對肝癌肝切除術(shù)指證的新近認(rèn)識課件-003

對肝癌肝切除術(shù)指證的新近認(rèn)識

第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院沈鋒吳孟超

對肝癌肝切除術(shù)指證的新近認(rèn)識第1肝癌手術(shù)治療的發(fā)展甲胎蛋白（AFP）應(yīng)用于高危人群普查，結(jié)合B超發(fā)現(xiàn)大量無癥狀、體征的早期患者，開辟了小肝癌或亞臨床肝癌的研究新領(lǐng)域，術(shù)后5年生存率顯著提高肝臟解剖研究進展使肝癌手術(shù)治療獲得實質(zhì)性進展。但由于診斷方法落后，外科醫(yī)生面臨的絕大多數(shù)是直徑>5cm的大肝癌，手術(shù)切除及術(shù)后生存率均較低由于肝臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血運豐富、組織厚而脆，手術(shù)時極易出血而難以控制，故在很長一段時間內(nèi)肝臟外科發(fā)展緩慢1950s前：不規(guī)則肝切除1950s：規(guī)則性肝切除1980s：小肝癌切除HuangZQ.DigestiveSurgery,2002,1(1):1-6肝癌手術(shù)治療的發(fā)展甲胎蛋白（AFP）應(yīng)用于高危人群普查，結(jié)合2肝移植取得令人鼓舞的進展肝移植標(biāo)準(zhǔn)時間5y生存率(%)復(fù)發(fā)率

(%)Milan標(biāo)準(zhǔn)1996748Pittsburgh改良TNM標(biāo)準(zhǔn)200067.4*29UCSF標(biāo)準(zhǔn)200175.211.4上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)200679.8*10.6杭州標(biāo)準(zhǔn)200672.3—MazzaferroV,etal.NEnglJMed.1996;334(11):693-699;J.WallisMarsh,etal.Cancer2000;88:538-43;FrancisY.YAO,etal.Hepatology2001;33:1394-1403;JFan,etal.NatlMedJChin2006:86(18):1227-31;Zhengetal.Transplantation2008;85(12):1726-32*3年生存率20世紀(jì)60年代，Starzl等即開始肝移植治療肝癌的嘗試。但早期報道顯示，肝移植治療肝癌的生存率低，復(fù)發(fā)率高20世紀(jì)末開始，肝移植標(biāo)準(zhǔn)的誕生使肝移植治療肝癌的生存率顯著提高Starzl首例肝移植手術(shù)報道示意圖肝移植取得令人鼓舞的進展肝移植標(biāo)準(zhǔn)時間5y生存率復(fù)發(fā)率Mil3腹腔鏡肝切除術(shù)數(shù)量激增1992年第一例腹腔鏡肝切除術(shù)報導(dǎo)1992年至2008年，全世界行腹腔鏡肝切除2,804例，手術(shù)數(shù)量逐年增加，尤其是2006-2008年肝癌切除占腹腔鏡肝切除術(shù)的一半以上AnnSurg.2009;250(5):831-41腹腔鏡肝切除術(shù)數(shù)量激增1992年第一例腹腔鏡肝切除術(shù)報導(dǎo)An4達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)

達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)解決了傳統(tǒng)腹腔鏡在視野、操作器械靈活性等方面局限，有望拓展腹腔鏡外科領(lǐng)域達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的理想適應(yīng)癥為：結(jié)節(jié)性癌灶，<5cm，位于2-6肝段其他部位以及較大腫瘤的切除亦有學(xué)者在不斷嘗試MedImageComputComputAssistInterv.2005;8(Pt1):811-8達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)

達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)達(dá)芬奇機器人手術(shù)5更合理的肝切除指證可能有助于提高療效但有很多因素影響肝癌肝切除術(shù)的選擇--[VautheyJN,HPB2010]在作肝切除選擇時,主要考慮全身情況,肝功能,肝體積和腫瘤病理更合理的肝切除指證可能有助于提高療效[VautheyJ6Child-Pugh評分[IshizawaT,Gastroenterology2008;BruixJ,Hepatology2010;VatheyJN,HPB2010]肝切除術(shù)適合于Child–Pugh

A和wellB

Child–Pugh評分在預(yù)后評估上有局限性

Child–PughA的病人可能已有肝功能的

明顯損害：總膽紅素升高,門脈高壓,用利

尿劑控制的腹水

LiverfunctionChild-Pugh評分[IshizawaT,Gastr7

Definition:“Atricarbocyaninedyethatisuseddiagnosticallyinliverfunctiontestsandtodeterminebloodvolumeandcardiacoutput”

[Caesar,ClinSci1961]MechanismofAction:

Itsactivetransferintotheliverparenchymalcellsleadstoarapiddisappearancefromtheplasma,anditappearstobesolelyremovedbytheliver[Wheeler,ProcSocExpBiolMed1958]

吲哚菁綠(indocyaninegreen,ICG)排泄試驗

東京大學(xué)肝臟切除安全限量的評估標(biāo)準(zhǔn)[ImamuraH,JHP2005]Definition:“Atricarbocyanin8FibroscanLSMusingFibroScanreflectsthedegreeofhepaticfibrosis

[Ziol,Hepatology2005]LSMisapredictorofHepatocellularCarcinoma

[Masuzaki,Hepatology2009]LSMbeforesurgery?FibroscanLSMusingFibroScan9[Yamanaka,WorldJSurg2007]肝體積計算FutureLiverRemnant(%)=RemnantVolume

x100 TotalLiverVolumeFLR[Yamanaka,WorldJSurg2007]肝10[ClavienPA,NEJM2007]結(jié)合多種因素的術(shù)前評估Child-PughPortalHypertensionFLRICG15’

蘇黎世大學(xué)肝硬化肝臟切除安全限量的評估標(biāo)準(zhǔn)[ClavienPA,NEJM2007]結(jié)合多種因素的11[TheJSH,HepatologyRes2010]

TheJapaneseSocietyofHepatology:indications腫瘤+前述因素肝癌肝切除指證[TheJSH,HepatologyRes2010]12分科體制使HCC收治分散，治療指證不一患者規(guī)范治療化療靶向藥物生物免疫治療普外科肝膽外科放射科腫瘤內(nèi)科介入科中醫(yī)科手術(shù)切除移植放療血管栓塞局部消融中醫(yī)藥移植科醫(yī)生手術(shù)切除以治療手段分科的體制使患者分散就醫(yī)，各學(xué)科或科室均以各自的標(biāo)準(zhǔn)進行診斷治療，用單一的方法反復(fù)治療分科體制使HCC收治分散，治療指證不一患者規(guī)范治療化療普外科13醫(yī)生專業(yè)對治療方式選擇的影響有時超過疾病本身因素利開特式偏好量表肝移植射頻消融射頻消融肝移植肝切除肝切除非肝移植外科醫(yī)生肝移植外科醫(yī)生

NathanH.JClinOncol.2011,29:619-625醫(yī)生對治療的選擇具專業(yè)傾向性MDT?!醫(yī)生專業(yè)對治療方式選擇的影響有時超過疾病本身因素14

UpdatedBCLCstagingsystemandtreatmentstrategy2011[EASL-EORTCGuidelinesJ.Hepatol.2011(inpress)]A1A2-A3A4

UpdatedBCLCstagingsystem15超指南的手術(shù)切除治療特征門脈高壓

血管侵犯腫瘤數(shù)量腫瘤大小形態(tài)學(xué)（腫瘤大小及數(shù)量）血管侵犯（門靜脈栓塞）門脈高壓6.818.236.338.7（%）超出指南41%符合指南59%1999-2009文獻回顧,30個研究>26,000例超指南的手術(shù)切除治療特征門脈高壓血管侵犯腫瘤數(shù)16門脈高壓癥對肝癌肝切除的影響的影響[CucchettiA,AnnSurg2009]241例肝癌伴肝硬化病人的手術(shù)療效:：一項傾向得分分析P=0.008P=0.453相同MELD評分和肝切除范圍的病人，具有相似的術(shù)中過程、術(shù)后肝衰竭的發(fā)生率、死亡率和總體生存率。MELD評分差異MELD評分相同門脈高壓癥對肝癌肝切除的影響的影響[Cucchett17術(shù)前門脈高壓對肝切除預(yù)后的影響（626例，EHBH）變

量

PHT（n=96）NoPHT(n=530)P值年齡歲（范圍）

52(16-71)49(15-76)0.089性別男884540.112女876乙肝表面抗原陽性804110.205陰性16119肝硬化背景有91690.029無5461腫瘤數(shù)目=1864600.4511>11070腫瘤直徑,cm<=10834120.053>1013118

切除方式大部切除161180.217局部切除80412

手術(shù)切緣,cm<1553380.227>=141192

輸血是231090.453否73421

包膜完整291280.208不完整或無67402

微血管癌栓無321600.539有64370

病理分級I/II854890.224III/IV1141

AFP，ng/ml<=20643210.2583>2032209

總膽紅素mg/dl15.1(6.0-38.2)12.0(2.1-48.9)<.0001ALTU/L50.6(9.0-358.8)44.6(8.3-765.9)0.242ASTU/L46.0(11.0-257.0)40.8(5.3-497.0)0.279血小板/mm366(7.0-367.0)130(17.0-403.0)<.0001白蛋白Ng/ml40.4(31.5-50.5)42.6(33.0-64.0)<.0001

mg/dl27.6(6.0-174.0)22.5(3.0-136.3)0.010術(shù)前門脈高壓對肝切除預(yù)后的影響（626例，EHBH）變18

多因素分析門脈高壓癥并不是影響手術(shù)預(yù)后的獨立危險因子變

量HR95%可信區(qū)間P值腫瘤數(shù)目>11.861.37--2.52<.0001微血管癌栓1.281.01--1.640.043包膜不完整/無1.421.10--1.830.007直徑>10cm1.681.29—2.19<.0001HBsAg

陽性1.371.04—1.800.027多因素分析門脈高壓癥并不是影響手術(shù)預(yù)后的獨立危險因子變19門靜脈癌栓侵犯程度影響預(yù)后相對于PVT延伸至門靜脈主干者，PVT位于門靜脈分支1級或2級者行肝切除合并癌栓切除術(shù)可獲得更好的療效[ChenXP,AnnSurgOncol2006]438例

HCC+PVT的病人分為2組，分別行肝切除術(shù)±癌栓切除術(shù):癌栓在切除線以內(nèi)或超出切線不足1cmB)癌栓超出切除線并達(dá)到門靜脈主干AB5-yrsOSA:18.1%B:0%Mediansurvival18.8

vs.10.1門靜脈癌栓侵犯程度影響預(yù)后相對于PVT延伸至門靜脈主干者，20多發(fā)性肝癌并非肝切除術(shù)的絕對禁忌證對于有肝硬化背景的多發(fā)性肝癌，如果肝功能ChildA級，行肝切除術(shù)可獲得生存受益，盡管術(shù)后復(fù)發(fā)率可能稍高[IshizawaT,Gastroenterology2008]

434hepaticresectionsforHCC

-126multiplenodules(83%lessthan4nodules)

-

308singlenodule5-yrOSCP-A,single:68%CP-A,multiple:58%5-yrOSCP-A,single:60%CP-A,multiple:75%多發(fā)性肝癌并非肝切除術(shù)的絕對禁忌證對于有肝硬化背景的多發(fā)性肝21[Wang.JFormosMedAssoc2008]

如果肝功能允許，多發(fā)性腫瘤能一并整塊切除，肝切除術(shù)就為首選

多發(fā)性肝癌的肝切除治療療效[Wang.JFormosMedAssoc2008]22大肝癌的肝切除術(shù):

one-stageresectionClinicalandpathologiccharacteristicsandtheoutcomeafterhepaticresectionofSolitaryLargeHCCsaresimilartothatofSmallHCCs,butsignificantlybetterthanNodularHCCs[YangNY,AnnSurg2009]GroupC15moGroupA45moGroupB60mo5-yrOSASmallHCC:38.2%BSolitaryLargeHCC:48.3%CNodularHCC:20%SmallHCC

SHCCSolitaryLargeHCCSLHCCNodularHCCNHCC大肝癌的肝切除術(shù):one-stageresectionC23

女性，29歲右肝巨大肝癌TACE:2010.02.042010.03.09PVE:2010.04.09手術(shù):2010.05.20

AFP>1210ug/L術(shù)前評估認(rèn)為殘余肝體積不夠，決定行TACE聯(lián)合PVE，再行肝切除術(shù)治療大肝癌的肝切除術(shù):

down-stageresection女性，29歲術(shù)前評估認(rèn)為殘余肝體積不夠，決定行TACE聯(lián)合24鋼圈

栓塞前栓塞后TACE:2010.02.042010.03.09PVE:2010.04.09鋼圈栓塞前栓塞后TACE:2010.02.04PVE25左外葉體積變化TACE后未治療前PVE后左外葉體積變化TACE后未治療前PVE后26對肝癌肝切除術(shù)指證的新近認(rèn)識課件_00327[LivraghiT,Hepatology2008]Westernexperience(cohortstudies)onpatientswithveryearlyHCC(≤2cm)

極早期肝癌的治療選擇

RFALiverresectionN°patients218(5centers)132(2centers)Perioperativemortality:0%0.8%Sustainedcompleteresponse:97.2%100%5-yrsurvivalrate:55%70%5-yrrecurrencerate:80%68%[LivraghiT,Hepatology2008]W28早期肝癌手術(shù)與微創(chuàng)治療2008-2010年，東方肝膽外科醫(yī)院共入組伴肝硬化的早期肝癌患者150例，分別給予手術(shù)、微創(chuàng)+TACE治療對比，隨訪2.5年