中小學(xué)生常見心理障礙的診治

中小學(xué)生常見心理障礙的診治廣西龍泉山醫(yī)院陳秋明兒童多動癥品行障礙中小學(xué)生常見心理障礙兒童學(xué)校恐懼癥精神發(fā)育遲滯第一節(jié)兒童多動癥(注意缺陷與多動障礙)是發(fā)生于兒童時期(多在3歲左右)，與同齡兒童相比，表現(xiàn)為同時有明顯注意集中困難、注意持續(xù)時間短暫，及活動過度或沖動的一組綜合征。癥狀發(fā)生在各種場合(如家里、學(xué)校和診室)，男童明顯多于女童。

[癥狀標(biāo)準(zhǔn)](1)注意障礙，至少有下列4項：①學(xué)習(xí)時容易分心，聽見任何外界聲音都要去探望；②上課很不專心聽講，常東張西望或發(fā)呆；③做作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)又臟又亂，常少做或做錯；④不注意細(xì)節(jié)，在做作業(yè)或其他活動中常常出現(xiàn)粗心大意的錯誤；[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]⑤丟失或特別不愛惜東西(如常把衣服、書本等弄得很臟很亂)；⑥難以始終遵守指令，完成家庭作業(yè)或家務(wù)勞動等；⑦做事難于持久，常常一件事沒做完，又去干別的事；⑧與他說話時，常常心不在焉，似聽非聽；⑨在日?；顒又谐３G三拉四；[癥狀標(biāo)準(zhǔn)](2)多動，至少有下列4項：①需要靜坐的場合難于靜坐或在座位上扭來扭去；②上課時常搞小動作，或玩東西，或與同學(xué)講悄悄話；③話多，好插嘴，別人問話未完就搶著回答；④十分喧鬧，不能安靜地玩耍；[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]⑤難以遵守集體活動的秩序和紀(jì)律，如游戲時搶著上場，不能等待；⑥干擾他人的活動；⑦好與小朋友打逗，易與同學(xué)發(fā)生糾紛，不受同伴歡迎；⑧容易興奮和沖動，有一些過火的行為；⑨在不適當(dāng)?shù)膱龊媳寂芑虻歉吲捞?，好冒險，易出事故。[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]對社會功能(如學(xué)業(yè)成績、人際關(guān)系等)產(chǎn)生不良影響。[病程標(biāo)準(zhǔn)]起病于7歲前(多在3歲左右)，符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已6個月。[排除標(biāo)準(zhǔn)]排除精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、情緒障礙。一、病因和發(fā)病機(jī)制(1)患兒的母親常在孕期或圍產(chǎn)期有較多并發(fā)癥，常有大量吸煙或酗酒史。(2)遺傳因素，如：患兒的親屬中有較多多動或注意不集中表現(xiàn)；雙生子中單卵雙生子的患病率高達(dá)51％～64％；親屬中酒精中毒、反社會人格及癔癥者也較多。(3)社會、家庭、心理因素的影響，如不良的社會環(huán)境或家庭條件(破裂家庭、經(jīng)濟(jì)貧困、住房擁擠，父母性格不良、酗酒、吸毒、有精神病等)，均可成為發(fā)病的誘因，并影響病程的發(fā)展與預(yù)后。三、預(yù)防與治療1.應(yīng)從生物(應(yīng)用藥物改善癥狀)、社會(改善家庭、學(xué)校和社會的環(huán)境，以及不當(dāng)?shù)慕逃绞脚c態(tài)度)、心理(教育訓(xùn)練和行為矯正治療)三個方面進(jìn)行綜合性治療。2.因為多動癥兒童的治療過程主要在學(xué)校及家庭中，所以除了醫(yī)生之外，家長和教師是治療取得成功的關(guān)鍵人物。教師的作用:教師講課要生動，充分利用現(xiàn)代的教學(xué)手段(如多媒體教學(xué)法)吸引學(xué)生注意力和增加學(xué)習(xí)興趣，使輕度的多動癥兒童坐得住，延長注意時間。將多動癥兒童安排在普通學(xué)校與同等智力水平的兒童同班學(xué)習(xí)，同時還要進(jìn)行特殊心理輔導(dǎo)。對這類兒童不歧視、不諷刺、不放棄管理和教育。最好安排孩子在教師能照顧得較多的座位上聽講，并與其他有行為問題的孩子隔離開。上課時，可有意識地讓其每隔8～10分鐘回答問題、到黑板上演算、到講臺前朗讀、講解，以促進(jìn)其注意力集中，并及時予以表揚、鼓勵。當(dāng)患兒多動表現(xiàn)及不適宜行為出現(xiàn)時，可采取冷處理或正性轉(zhuǎn)移(指派做些力所能及的事情)等方法，促進(jìn)其進(jìn)入良性循環(huán)。課下多組織患兒參加各種體育活動，通過有組織的活動，使他們過多的精力得以疏泄，注意力集中，運動協(xié)調(diào)性和視覺空間定向能力也能得到發(fā)展與提高。行為矯正所需時間較長，一般2—3個月。因此，不要操之過急，即使用藥物治療時，也不可能很快奏效。教師應(yīng)該經(jīng)常針對患兒的變化，和家長保持密切的聯(lián)系，取得心理教育的一致性，共同爭取最佳療效。家長的作用:在醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行綜合治療。多動癥需要醫(yī)生、學(xué)校及家庭互相配合進(jìn)行藥物的、教育的、環(huán)境的綜合性治療，才能收到滿意療效。必須克服單純依靠藥物治療的觀點，不能忽略心理教育和提供適當(dāng)環(huán)境。營造一個溫馨、和睦、民主的家庭，家庭成員在教育上的指導(dǎo)思想要統(tǒng)一。家庭氣氛要輕松愉快。父母關(guān)系緊張、吵架打架、離異分居、過分擁擠等情況均不利于治療。注意孩子的社會功能訓(xùn)練，培養(yǎng)孩子獨立生活能力，針對不同年齡安排力所能及的家務(wù)勞動。增加體育鍛煉及手指技巧訓(xùn)練內(nèi)容。治療者的作用：①當(dāng)好醫(yī)務(wù)人員、家長、教師三者組成的診治團(tuán)隊的組織者和治療者。②支持性心理治療與行為矯正。支持性心理治療是指在藥物治療的基礎(chǔ)上，再給患兒樹立自信心，逐步以安慰、解釋、鼓勵、指導(dǎo)、疏通感情、調(diào)整環(huán)境等處理，幫助患兒樹立自信心，逐步克服不良行為。③正確應(yīng)用藥物治療。以中樞興奮劑為首選藥物，目的在于幫助患兒延長注意力集中時間，能保持安靜，專心聽講。藥物治療：多動或注意集中困難的患兒可首選中樞神經(jīng)興奮劑利他林、匹莫林等藥物；合并有情緒障礙者可采用抗焦慮藥、抗抑郁藥等。第二節(jié)品行障礙品行障礙的特征是反復(fù)而持久的反社會性、攻擊性或?qū)α⑿云沸?。?dāng)發(fā)展到極端時，這種行為可嚴(yán)重違反相應(yīng)年齡的社會規(guī)范，較之兒童普通的調(diào)皮搗蛋或少年的逆反行為更嚴(yán)重。如過分好斗或霸道；殘忍地對待動物或他人；嚴(yán)重破壞財物；縱火；偷竊；反復(fù)說謊；逃學(xué)或離家出走；過分頻繁地大發(fā)雷霆；對抗性挑釁行為；長期地嚴(yán)重違拗。明確存在上述任何一項表現(xiàn)，均可作出診斷，但單純的反社會性或犯罪行為本身不能作為診斷依據(jù)，因為本診斷所指的是某種持久的行為模式。[癥狀標(biāo)準(zhǔn)](1)至少有下列3項：①經(jīng)常說謊(不是為了逃避懲罰)；②經(jīng)常暴怒，好發(fā)脾氣；③常怨恨他人，懷恨在心，或心存報復(fù)；④常拒絕或不理睬成人的要求或規(guī)定，長期嚴(yán)重的不服從；⑤常因自己的過失或不當(dāng)行為而責(zé)怪他人；⑥常與成人爭吵，常與父母或老師對抗；⑦經(jīng)常故意干擾別人。[癥狀標(biāo)準(zhǔn)](2)至少有下列2項：①在小學(xué)時期即經(jīng)常逃學(xué)(1學(xué)期達(dá)3次以上)；②擅自離家出走或逃跑至少2次(不包括為避免責(zé)打或性虐待而出走)；③不顧父母的禁令，常在外過夜(開始于13歲前)；④參與社會上的不良團(tuán)伙，一起干壞事；⑤故意損壞他人財產(chǎn)，或公共財物；⑥常常虐待動物；⑦常挑起或參與斗毆(不包括兄弟姐妹打架)；⑧反復(fù)欺負(fù)他人(包括采用打罵、折磨、騷擾及長期威脅等手段)。[癥狀標(biāo)準(zhǔn)](3)至少有下列1項：①多次在家中或在外面偷竊貴重物品或大量錢財；②勒索或搶劫他人錢財，或入室搶劫；③強(qiáng)迫與他人發(fā)生性關(guān)系，或有猥褻行為；④對他人進(jìn)行軀體虐待(如捆綁，刀割，針刺、燒燙等)；⑤持兇器(如刀、棍棒、磚、碎玻璃等)故意傷害他人；⑥故意縱火。[癥狀標(biāo)準(zhǔn)](4)必須同時符合以上第(1)、(2)、(3)項標(biāo)準(zhǔn)。[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]日常生活和社會功能(如社交、學(xué)習(xí)，或職業(yè)功能)明顯受損。[病程標(biāo)準(zhǔn)]符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已6個月。[排除標(biāo)準(zhǔn)]排除躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、廣泛發(fā)育障礙，或注意缺陷與多動障礙等。一、病因和發(fā)病機(jī)制1．社會因素(1)隨著社會變遷，價值觀念的改變，不良因素對青少年犯罪心理形成起著重要作用，如盲目追求“高消費”、“性解放”等，為了滿足這種欲望而不顧社會規(guī)范和道德標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行盜竊、淫亂是青少年違法犯罪率急劇上升的主要原因。(2)沉重的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，長期緊張、單調(diào)的生活，容易產(chǎn)生厭煩情緒。學(xué)業(yè)失敗、情緒沮喪、意志消沉，也影響心身發(fā)育。有時患兒不能通過合法途徑達(dá)到自己的目的時，鋌而走險采取暴力行為，導(dǎo)致犯罪。(3)教育是發(fā)展智能和提高文化水平的手段。過早失去學(xué)習(xí)機(jī)會必然影響文化水平和心理素質(zhì)的提高。青少年心理發(fā)育不成熟，缺乏約束能力，追求效仿不良刊物和媒體描述的暴力或色情場面，就會導(dǎo)致走向違法犯罪道路。2．家庭因素(1)父母角色不良，缺乏權(quán)威意識和責(zé)任感。(2)親子間缺乏正常的情感交流，子女多自卑、退縮，適應(yīng)社會能力差。(3)家庭教育方式不當(dāng)，過分溺愛和遷就，或過分嚴(yán)格、虐待或粗暴。(4)家庭成員道德水平低，缺乏良好的行為榜樣，如酗酒、性犯罪等。3．生物學(xué)因素(1)遺傳因素：反社會行為傾向可能與遺傳有關(guān)。(2)個體素質(zhì)：在違法少年中，素質(zhì)類型大致有：好交際、渴望刺激、冒險和情感易沖動的外向型個性特點；神經(jīng)質(zhì)、焦慮、不安、擔(dān)憂、易激惹等情緒反應(yīng)；孤僻、不關(guān)心他人，難以適應(yīng)環(huán)境傾向。(3)智能因素：智能落后者的分析、判斷、理解能力和自控能力均低，容易出現(xiàn)興奮和情緒不穩(wěn)，為了滿足個人欲望可以發(fā)生離家、逃學(xué)、縱火等行為，并容易受人教唆而犯罪。二、治療與預(yù)防(1)基本治療行為療法：通過應(yīng)用日常經(jīng)驗原則、學(xué)習(xí)原則及行為規(guī)范等方法，矯正不良行為。(2)實施要點：社會化：是指一個嬰幼兒、兒童或少年隨著發(fā)育成長，通過社會學(xué)習(xí)由自然屬性的人，逐漸發(fā)展成符合社會要求、具有社會屬性的人的整個過程。兒童習(xí)得守法行為與其生理特點和早期家庭訓(xùn)練的相互作用有關(guān)，通過進(jìn)行社會學(xué)習(xí)，使兒童不斷社會化。如果在整個社會化學(xué)習(xí)、成長過程中，缺乏守法行為的學(xué)習(xí)，則社會化是不完善的，會導(dǎo)致個人產(chǎn)生反社會行為。要使孩子有效地習(xí)得文明的社會化行為需具備以下條件：一種是責(zé)難因素，典型的是家庭內(nèi)部教訓(xùn)、指責(zé)等；一種是適宜的恐懼反應(yīng)，適當(dāng)力度的處罰。要使孩子獲得在非社會化行為前呈現(xiàn)已經(jīng)習(xí)得的預(yù)期性恐懼反應(yīng)的能力及能夠迅速消除恐懼反應(yīng)，呈現(xiàn)強(qiáng)化抑制反應(yīng)的能力。認(rèn)識到嬰幼兒的行為是一種不文明的即刻需要和情緒占優(yōu)勢的本能行為。如想社會化，就需要學(xué)會自我控制某些需要和情緒，即人們在逐漸完善自己的社會化過程中，應(yīng)逐步擺脫固有的自然劣根性，增強(qiáng)自我約束和自控能力，克服不良情緒和欲望，使自己的行為模式為社會所接受。研究表明，罪犯和人格障礙者都具有回避學(xué)習(xí)的不良基礎(chǔ)，他們在幼年、少年、青年階段的社會化過程中，缺乏培養(yǎng)守法行為的習(xí)慣，如果因為一次非社會行為受到處罰后，當(dāng)再次出現(xiàn)非社會行為的環(huán)境時，還是不能自控和不能吸取教訓(xùn)，結(jié)果使以前曾受處罰的行為再現(xiàn)，即不能習(xí)得回避反應(yīng)。實際上，在現(xiàn)實環(huán)境中存在著許多誘惑，可產(chǎn)生各種非社會化行為方式的機(jī)會，但絕大多數(shù)人們都可以主動回避犯罪，因為一般人都希望避開處罰或者因害怕處罰而控制自己的非社會化行為。兒童、青少年期是社會化發(fā)展的最關(guān)鍵階段，在這期間家庭教育、學(xué)校教育、家長教師的模范作用至關(guān)重要。第三節(jié)、兒童學(xué)?？謶职Y兒童學(xué)?？謶职Y是指兒童對學(xué)校環(huán)境或到學(xué)校上學(xué)產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒和回避行為，而在與上學(xué)無關(guān)或非學(xué)校環(huán)境(如家中)言談自如。[癥狀標(biāo)準(zhǔn)](1)對到學(xué)校上學(xué)存在持久的恐懼、焦慮情緒和回避行為。(2)對學(xué)校環(huán)境感到痛苦、不適、哭鬧、不語或退出。(3)患兒對其行為有自我意識，表現(xiàn)過分關(guān)注。(4)不在學(xué)校環(huán)境或不上學(xué)，并與家人或熟悉的人在一起時，表現(xiàn)正常。[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]社會功能受損。[病程標(biāo)準(zhǔn)]符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已1個月(不包括最初入學(xué)的第1個月)。[排除標(biāo)準(zhǔn)]不是由于精神分裂癥、廣泛性發(fā)育障礙、情感性精神障礙、癲癇性精神障礙、廣泛性焦慮癥等所致。一、病因與發(fā)病機(jī)制：可能誘因：教師過分嚴(yán)厲，對學(xué)生態(tài)度簡單粗暴，甚至實施體罰或變相體罰；兒童學(xué)習(xí)成績差；兒童在學(xué)校遭到某些挫折或侮辱；師生關(guān)系、伙伴關(guān)系緊張；家庭發(fā)生某些變故、父母生病、親人死亡等。主要表現(xiàn):患兒上學(xué)前訴說自己有頭痛、腹痛等不適，不愿上學(xué)，并伴有焦慮或抑郁情緒。兒童學(xué)校恐懼癥是一種心理適應(yīng)不良的表現(xiàn)，女孩較男孩多見。二、治療與預(yù)防(1)家庭調(diào)整：在治療過程中需要父母共同參與，調(diào)整家庭教養(yǎng)方式，改善家庭氣氛和環(huán)境，幫助家長分析自己的個性特征、行為方式和情緒反應(yīng)對患兒可能產(chǎn)生的影響及程度，促進(jìn)家長與學(xué)校溝通，讓孩子盡快重返校園，適應(yīng)學(xué)校環(huán)境。(2)學(xué)校調(diào)整：調(diào)整學(xué)校環(huán)境，詳細(xì)了解患兒在校學(xué)習(xí)時的困難是學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重還是人際關(guān)系緊張，然后根據(jù)具體情況做適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)，也可以考慮換班和轉(zhuǎn)學(xué)，使患兒盡快建立自信心，接受返校學(xué)習(xí)。(3)醫(yī)生治療：運用系統(tǒng)脫敏療法、操作性學(xué)習(xí)治療和暗示治療，均可達(dá)到滿意療效。醫(yī)生在詳細(xì)了解發(fā)病經(jīng)過、發(fā)病原因，患兒客觀存在的困難和問題，學(xué)校及家庭中的不利因素之后，要幫助家長和學(xué)校設(shè)計返校計劃。要關(guān)心患兒，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患兒的信任，鼓勵患兒重新返校。(4)對伴有明顯焦慮、恐懼的患兒，可給予抗焦慮藥(如阿普唑侖)或抗抑郁藥物(如氟西汀)，以減輕患兒的癥狀，達(dá)到綜合治療的目的。第四節(jié)精神發(fā)育遲滯精神發(fā)育遲滯指一組精神發(fā)育不全或受阻的綜合征，特征為智力低下和社會適應(yīng)困難，起病于發(fā)育成熟以前(18歲以前)。本癥可單獨出現(xiàn)，也可同時伴有其他精神障礙或軀體疾病。其智力水平低于正常。智商在70—86為邊緣智力。精神發(fā)育遲滯如能查明病因，則應(yīng)與原發(fā)疾病的診斷并列。輕度精神發(fā)育遲滯[診斷標(biāo)準(zhǔn)](1)智商在50-69之間，心理年齡約9-12歲；(2)學(xué)習(xí)成績差(在普通學(xué)校中學(xué)習(xí)時常不及格或留級)或工作能力差(只能完成較簡單的手工勞動)；(3)能自理生活；