀況良好；子宮原發(fā)病灶已把握；無其他轉(zhuǎn)移灶；肺部轉(zhuǎn)移灶孤立； hCG無其他轉(zhuǎn)移灶；肺部轉(zhuǎn)移灶孤立； hCG盡可能把握接近正常水平。4.5.2.4放射治療主要用于腦、肝轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶的治療。放4.5.2.4放射治療主要用于腦、肝轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶的治療。放療為局部治療，因腫瘤對放療敏感，在某些狀況下可作為關(guān)心治療，但療為局部治療，因腫瘤對放療敏感，在某些狀況下可作為關(guān)心治療，但必需與化療親熱協(xié)作才能起效，以單個病灶放療效果最好。必需與化療親熱協(xié)作才能起效，以單個病灶放療效果最好。4.5.2.4.1 放療指征 〔1〕外陰、陰道、宮頸等廣泛轉(zhuǎn)移灶的急性 出血，可放療止血。〔2〕腦、肝等重要器官轉(zhuǎn)移，而急需把握病情者?！?〕化療后殘留病灶或耐藥病灶。4.5.2.4.2〔3〕化療后殘留病灶或耐藥病灶。4.5.2.4.2放療方法依據(jù)病灶部位、大小選擇放療方法及設(shè)照耀野。陰道及宮頸轉(zhuǎn)移灶可用腔內(nèi)放療，其他部位均用外放射，宜用適形或調(diào)強(qiáng)適形放療。腫瘤劑量為 40Gy/3周左右。腦轉(zhuǎn)移灶假設(shè)為多發(fā)性， 在全腦放射的根底上，對殘留病灶承受調(diào)強(qiáng)放療，加大局部劑量至 ?；煱盐障碌臍埩舨≡钜部蛇x用γ刀或χ刀等立體定向照耀。4.5.2.5隨訪化療把握下的殘留病灶也可選用γ刀或χ刀等立體定向照耀。4.5.2.5隨訪方法同低危GTN4.5.3極高危滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療診斷 極高危滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤指的是預(yù)后評分≥ 13分及對一線聯(lián)合化療反響差的肝、腦或廣泛轉(zhuǎn)移的高危病例。 治療 可直接選擇 EP-EMA等二線方案，但這類患者一開 始承受猛烈化療，可能引起出血、敗血癥，甚至器官衰竭，可在標(biāo)準(zhǔn)化療前先承受低劑量強(qiáng)度化療，如依托泊苷始承受猛烈化療，可能引起出血、敗血癥，甚至器官衰竭，可在標(biāo)準(zhǔn)化療前先承受低劑量強(qiáng)度化療，如依托泊苷100mg/m2和順鉑20mg/m2，每周1次共1~3周，病情緩解后，轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)化療。 耐藥和復(fù)發(fā)GTN的處理耐藥和復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn) 〔1〕耐藥標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無公認(rèn)的耐藥標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，化療過程中消滅如下現(xiàn)象應(yīng)考慮為耐藥：經(jīng)連續(xù)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，化療過程中消滅如下現(xiàn)象應(yīng)考慮為耐藥：經(jīng)連續(xù)2個療程化療后，血清程化療后，血清hCG未呈對數(shù)下降或呈平臺狀甚至上升，或影像學(xué)檢查提示腫瘤病灶不縮小甚至增大或消滅的病灶?！蔡崾灸[瘤病灶不縮小甚至增大或消滅的病灶?！?〕復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：治療后血清hCG連續(xù)3次陰性影像學(xué)檢查提示病灶消逝 3個月后消滅血hCG上升〔除外妊娠〕或影像學(xué)檢查覺察病灶則提示復(fù)發(fā)。 耐藥和復(fù)發(fā)GTN治療方案選擇4.5.4.2.1EMA-EP4.5.4.2.1EMA-EP、ICE、VIPTE/TP、VCR+FUDR+Act-D+VP-16 等。動脈灌注化療可提高耐藥、復(fù)發(fā)患者的療效。停頓化療指征照舊為 hCG正常后再穩(wěn)固化療 3~4個療程。狀況好，可耐受手術(shù)；轉(zhuǎn)移灶為孤立的可切除病灶；無手術(shù)切除部位以外的活潑性轉(zhuǎn)移灶；術(shù)前血清β -hCG應(yīng)盡可能接近正常水平。5中間型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤4.5.4.2.2 手術(shù)治療 強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療在高危耐藥和復(fù)發(fā)患者治療中 的重要性及手術(shù)時機(jī)的選擇。耐藥性GTN患者的手術(shù)指征為：患者一般狀況好，可耐受手術(shù)；轉(zhuǎn)移灶為孤立的可切除病灶；無手術(shù)切除部位以外的活潑性轉(zhuǎn)移灶；術(shù)前血清β -hCG應(yīng)盡可能接近正常水平。5中間型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 指起源于胎盤種植部位的一種特別類 型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成。臨床罕見， 多數(shù)不發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。但少數(shù)病例可發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良