胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識（2023版）解讀

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國有家共識(2023版)解讀1

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的定義2

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的分類3

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的高危因素目錄

4

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷和預(yù)測CONTENTS

5

腹膜轉(zhuǎn)移程度的評估和記錄6

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防7

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療8

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移相關(guān)并發(fā)癥的處理胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀胃

癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤第3位。我國早期胃癌僅占20%左右，以中晚期患者為主。腹膜是晚期胃癌最常見的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移部位；約

有

2

0

%的患者在術(shù)前或術(shù)中診斷有腹膜轉(zhuǎn)移，超過50%的T3

、T4期患者根治術(shù)后發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移，伴有腹膜轉(zhuǎn)移的晚期患者中位生

存期只有3~6個(gè)月，5年生存率低于2%?，F(xiàn)狀：胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀腹膜轉(zhuǎn)

移具有不同于其他臟器轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，會引起腹水、惡性腸梗阻等特有并發(fā)癥。在20世紀(jì)90年代之前，胃癌腹膜轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是治療無效的終末期，通常僅需提供姑息性對癥治

療，而全身系統(tǒng)治療對于腹膜轉(zhuǎn)移療效極差。隨著研究的深入，新型藥物和治療技術(shù)的創(chuàng)新和改進(jìn)以及轉(zhuǎn)化治療理念的提出，部分患者的預(yù)后得到了顯著改善，也引發(fā)了臨床醫(yī)生對腹膜轉(zhuǎn)移早期診斷以及完善相關(guān)治療方案的關(guān)注。

目前，通過腹膜癌指數(shù)PCI對胃癌腹膜

轉(zhuǎn)移程度進(jìn)行評估，繼之選擇外科手術(shù)聯(lián)合腹腔灌注化療、腹腔熱灌注化療HIPEC、全身

化療、靶向治療及免疫治療等多種治療手段的干預(yù)，有望改善部分胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的預(yù)

后。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會通信作者：梁寒，Email:tjlianghan@126.com;朱正綱，Email:g1954@hotmail.com;

季加孚，Email:jijiafu@hsc.pku.edu.cn;崔書中，Email:cuishuzhong@gzhmu.edu.cn【摘要】

我國是胃癌高發(fā)國家，且以中晚期患者為主。腹膜是晚期胃癌最常見的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)部

位。重視胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的規(guī)范化診治，有望使部分患者的預(yù)后和生活質(zhì)量得到顯著改善。本共識基

于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和國際通行的Delphi法.對《胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國專家共識(2017版)》進(jìn)行修訂，在

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的定義、分類、高危因素、診斷和預(yù)測、程度評估、預(yù)防、治療及并發(fā)癥處理等方面達(dá)成初

步共識，對臨床工作提供指導(dǎo)。【關(guān)鍵詞】

胃腫瘤；腹膜轉(zhuǎn)移；診斷；治療；專家共識本共識包括胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的定義、分類、高危影響因素、診斷和預(yù)

測、腹膜轉(zhuǎn)移程度的評估和記錄、

預(yù)防、治療及并發(fā)癥處理等方面。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀front

viewGastric

canalPMoricsohincte

muschAnula

nokchI級：進(jìn)一步研究幾乎不可能改變對臨床療效評估結(jié)果的可信度，為高級別證據(jù)Ⅱ級：進(jìn)一步研究有可能對療效評估結(jié)果的可信度有重要影響，且有可能改變評估結(jié)果，為中級別證據(jù)Ⅲ級：進(jìn)一步研究很有可能對療效評估結(jié)果的可信度有重要影響，且極有可能改變評估結(jié)果，為低級別證據(jù)IV級：任何療效評估結(jié)果都不確定，參考GRADE

協(xié)作網(wǎng)推薦分級的評估、制定與評價(jià)系統(tǒng)，即GRADE

分級標(biāo)準(zhǔn)，對證據(jù)進(jìn)行分級，見表1;表

1

GRADE

證據(jù)等級分級系統(tǒng)[w]高(A)中(B)低(C)極低(D)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀等級內(nèi)

容Carcinomg(1)癌細(xì)胞突破漿膜脫落到腹腔；(2)癌細(xì)胞黏附于腹膜局部；(3)癌細(xì)胞在腹膜局部侵襲，促進(jìn)周圍新生血管形，

附、侵襲及血管生成的過程。腹腔游離癌細(xì)胞來源(1)腫瘤侵襲生長過程突破漿膜自然脫落；(2)手術(shù)過程導(dǎo)致的醫(yī)源性播散。術(shù)中對腫瘤的擠

科醫(yī)師應(yīng)加以重視。游離癌細(xì)胞主要通過間皮細(xì)

測，腹膜轉(zhuǎn)移存在血行及淋巴轉(zhuǎn)移的可能。推薦意見1:胃癌腹膜轉(zhuǎn)移是指胃癌原發(fā)灶癌細(xì)胞經(jīng)腹膜種植等途徑所致的癌癥轉(zhuǎn)移形式。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級別：強(qiáng)推薦；專家組贊同率：98.6%)種子土壤學(xué)說最早在1989年由Paget

提出，被認(rèn)為是腹膜轉(zhuǎn)移最主要的假說理論。該理論認(rèn)為，腹膜轉(zhuǎn)移是一個(gè)多階段、多因素參與的過程。主要包括：胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的定義metastasis-positive胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀metastasis-negative推薦意見2:經(jīng)規(guī)范的術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)，而術(shù)中診斷的腹膜轉(zhuǎn)移稱為臨床隱匿性腹膜轉(zhuǎn)移。

(證據(jù)質(zhì)量：低；推薦級別：強(qiáng)推薦；專家組贊同率：97.7%)薄層增強(qiáng)CT是術(shù)前檢查有無腹膜轉(zhuǎn)移最常用的手段。雖然CT對于腹膜轉(zhuǎn)移診斷的特異度高，但靈敏度只有50%左右，有10%～30%的術(shù)前CT

檢查診斷為無腹膜轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌，在術(shù)中探查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移。這部分影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)、而術(shù)中探查明確腹膜轉(zhuǎn)移，定義為臨床隱匿性腹膜轉(zhuǎn)移。影像學(xué)診斷腹膜轉(zhuǎn)移，在一定程度上受診斷醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和識別能力的影響。國內(nèi)外研究者嘗試?yán)脽o創(chuàng)檢測手段，聯(lián)合臨床指標(biāo)、血液學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)以及分子標(biāo)記物等，運(yùn)用列線圖或人工智能等手段，提高隱匿性腹膜轉(zhuǎn)移的檢出率。腹腔鏡探查是腹膜轉(zhuǎn)移的確診手段。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的定義胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀推薦意見3:腹腔灌洗細(xì)胞學(xué)陽性(POCY1)

定義為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)。

(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級別：強(qiáng)推薦；專家組贊同率：98.2%)腹腔灌洗細(xì)胞學(xué)陽性POCY1

患者的預(yù)后不佳，5年生存率為10%~26%;無復(fù)發(fā)生存率為21%,中位生存期為16個(gè)月；外科手術(shù)后復(fù)發(fā)率高；POCY1

被認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性疾病的表現(xiàn)，需要全身化療。美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)

胃癌分期將POCY1

定義為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1),CY1

和腹膜轉(zhuǎn)移P1

均為IV

期胃癌。但POCY1

作為一個(gè)特殊亞群，其預(yù)后優(yōu)于廣泛轉(zhuǎn)移的IV

期胃癌。

POCY1

患者接受全身化療，再次腹腔鏡分期顯示細(xì)胞學(xué)陰性(POCY0)

的患者，無病生存率明顯提高。因此，針對性地識別和治療有助于提高P0CY1

患者的預(yù)后。

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的定義推薦意見4:腹膜轉(zhuǎn)移可分為POCY1

、P1a

、P1b和P1c,

與PCI

評分相結(jié)合來評估轉(zhuǎn)移程度和部位。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級別：強(qiáng)推薦；專家組贊同率：95.9%)詳細(xì)的分類有助于更加精準(zhǔn)化治療。參考日本胃癌學(xué)會分類：(1)PX,

指無法確定是否腹膜轉(zhuǎn)移。(2)P0,指無腹膜轉(zhuǎn)移。(3)P1,指有腹膜轉(zhuǎn)移，可進(jìn)一步分為P1a、P1b

和P1c。P1a

為局限性腹膜轉(zhuǎn)移(僅局限在胃、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、橫結(jié)腸

膜前葉、胰腺被膜和脾臟等附近的腹膜)。

P1b

轉(zhuǎn)移至上腹部，P1c

轉(zhuǎn)移至中下腹部-。值得強(qiáng)調(diào)的是，P1a、P1b

和P1c

有可能同時(shí)存在，術(shù)中要仔細(xì)探查，如腫瘤位于胃后壁，探查是否侵透漿膜和累及鄰近結(jié)構(gòu)，需打開胃結(jié)腸韌帶，探查橫結(jié)腸系膜及胰腺被膜是否受侵。將左肝外葉抬起，暴露胃小彎側(cè)，觀察腫瘤是否侵透漿膜及小網(wǎng)膜受累等，需要結(jié)

合PCI

評分，評估轉(zhuǎn)移程度和部位。另外，POCY1

需單獨(dú)分類(參考推薦意見3),以便更有針對性地進(jìn)行治療。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的分類胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀推薦意見5:胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的高危因素包括T3、T4分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N+)、

淋巴結(jié)外浸潤、

BorrmannIV

型、Lauren

分型彌漫型、印戒細(xì)胞癌、腫瘤穿孔或破裂等。(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級別：強(qiáng)推薦；專家組贊同率：99.1%)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)與腫瘤分期和病理類型相關(guān)，高腹膜轉(zhuǎn)移率與高T分期尤其是T4

分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度、

Borrmann

分型及未分化癌的病理類型相關(guān)。BorrmannIV

型較其他分型轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)升高了2.06倍-

;Lauren分型彌漫型的腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)達(dá)80%以上。T3

或T4

分期以及N+

患者的腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率為25%;術(shù)后病理顯示，淋巴結(jié)陽性患者腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率為陰性患者的3.84倍，淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移患者發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)更高。此外，腫瘤穿孔或破裂、印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌和低分化病理類型等均為腹膜轉(zhuǎn)移的高危因素。

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的高危因素推薦意見6:腹部薄層增強(qiáng)CT

(腹腔+盆腔)作為胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的首選影像學(xué)檢查手段。(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級別：強(qiáng)推薦；專家組贊同率：97.7%)薄層增強(qiáng)CT

診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的靈敏度為50%,特異度為95%~99%,優(yōu)于超聲和PET-CT

檢查，CT

多平面重建有助于明確腹膜轉(zhuǎn)移的位置和分布。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的典型征象包括腹膜不均勻增厚、高強(qiáng)化或伴結(jié)節(jié)；網(wǎng)膜餅或大網(wǎng)膜多發(fā)索條、結(jié)節(jié)；腸系膜結(jié)節(jié)狀增厚；腹盆腔大量積液等直接征象以及膽管、輸尿管和腸管擴(kuò)張等間接征象。

PET-CT

的檢測效能取決于癌細(xì)胞對F氟代脫氧葡萄糖FDG)

的攝取率，與葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體1GLUT1)

表達(dá)有關(guān)。GLUT1

在不同胃癌組織中的表達(dá)差異很大。印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌或低分化腺癌，是最常見的腹膜轉(zhuǎn)移組織學(xué)類型，而GLUT1

在上述組織類型中表達(dá)陽性率極低。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷和預(yù)測胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀使用成纖維細(xì)胞激活蛋白抑制劑FAPI)作為PET-CT

新型代謝造影劑，對于提高胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診斷率有幫助。MRI可作為增強(qiáng)CT

檢查禁忌患者的備選手段。影像學(xué)檢出腹水超過50ml,腹膜轉(zhuǎn)移陽性率達(dá)75%~100%。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移后，血清中腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)、

糖鏈蛋白(CA)125、CA19-9

和CA724

等可升高，但用于診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的靈敏度及陽性預(yù)測值均較差，多種標(biāo)志物聯(lián)合檢測的靈敏度和特異度會有所提高。但是，單純血清腫瘤標(biāo)志物的檢測，仍不能作為腹膜轉(zhuǎn)移診斷的依據(jù)。臨床指標(biāo)與術(shù)前血清學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)CA125和CA724

等聯(lián)合預(yù)測，對于提高腹膜轉(zhuǎn)移檢出率有一定價(jià)值。國內(nèi)季加孚團(tuán)隊(duì)開展多中心研究提取胃癌原發(fā)灶及臨近腹膜CT

圖像紋理特征，結(jié)合臨床病理指標(biāo)等構(gòu)建列線圖預(yù)測臨床隱匿性腹膜轉(zhuǎn)移，結(jié)果顯示，腫瘤及腫瘤附近腹膜CT

影像特點(diǎn)、Lauren

分型與腹膜轉(zhuǎn)移相關(guān)(P<0.05),

構(gòu)建聯(lián)合診斷模型靈敏度達(dá)90%以上，明顯提高了隱匿性腹膜轉(zhuǎn)移的檢出率。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷和預(yù)測胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀推薦意見7:診斷性腹腔鏡檢查+腹腔細(xì)胞學(xué)檢測+腹膜結(jié)節(jié)活檢，是診斷可疑腹膜轉(zhuǎn)移及評估腹膜轉(zhuǎn)移程度的最可靠手段，有助于臨床決策。(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級別：強(qiáng)推薦；專家組贊同

率：100%)腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)病率高，影像學(xué)檢出率低，診斷性腹腔鏡檢查+腹腔細(xì)胞學(xué)檢測+腹膜結(jié)節(jié)活檢是腹

膜分期的最可靠方式。尤其對臨床隱匿性腹膜轉(zhuǎn)移的檢出，靈敏度和特異度均較高，能夠較準(zhǔn)確地評估腹膜癌指數(shù)(PCI)評分以及新輔助治療反應(yīng)等。包含各期胃癌的隊(duì)列研究顯示，有14%~17%的患者可同時(shí)發(fā)現(xiàn)肉眼可見的腹膜轉(zhuǎn)移灶，高達(dá)41%的患者細(xì)胞學(xué)檢查陽性。文獻(xiàn)

報(bào)道，腹腔細(xì)胞學(xué)檢測隱匿性腹膜轉(zhuǎn)移的靈敏度為26%~70.8%,這些差別可能與不規(guī)范的細(xì)胞沖洗操作及細(xì)胞病理學(xué)檢測方法的限制等有關(guān)。診斷性腹腔鏡檢查+腹腔細(xì)胞學(xué)檢測+腹膜結(jié)

節(jié)活檢的結(jié)果有助于臨床治療決策。

一項(xiàng)日本的前瞻性研究納入組織學(xué)BorrmannⅢ

型或IV型，

或影像學(xué)可見腫大淋巴結(jié)的無癥狀患者156例，應(yīng)用腹腔鏡探查+細(xì)胞學(xué)檢測，結(jié)果有47%的患

者因發(fā)現(xiàn)隱匿性腹膜轉(zhuǎn)移而改變了初始治療策略。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷和預(yù)測胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀推薦意見8:對臨床分期cT3

或cT4、伴有腹膜轉(zhuǎn)移高危因素者，行腹腔鏡分期+腹腔游離癌細(xì)胞檢查，必要時(shí)進(jìn)行腹膜結(jié)節(jié)活檢(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級別：強(qiáng)推薦；專家組贊同率：98.2%)建議對臨床分期cT3、cT4并伴有腹膜轉(zhuǎn)移高危因素者，行腹腔鏡分期。細(xì)胞學(xué)檢查是腹腔鏡探查分期的關(guān)鍵組成部分，有13%的腹腔鏡探查無明顯肉眼可見的腹膜轉(zhuǎn)移者，細(xì)胞學(xué)檢查呈陽性(CY1)。

腹水或腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查，是目前診斷腹腔內(nèi)游離

癌細(xì)胞的金標(biāo)準(zhǔn)。在腹腔灌洗過程中，可將>250ml

的生理鹽水注入腹腔，抽吸后送細(xì)

胞病理學(xué)分析，確定是否存在游離癌細(xì)胞。值得注意的是，灌洗陰性(CY0)

有假陰性的

可能，也不能完全代表腫瘤生物學(xué)行為，在原發(fā)腫瘤R切除后，有29%的CYO

患者會出現(xiàn)腹膜復(fù)發(fā)。對不確定的腹膜結(jié)節(jié)，可取病理活檢輔助診斷。

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀腹膜轉(zhuǎn)移程度的評估和記錄推薦意見9:規(guī)范腹腔游離癌細(xì)胞檢查操作流程，包括沖洗的順序、收集足夠的腹水或沖洗液并及時(shí)送檢染色，以提高檢出率。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級別：強(qiáng)推薦；專家組贊同

率：99.5%)腹腔游離癌細(xì)胞檢查難度大且檢出率低，從外科操作到病理檢測的多個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響檢測結(jié)果。腹腔細(xì)胞學(xué)沖洗建議遵循規(guī)范的操作：(1)灌洗液收集：建議用>250ml

的溫生理鹽水按一定順序沖洗，避免直接沖洗原發(fā)病

灶，注意保護(hù)漿膜面。沖洗順序可從雙側(cè)膈頂、肝上、肝下、大網(wǎng)膜、雙側(cè)結(jié)腸旁溝到子

宮-膀胱直腸陷凹；于雙側(cè)膈下區(qū)、肝下區(qū)和道格拉斯窩收集>100ml

的灌洗液送檢。

如果有足夠量腹水(>200ml),亦可直接取腹水送檢。(2)細(xì)胞學(xué)檢測：收集完腹水或腹腔沖洗液后，盡快送病理科染色鏡檢，及時(shí)反饋結(jié)果

給外科醫(yī)生，以便進(jìn)行臨床決策。

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀腹膜轉(zhuǎn)移程度的評估和記錄推薦意見10:腹膜癌指數(shù)(PCI)評分評估腹膜轉(zhuǎn)移程度。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級別：強(qiáng)推薦；專家組贊成率：99.5%)早在1996年，Jacquet和Sugarbaker

就提出，使用PCI評估腹膜轉(zhuǎn)移的程度，該評分把腹腔分為9個(gè)分區(qū)，小腸分為4個(gè)分區(qū)，共13個(gè)分區(qū)，每個(gè)分區(qū)根據(jù)術(shù)中所見的病灶大小LS)賦予0~3分，該評分廣泛用于腹膜癌的評估。術(shù)中檢查13個(gè)分區(qū)，確定每個(gè)分區(qū)的LS評分，總分39分，

評估腹膜腫瘤分布情況。但實(shí)際操作中PCI

評估難度較

大，其準(zhǔn)確性和可操作性有待研究。腹膜轉(zhuǎn)移程度的評估和記錄0麓中心1右上版2度上側(cè)3左上履4左側(cè)腹5左下履6旋鹽側(cè)7右下級8右例醒9空腸上部10空腸下部11圓腸上部12圓腸下部疾灶大小評分LS0

未見腫瘤LS1

≤0.5cmLS2

≤5cmLS3>5cm

或融合胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀圖

1

腹膜癌指數(shù)(PCI)

評分示意圖推薦意見11:細(xì)胞減滅程度(CC)

評分評估腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)CRS)

后腫瘤殘余程度。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級別：強(qiáng)推薦；專家組贊成率：98.2%)1996年，由Jacquet

和Sugarbaker

提出使用細(xì)胞減滅程度CC)

評分對CRS

后腫瘤殘余程度進(jìn)行評估。CC-O:CRS

后無可見腹膜結(jié)節(jié)；CC-1:

殘留腫瘤結(jié)節(jié)<2.5mm;CC-2:

殘余腫瘤結(jié)節(jié)介于2.5mm~2.5cm

間；CC-3:

殘余腫瘤結(jié)節(jié)>2.5cm,

或腹盆腔內(nèi)殘余不可切除腫瘤結(jié)節(jié)或融合病灶。CC-2

和CC-3

為不完全CRS。

目前，雖然CC

評分應(yīng)用較廣泛，但實(shí)際應(yīng)用中，進(jìn)行準(zhǔn)確評估仍有很大難度，需要進(jìn)一步細(xì)化，以便提高其準(zhǔn)確性和可靠性。建議對術(shù)中腹膜轉(zhuǎn)移程度和CRS

后殘余腫瘤進(jìn)行量化評估和詳細(xì)登記，以便于精準(zhǔn)治療及開展臨床研究和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀腹膜轉(zhuǎn)移程度的評估和記錄推薦意見12:術(shù)中嚴(yán)格無瘤操作，防止醫(yī)源性腹腔播散轉(zhuǎn)移。(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級別：強(qiáng)推薦，專家組贊同率：99.5%)具體預(yù)防措施：(1)注意保護(hù)切口，建議使用切口保護(hù)套，防止切口污染或腫瘤種植等；(2)術(shù)中避免直接接觸和擠壓腫瘤，若腫瘤浸出漿膜層，注意使用紗布或手術(shù)薄膜等覆蓋腫瘤防止播散；(3)術(shù)中及時(shí)更換被腫瘤污染的手套及手術(shù)器械；(4)及時(shí)更換拭血紗布，盡量不要反復(fù)使用，腹腔鏡手術(shù)中污染的紗布勿從戳卡孔直接取出；(5)術(shù)畢可用溫?zé)嵴麴s水或生理鹽水徹底沖洗腹腔；(6)關(guān)腹前注意沖洗傷口；(7)注意腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，腫瘤侵犯漿膜范圍較大時(shí)，腹腔鏡手術(shù)有可能導(dǎo)致腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增高，建議

選擇開放手術(shù)；(8)腹腔鏡手術(shù)結(jié)束注意排除氣腹，防止戳卡孔或切口腫瘤種植；(9)建議選擇開放手術(shù)進(jìn)行CRS。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀推薦意見13:對于腹膜轉(zhuǎn)移高危者，可考慮術(shù)中或術(shù)后早期預(yù)防性應(yīng)用腹腔內(nèi)灌注化療[包括HIPEC

和腹腔常溫灌注化療等]。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級別：強(qiáng)推薦，專家組贊同率：98.2%)近年來，多項(xiàng)研究顯示，術(shù)中或(和)術(shù)后早期應(yīng)用腹腔灌注化療作為進(jìn)展期胃癌患者的預(yù)防性治療措施，可降低腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率，提高患者生存率。

HIPEC

是報(bào)道較早的腹腔灌注給藥方式，NIPEC

具有用藥方便等優(yōu)勢，建議臨床醫(yī)師根據(jù)實(shí)際條件選擇可行的治療措施。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀HIPEC

是報(bào)道較早的腹腔灌注給藥方式，NIPEC

具有用藥方便等優(yōu)勢，建議臨床醫(yī)師根據(jù)實(shí)際條件選擇可行的治療措施。國內(nèi)梁寒教授團(tuán)隊(duì)報(bào)道，針對局部進(jìn)展期胃癌D

根治術(shù)后預(yù)防性給予HIPEC,

可以顯著提高Ⅲ期

(第7版TNM

分期)患者的5年生存率，其中對ⅢB期患者5年生存率的提高具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(40.9%比27.3%,P=0.046);

梁寒教授團(tuán)隊(duì)通過研究還發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性HIPEC

對BorrmannⅢ、IV

型的局部進(jìn)展期胃癌，可以顯著提高患者的5年生存率(P<0.05)。

預(yù)防性HIPEC

安全可靠，可以預(yù)防腹膜復(fù)發(fā)、延長生存期，但是仍然

需要設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、符合現(xiàn)行治療標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究，目前預(yù)防性HIPEC

并未作為進(jìn)展期胃癌術(shù)后的常規(guī)推薦治療。GASTRICHIP(NCT01882933)

和PREVENT(NCT04447352)

等研究仍在進(jìn)行中，但是據(jù)了解，來自法國的GASTRICHIP

研究自2014年啟動以來歷時(shí)8年進(jìn)展并不順利，至今仍無研究結(jié)果報(bào)道。國內(nèi)由崔書中教授主持的局部進(jìn)展期胃癌D

根治術(shù)后輔助HIPEC

的前瞻、多中心、隨機(jī)對照、三期研究(HIPEC-01

研究：NCT02356276)

于2019年完成648例入組，3年隨訪結(jié)果將于近期公布。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀(一)系統(tǒng)性治療推薦意見14:系統(tǒng)性治療參考轉(zhuǎn)移性胃癌的治療，包括化療、免疫治療和靶向治療等方式。(證據(jù)質(zhì)量：高；推薦級別：強(qiáng)推薦，專家組贊同率：96.8%)1.化療一線主要化療方案：包括XELOX(3

周/療程):奧沙利鉑130mg/m

靜滴d1;卡培他濱1000mg/mbid

口服，d1~14。FOLFOX(2

周/療程):奧沙利鉑85mg/m

靜滴d1;亞葉酸鈣400mg/m

靜滴d1;氟尿嘧啶(5-FU)400mg/m

靜滴d1,后續(xù)為2400~3600mg/mciv46h。SOX(3

周/療程):奧沙利鉑130mg/m

靜滴d1;替吉奧40mg/mbid

口

服d1~14。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀2.靶向治療：曲妥珠單抗聯(lián)合化療方案(如奧沙利鉑/順鉑+5-FU/

卡培他濱)是HER2

陽性患者的一線治療方案，雷莫蘆單抗(抗VEGFR2

單抗)單藥或聯(lián)合紫杉醇推薦為二線

治療方案，甲磺酸阿帕替尼(VEGFR-2

小分子酪氨酸激酶抑制劑)被推薦為晚期胃癌或食管胃結(jié)合部腺癌三線或三線以上治療方案。3.免疫治療：免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合化療獲批為胃癌一線治療藥物。納武利尤單抗和帕博利珠單抗等更多用于治療PD-L1

聯(lián)合陽性評分CPS)

高的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胃或食管胃結(jié)合部腺癌。對微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定MSI-H)

及錯(cuò)配修復(fù)缺陷dMMR)

的胃癌腹膜轉(zhuǎn)移者，可用帕博利珠單抗、納武利尤單抗行一線、二線或三線治療。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀(二)腹腔治療推薦意見15:常用的腹腔治療方式主要包括HIPEC

和NIPEC

等形式。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級別：強(qiáng)推薦，專家組贊同率：98.2%)由于腹膜-血漿屏障的存在，腹腔內(nèi)可以灌注較高濃度的化療藥物用于清除腫瘤細(xì)胞，而不會引起嚴(yán)重的系統(tǒng)性毒性，但腹腔內(nèi)化

療的被動穿透只有1~3mm,

因此，為了提高局部治療的療效，可以采取增加灌注液溫度、增加灌注次數(shù)以及提高灌注壓力等措施，

發(fā)展為HIPEC、NIPEC、

腹腔加壓霧化化療(PIPAC)

等形式。

HIPEC

最早于1980年報(bào)道，通過增加灌注液溫度提高藥物滲透深度。

一項(xiàng)國內(nèi)多中心回顧性研究納入663例伴有腹膜轉(zhuǎn)移的胃癌患者，結(jié)果顯示，HIPEC

聯(lián)合化療組與單純化療組相比，延長了中位生

存期(15.9個(gè)月比10.8個(gè)月)。NIPEC

治療在腹壁植入化療泵，以固定的頻率分次灌入化療藥，具有創(chuàng)傷性小、作用時(shí)間長、靈活方

便以及門診即可用藥等優(yōu)勢，但是腹腔化療泵相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率可達(dá)22.9%。在臨床實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)注意重點(diǎn)管理維護(hù)。PIPAC

技術(shù)最早在2012年報(bào)道，通過加壓的方式，提高腹腔內(nèi)藥物分布和滲透深度。

PIPAC

技術(shù)的優(yōu)勢之一是灌注的化療藥物濃度僅為HIPEC

治療的1/10,進(jìn)一步降低了藥物毒性，但PIPAC

作為一種新技術(shù)用于臨床尚需要更多研究，本共識暫不做推薦。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀推薦意見16:腹腔治療常用的藥物包括紫杉醇、多西他賽、順鉑和奧沙利鉑等。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級別：強(qiáng)推薦，專家組贊同率：97.3%)腹腔治療將化療藥物直接輸入腹腔，無需經(jīng)過血-腹膜屏障，藥物與病灶直接接觸發(fā)揮抗腫瘤作用。腹腔用藥選擇的原則包括：對原發(fā)腫瘤敏感、穿透性高、分子量大、腹膜吸收率低、腹膜刺激性小及與熱效應(yīng)有協(xié)同作用等。HIPEC

原理是利用高溫增加藥物滲透深度，通過損害DNA

修復(fù)、增加蛋白質(zhì)變性和增加細(xì)胞凋亡對癌細(xì)胞產(chǎn)生直接毒性作用，還可與化療產(chǎn)生協(xié)同抗癌作用。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀梁寒等就熱療對人類結(jié)腸癌細(xì)胞株細(xì)胞黏附因子表達(dá)的影響進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，熱療可以上調(diào)腫瘤細(xì)胞E-cad

和y-cat

的表達(dá)，下調(diào)β-cat的表達(dá)。對人類結(jié)腸癌細(xì)胞株裸鼠移植瘤采取熱療、化療和放療后發(fā)現(xiàn)。與單純熱療、化療或放療比較，熱療聯(lián)合化療或(和)放療可以最大限度下調(diào)癌基因P53

和Bcl-2的表達(dá)，上調(diào)抑癌基因Bax

基因的表達(dá)，從而發(fā)揮熱療的化療或放療增敏作用59-。腹腔常用化療藥包括紫杉醇、多西他賽、順鉑和奧沙利鉑等，有報(bào)道顯示，順鉑分子量小且具有水溶性，被腹膜間皮層快速吸收，腹腔用藥缺乏藥代動力學(xué)優(yōu)勢-。紫杉醇分子量大，為脂溶性，經(jīng)淋巴系統(tǒng)吸收緩慢，具有較強(qiáng)的抗增殖活性，用藥后較少引起腹腔內(nèi)粘連，可反復(fù)多次腹腔內(nèi)給藥，是相對理想的腹腔內(nèi)化療藥物。各研究應(yīng)用的腹腔藥物劑量、種類及使用頻次均不統(tǒng)一。此外，研究發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌等生物制劑腹腔灌注，或同步皮下注射，對預(yù)防或治療腹膜轉(zhuǎn)移有一定作用。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀(三)腹腔聯(lián)合全身系統(tǒng)性治療推薦意見17:腹腔鏡探查P1CY0/1,

可考慮行全身系統(tǒng)治療+腹腔灌注化療(包括HIPEC

或NIPEC);

治療后有

效(PCI<6)

者，可考慮切除原發(fā)灶并行CRS+HIPEC

或NIPEC;

治療后進(jìn)展者，建議更換治療方案，或給予最佳

支持治療。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級別：強(qiáng)推薦，專家組贊同率：97.7%)雙路徑(腹腔+靜脈)聯(lián)合化療模式，在多項(xiàng)回顧性研究中顯示了良好的效果，是有前景的治療方向-。1988年，F(xiàn)ujimoto

等首次報(bào)道CRS+HIPEC

用于治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移，該聯(lián)合治療模式的效果與腫瘤負(fù)荷直接相關(guān)。

當(dāng)PCI<6

分升高到PCI>13

分時(shí)，完全CRS

的成功率由86%降到7%69。盡管許多研究指出，PCI

評分與預(yù)后直接相關(guān)，但適合行CRS

的PCI

臨界值尚無定論，多項(xiàng)研究中采用PCI<6

分時(shí)行CRS+HIPEC/NIPEC。

日本開展一項(xiàng)三期臨床研究(PHOENIX-GC)

卻未能達(dá)到之前的二期研究預(yù)期，試驗(yàn)組中位生存期為17.7個(gè)月，對照組

為15.2個(gè)月(P=0.08)。

該研究的失敗可能與隨機(jī)后基線不均衡、樣本量較少有關(guān)。國內(nèi)由梁寒教授作為PI的HIPEC-02

研究(NCT05228743)

于2020年10月啟動，該研究也是全球首個(gè)針對胃癌腹膜轉(zhuǎn)移采取紫杉醇雙

路徑(腹腔+靜脈)化療聯(lián)合HIPEC

進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療的前瞻性、多中心、隨機(jī)對照、三期臨床研究，其研究結(jié)果有望改寫現(xiàn)有的伴腹膜轉(zhuǎn)移IV期胃癌患者的治療模式。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀新輔助腹腔內(nèi)聯(lián)合全身化療(NIPS)

的概念由Yonemura

等于2006年首次報(bào)道，NIPS

治療方案為：從第1天到第21天，口服替吉奧(S1)60mg/m,

然后休息1周；口服S1

后第1、8、15天，順fmx

T3RoZXJNaXJyb3Jz

鉑30mg/m、

紫杉醇30mg/m

溶于500ml生理鹽水中，通過提前植入的腹腔化療泵灌注到腹腔，治療5~6周期后，停藥1周，再行CRS+HIPEC

治療。不同研究NIPS

腹腔灌注治療方案

不同-。朱正綱教授團(tuán)隊(duì)開展多項(xiàng)NIPS

研究進(jìn)一步證明了該模式的安全性和有

效性-。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀除了上述所描述的全身系統(tǒng)性治療外，目前抗HER2

的曲妥珠單抗、抗血管生成的小分子靶向藥物阿帕替尼以及免疫治療也逐漸運(yùn)用于臨床。國內(nèi)趙群等開展的前瞻性研究(ChiCTR1800014817)

發(fā)現(xiàn)，對于HER2

陰性的POCY1

患者，在實(shí)施HIPEC

聯(lián)合阿帕替尼和替吉奧轉(zhuǎn)化治療后，其轉(zhuǎn)化治療成功率為42.11%,同時(shí)能夠顯著延長患者的無進(jìn)展生存期，且化療不良反應(yīng)可控，是一種安全有效的轉(zhuǎn)化治療方案。另外一項(xiàng)NIPS

聯(lián)合阿帕替尼方案轉(zhuǎn)化治療成功率高達(dá)77.78%。

一項(xiàng)針對胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者轉(zhuǎn)化治療的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行HIPEC

聯(lián)合NIPS

及阿帕替尼轉(zhuǎn)化治療，其R切除率為18.75%。這提示，在胃癌腹膜轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化治療中，多種治療模式的聯(lián)合給藥，尤其是聯(lián)合靶向或免疫治療藥物，有望獲得更高的轉(zhuǎn)化治療成功率。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀(四)轉(zhuǎn)化手術(shù)推薦意見18:行轉(zhuǎn)化治療的IV

期患者需關(guān)注手術(shù)指征、手術(shù)范圍及術(shù)后化療等相關(guān)問題。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級別：強(qiáng)推薦，專家組贊同率：97.7%)在一項(xiàng)來自日本的針對胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者行轉(zhuǎn)化手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前的中位化療周期數(shù)為4(2～18)個(gè)，而POCY1/P1、P2、P3

的病例轉(zhuǎn)化手術(shù)前的化療周期數(shù)分別為3、6、9~18個(gè)，提示腫瘤負(fù)荷越大的病例越需要更長周期的化療。另外，免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合化療已獲批用于晚期胃癌的一線治療，分子分型指導(dǎo)下的靶向和免疫治療有望提高轉(zhuǎn)化治療成功率。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀在手術(shù)指征方面，Yoshida

等所提出的晚期胃癌分型中，對治療有效、細(xì)胞學(xué)轉(zhuǎn)為陰性作為手術(shù)指征，這一點(diǎn)也被一些研究所采納。在手術(shù)范圍方面，回顧性研究發(fā)現(xiàn)，

R

手術(shù)的預(yù)后顯著好于R

及R手術(shù)。本共識傾向推薦的手術(shù)范圍可考慮在D

手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶的完整切除，力求達(dá)到R。而對于腫瘤負(fù)荷量較大、不可切除、但治療有效的病例，可考慮在多學(xué)科討論下行減瘤手術(shù)。但無論是否行R切除，手術(shù)代價(jià)應(yīng)注意控制，手術(shù)對系統(tǒng)治療有一定的負(fù)面效應(yīng)(中斷系統(tǒng)治療，降低免疫力和影響術(shù)后化療的耐受性等)。腹膜轉(zhuǎn)移患者即便成功進(jìn)行了轉(zhuǎn)化手術(shù)，根治性仍較低。

一項(xiàng)二期臨床研究中，100例患者中有64例接受了轉(zhuǎn)化手術(shù)，中位生存期達(dá)30.5個(gè)月；而這些患者即便術(shù)后持續(xù)進(jìn)行腹腔化療，依舊有多達(dá)58例(91%)患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)進(jìn)展，且其中有66%的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)部位仍然為腹膜。這提示，胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者，通過手術(shù)獲得真正意義上的根治是極為困難的，術(shù)后的持續(xù)治療與密切隨訪顯得尤為重要。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀腹膜轉(zhuǎn)移引起最常見的并發(fā)癥包括腹水、腸梗阻和惡病質(zhì)等，治療包括對因和對癥治療兩大方面。推薦意見19:評估患者化療的耐受度，系統(tǒng)性化療聯(lián)合腹腔灌注化療進(jìn)行抗腫瘤治療，同時(shí)根據(jù)腹水量多少來選擇適宜的對癥治療措施以減輕癥狀。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦級別：強(qiáng)推薦，專家組贊同率：99.1%)根據(jù)CT

檢查進(jìn)行評估。腹水量可分為：無腹水、少量腹水(腹水在盆腔以下)、中量腹水(腹水超過盆腔)和腹水(全

腹并伴有癥狀)。系統(tǒng)性化療聯(lián)合腹腔灌注化療是晚期胃癌腹膜轉(zhuǎn)移伴有腹水的主要抗腫瘤治療方式，全身化療

聯(lián)合HIPEC

治療的平均住院時(shí)間僅需2d,難治性腹水在治療后2~4周可得到有效控制，并且無嚴(yán)重并發(fā)癥或圍

手術(shù)期死亡報(bào)告-。Yarema

等報(bào)道了10例晚期胃癌患者使用HIPEC

控制惡性腹水，腹水體積為(5.5±1.4)L,PCI指數(shù)為(30.6±6.1)分；雖然所有患者都能消除腹水、緩解癥狀，但其預(yù)后依然很差，中位總體生存期和無病生存期僅為3.5個(gè)月和2.5個(gè)月。無局部灌注治療條件時(shí)，可根據(jù)腹水量選擇相應(yīng)的對癥治療措施，少量腹水可選擇

利尿劑，中量或大量腹水可考慮腹腔穿刺引流或腹腔置管引流，注意維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充白蛋白和防止腎功

能障礙及腹腔感染等。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移相關(guān)并發(fā)癥的處理胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家共識(2023版)解讀推薦意見20:胃腸減壓聯(lián)合應(yīng)用抗分泌、解痙、止痛、止吐及激素類等藥物，是治療惡性腸梗阻的主要措施，手術(shù)和金屬支架