非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐-課件

非ST段抬高性ACS抗栓治療

——從循證到實(shí)踐

北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科張抒揚(yáng)非ST段抬高性ACS抗栓治療北京協(xié)和醫(yī)院1繼2002年ACC/AHA和ESC分別發(fā)表關(guān)于NSTE-ACS的治療指南以來，NSTE-ACS的抗栓有多項(xiàng)進(jìn)展2007年6月《EuropeanHeartJournal》發(fā)表“ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS”2007年8月《Circulation》刊登“ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofUA/NSTEMI”繼2002年ACC/AHA和ESC分別發(fā)表關(guān)于N從循證到實(shí)踐指南臨床調(diào)研/注冊研究隨機(jī)臨床試驗(yàn)臨床實(shí)踐從循證到實(shí)踐指南臨床調(diào)研/注冊研究隨機(jī)臨床試驗(yàn)臨床實(shí)踐NSTEMI發(fā)病率在增加

NSTEMI發(fā)病率在增加

p<0.01p<0.01NSTEMI院內(nèi)死亡率/1年死亡率GoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.p<0.01p<0.01NSTEMI院內(nèi)死亡率/1年死多個(gè)血管床出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成病變的患者事件發(fā)生率較高更新的發(fā)生率按年齡和風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)整*TIA、穩(wěn)定心絞痛、其它動(dòng)脈缺血性事件，包括外周動(dòng)脈疾病惡化StegPGetal.JAMA2007;297(11):1197–1206多個(gè)血管床出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成病變的患者事件發(fā)生率較高更2007年ACC/AHA和ESC指南

危險(xiǎn)評估成為治療推薦中初始而關(guān)鍵的一環(huán)：2007ACC/AHANSTEACSCLASSIIa1.Useofrisk-stratificationmodels,suchastheTIMIorGRACEriskscoreorthePURSUITriskmodel,canbeusefultoassistindecisionmakingwithregardtotreatmentoptionsinpatientswithsuspectedACS.(LevelofEvidence:B)2007年ACC/AHA和ESC指南

危險(xiǎn)評估成為治療推薦中雙重抗血小板治療是NSTEACS治療的基石

雙重抗血小板治療是NSTEACS治療的基石

新指南特別強(qiáng)調(diào)兩聯(lián)抗血小板治療，為什么？LibbyP.Circ2001;104:365,介入/溶栓治療加強(qiáng)抗血小板肝素/LMWHBeta受體阻滯劑改善生活方式控制危險(xiǎn)因素抗血小板他汀類控制危險(xiǎn)因素抗血小板Beta受體阻滯劑ACEI他汀類一級預(yù)防ACS急性期處理二級預(yù)防新指南特別強(qiáng)調(diào)兩聯(lián)抗血小板治療，為什么？LibbyP.阿司匹林顯著降低

NSTEACS患者的死亡或心梗發(fā)生率4個(gè)隨機(jī)研究的Meta分析：死亡/心梗相對降低53％TherouxP,etal.NEnglJMed1988;319:1105–1111.TherouxP,etal.Circulation1993;88:2045–2048.CairnsJA,etal.CanJCardiol1989;5:239–246.AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71–86ECSNSTEACSguideline2007.阿司匹林顯著降低

NSTEACS患者的死亡或心梗發(fā)生率4個(gè)不同地區(qū)ASA常用劑量差異較大

ASAdose≤100mg101–199mg≥200mgN(%)5320(42.4)3109(24.8)4110(32.8)Canada/USA232(10.5)78(3.5)1906(86.0)LatinAmerica187(13.8)144(10.7)1019(75.5)Australia-NewZealand-SouthAfrica209(18.4)832(73.4)93(8.2)WesternEurope3096(61.6)954(19.0)979(19.5)EasternEurope1596(56.8)1101(39.2)113(4.0)PetersRJ,etal.Circulation2003;108:1682–7.ESC2008satellitesymposium-withpermissionofPr.Mehta不同地區(qū)ASA常用劑量差異較大

ASAd不同研究間接比較：

高劑量ASA不能帶來更多獲益00.51.01.52.0500–1500mg 34 19160–325mg 19 2675–150mg 12 32<75mg 3 13Anyaspirin 65 23AntiplateletBetterAntiplateletWorseASADose #TrialsOR*(%)*Oddsreduction.Treatmenteffectp<0.0001.OddsRatioAntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86.ESC2008satellitesymposium-withpermissionofPr.Mehta不同研究間接比較：

高劑量ASA不能帶來更多獲益00.51.2007年ESCNSTE-ACS指南對阿司匹林的建議I IIa IIb III如無禁忌，所有患者都應(yīng)服用阿司匹林，

起始負(fù)荷劑量160-325mg(非腸溶)，長期維持劑量為75–100mgA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南對阿司匹林的建議I IIa IIb IIIA

患者應(yīng)盡早服用阿司匹林75-162mg/天，如無禁忌，應(yīng)長期服用I IIa IIb III如無禁忌，所有患者雙重抗血小板治療，理由？ASA的安全性和有效性已經(jīng)過百年證明ASA已為超過3億人服用ASA已成為治療動(dòng)脈血栓病(AT)的金標(biāo)準(zhǔn)約10%的病人不能耐受ASA（美國50000例CAD病人18%）約8~38%的病人有ASA抵抗對急性期患者，單用ASA作用較弱不耐受患者需要可替代ASA的抗血小板藥急性期患者需要可增強(qiáng)ASA的抗血小板藥雙重抗血小板治療，理由？ASA的安全性和有效性已經(jīng)過百年證明NSTE-ACS的雙重抗血小板治療

--為什么要用氯吡格雷？試驗(yàn)依據(jù)！NSTE--ACSSTE--ACS非介入治療PCI溶栓治療AntithromboticTrialists’CollaborationCUREAntithromboticTrialists’CollaborationCLASSICSPCI-CURECREDOARMYDA2ISAR–REACTISAR–SWEETBASKET-LATE保守治療AntithromboticTrialists’CollaborationCLARITYCOMMITAntithromboticTrialists’CollaborationCOMMIT非介入治療NSTE-ACS的雙重抗血小板治療

--為什么Meta-Analysis:ClopidogrelPretreatmentConvincinglyReducesMIBeforeandAfterPCI Clopidogrel NoTrial

Pretreatment

Pretreatment

PCI-CURE 3.6 5.1CREDO n/a n/aPCI-CLARITY 4.0 6.1Overall 3.7 5.5 Clopidogrel NoTrial

Pretreatment

PretreatmentPCI-CURE 2.9 4.4CREDO 6.0 7.1PCI-CLARITY 3.3 5.4Overall 3.9 5.51.00.252.00.51.00.252.00.5OR(95%CI)CVDeathorMIafterPCI(%)MIbeforePCI(%)OR0.67p=0.005FavorsPretreatmentOR0.71p=0.004ESC2008satellitesymposium-withpermissionofPr.MehtaSabatineMS,etal.JAMA2005;294(10):1224-32Meta-Analysis:ClopidogrelPre氯吡格雷顯著降低NSTE-ACS保守治療

患者的死亡/心梗/卒中發(fā)生率NEJM2001;345:494CURE研究：

12,563例病人,不鼓勵(lì)GPIIb/IIIa&早期侵入性治療

RRR20%,p<0.001氯吡格雷+ASA(9.3%)安慰劑+ASA(11.4%)死亡、心梗和卒中隨訪時(shí)間（月）0369120.00.020.040.060.080.100.120.14氯吡格雷顯著降低NSTE-ACS保守治療

患者的死亡/心梗/0.150.100.050.00100200300400Daysoffollow-up12.6%8.8%P=0.002

N=2658Clopidogrel+ASA*Placebo+ASA*累積事件發(fā)生率*Inadditiontootherstandardtherapies.MehtaetalfortheCUREInvestigators.Lancet.2001;358:527-533.PCI-CURE：氯吡格雷顯著降低PCI患者的

死亡/心梗/卒中發(fā)生率31%RRR隨訪時(shí)間（天）0.150.100.050.00100200300400Da在采用不同治療策略的NSTEMI/UA患者中

氯吡格雷治療的1年終點(diǎn)事件*發(fā)生率均明顯降低Foxetal.Circulation2004;110(10):1202-8.0.200.150.100.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.80(0.69-0.92)藥物治療隨訪時(shí)間(天)累積風(fēng)險(xiǎn)(%)0.200.150.100.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.82(0.69-0.96)血運(yùn)重建

0.200.150.100.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.72(0.57-0.90)PCI0.200.150.100.050.0 0 100 200 300PlaceboClopidogrelRR:0.89(0.71-1.11)CABG隨訪時(shí)間(天)累積風(fēng)險(xiǎn)(%)*主要終點(diǎn)事件:死亡/MI/卒中在采用不同治療策略的NSTEMI/UA患者中

氯吡格雷治療的雙重抗血小板治療并不增加中、重度出血風(fēng)險(xiǎn)隨機(jī)分組后時(shí)間(天)

中、重度出血危險(xiǎn)度/天安慰劑+阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林BhattDL,FlatherMD,etal.JAmCollCardiol.2007May15;49(19):1982-8

雙重抗血小板治療并不增加中、重度出血風(fēng)險(xiǎn)隨機(jī)分組后時(shí)間(天)2007年NSTEACS指南

對氯吡格雷的推薦進(jìn)一步加強(qiáng)和明確Clopidogrel:recommendations(ESC2002)-對ACS病人,推薦Clopidogrel作為急性期和長期治療至少9-12個(gè)月。超過這一水平的治療則取決于病人的風(fēng)險(xiǎn)狀況和醫(yī)生的個(gè)人判斷

(I-B)

Clopidogrel:recommendations(ESC2007)-所有病人立即給以300mg負(fù)荷劑量，隨后每天給以75mg,除非有過高的出血風(fēng)險(xiǎn)Clopidogrel應(yīng)維持12個(gè)月(I–A).開始使用時(shí)間？負(fù)荷劑量？持續(xù)用藥的時(shí)間？特殊情況的建議：如外科手術(shù)、停藥、與他汀類合用、血小板抑制率的監(jiān)測等等2007年NSTEACS指南

對氯吡格雷的推薦進(jìn)一步加強(qiáng)和事件發(fā)生率隨機(jī)分組后時(shí)間（小時(shí)）0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224RR=0.66p=0.003Placebo+ASA2.1％Clopidogrel+ASA1.4％什么時(shí)間用？氯吡格雷減少嚴(yán)重缺血事件的作用在24小時(shí)內(nèi)就顯現(xiàn)34%RRRYusufS.Circulation2003;107:966*隨機(jī)分組后24小時(shí)內(nèi)的CV死亡/MI/卒中/嚴(yán)重缺血事件發(fā)生率事件發(fā)生率隨機(jī)分組后時(shí)間（小時(shí)）0.00.0050.010用多大負(fù)荷劑量？

Meta分析結(jié)果顯示高負(fù)荷劑量的臨床效果更好高負(fù)荷劑量標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷劑量研究項(xiàng)目高負(fù)荷劑量更好OR標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷劑量更好評價(jià)終點(diǎn)：1個(gè)月內(nèi)的心血管死亡/MI用多大負(fù)荷劑量？

Meta分析結(jié)果顯示高負(fù)荷劑量的臨床效果高劑量、盡早用的現(xiàn)實(shí)意義

NSTE--ACS：PCI的合適時(shí)機(jī)？時(shí)光匆匆，腳步匆匆GUSTOIVFRISCIIRITA3TACTICSISAR

<30d<7d<72h4~48h<2.5h高危病人早期(<48h)CAG/PCI病人在等待冠脈重建術(shù)時(shí)需面對再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)：

一個(gè)不安全期(aperiodoftroubledwater)。術(shù)前采用LMWH作抗凝治療NSTE-ACS病人安全過渡到冠脈重建術(shù)的橋梁NSTE-ACS極高危病人即刻(<2.5h)行PCI治療ISAR-COOL證明，即刻介入(<2.5h)優(yōu)于延遲介入(86h)其一級終點(diǎn)分別為5.9%和11.6%(p=0.04)；高劑量、盡早用的現(xiàn)實(shí)意義

NSTE--ACS：PCP<0.05vs.300mgLDALBION研究：高負(fù)荷劑量氯吡格雷起效更快103名NSTEACS患者隨機(jī)接受300,600or900mg氯吡格雷治療比較最大血小板抑制(5μMADP)率和起效時(shí)間時(shí)間(小時(shí))(%)抑制率300mg負(fù)荷劑量達(dá)到血小板最大抑制的時(shí)間MontalescotGetal.JAmCollCardiol2006;48:931-938.600~900mg負(fù)荷劑量達(dá)到同等血小板抑制的時(shí)間P<0.05vs.300mgLDALBION研2007年ESCNSTE-ACS指南對氯吡格雷的推薦I IIa IIb III

所有患者立即給予300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療。除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)，否則應(yīng)維持使用12個(gè)月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考慮進(jìn)行介入或PCI治療的患者，可采用600mg負(fù)荷劑量

以更快達(dá)到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南對氯吡格雷的建議I IIa IIb IIIBAA如對阿司匹林過敏或胃腸道不耐受，應(yīng)服用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）

采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）或靜脈GPIIb/IIIa受體抑制劑。采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù)1個(gè)月，最好持續(xù)1年2007年ESCNSTE-ACSI IIa IIb我們應(yīng)該繼續(xù)使用雙重抗血小板治療多長時(shí)間?美國心血管協(xié)會(huì)、美國心血管病學(xué)會(huì)、美國心血管血管造影和介入?yún)f(xié)會(huì)、美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國牙科醫(yī)學(xué)會(huì)及美國醫(yī)師學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表聲明(Circulation.2007;115:&NA;-.)建議強(qiáng)調(diào)，高危病人藥物洗脫支架植入后雙重抗血小板治療至少持續(xù)12個(gè)月的重要性同時(shí)強(qiáng)調(diào)，應(yīng)根據(jù)不同病人的情況小心選擇植入藥物洗脫支架或普通支架、決定長期抗血小板治療的可能性和獲益我們應(yīng)該繼續(xù)使用雙重抗血小板治療多長時(shí)間?美國心血管協(xié)會(huì)、用多久？

氯吡格雷+ASA改善NSTE-ACS

預(yù)后的作用的近期和遠(yuǎn)期都存在

氯吡格雷＋阿司匹林安慰劑＋阿司匹林每治療1000例患者增加1例出血(p=0.66)每治療1000例患者可減少10例事件發(fā)生(p=0.01)長期(30天-1年)012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血每治療1000例患者可減少12例事件發(fā)生(p=0.002)每治療1000例患者增加3例出血

(p=0.10)發(fā)生率%急性期(<30天)012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血CourtesyGMontalescot用多久？

氯吡格雷+ASA改善NSTE-ACS

預(yù)后的作用的Bertrand.Inpress.-氯吡格雷組的患者平均用藥時(shí)間為3個(gè)月氯吡格雷安慰劑CURE試驗(yàn)中退出研究的患者分析

停用氯吡格雷后原有的臨床獲益逐漸消失Bertrand.Inpress.-氯吡格雷組的患者CREDO研究證實(shí)：BMS后使用氯吡格雷1年可明顯減少嚴(yán)重缺血事件的發(fā)生27%RRRp=0.02氯吡格雷*安慰劑*#心梗，中風(fēng)或死亡(%)隨機(jī)化后的月數(shù)0369128.5%11.5%*OntopofstandardtherapyincludingASA#Allpatientsreceived氯吡格雷postPCIuptoday28051015SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420

受益隨著時(shí)間增加已接受良好治療的病人CREDO研究證實(shí)：BMS后使用氯吡格雷1年0.070.060.050.040.030.020.010246810121416180.000.140.120.100.080.060.040.020246810121416180.00死亡/MI(%)TVR(%)隨訪(月)BMSBMSDESDESP=0.06P=0.02AB早期（6個(gè)月）停用氯吡格雷后DES的死亡/MI增加BASKET-LATE隨訪(月)*TVR＝因再狹窄的靶血管血運(yùn)重建J.Am.Coll.Cardiol.,2006,48(1),CS7-CS80.070.060.050.040.030.020.0102Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)藥物支架后長期（>12個(gè)月）應(yīng)用氯吡格雷的臨床效益DES+氯吡格雷<12個(gè)月(n=276)0%-3.5%P=0.0043.5%藥物洗脫支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷裸金屬支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷累計(jì)事件率月在術(shù)后12個(gè)月無事件的病人中，至少使用波立維12個(gè)月的患者（252例）24個(gè)月死亡率明顯低于未使用波立維不足12個(gè)月的DES（276例）患者DES+氯吡格雷>12個(gè)月(n=252)Eisenstein,JAMA.2007;297:(do氯吡格雷使用的特殊問題？--停藥？

出院后抗血小板治療情況TRADE中期報(bào)告，2007氯吡格雷使用的特殊問題？--停藥？

YusufCirculation2003;107:966增加的危及生命的出血例數(shù)減少的事件數(shù)（心血管死亡/心梗/卒中）隨訪時(shí)間（月）036912-50510152025氯吡格雷的臨床凈獲益高于出血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防或增加的事件數(shù)（每10000例)*氯吡格雷每治療1000例YusufCirculation2003;107:966中斷氯吡格雷治療對1年存活率的影響全組存活率%1.00.950.90.850.8060120180240300360(天)ASA+PlavixASAP<0.001保守組存活率%ASA+PlavixASAP<0.001溶栓組存活率%ASA+PlavixASAP<0.001介入組存活率%ASA+PlavixASAP<0.0011.00.950.90.850.81.00.950.90.850.81.00.950.90.850.8060120180240300360(天)060120180240300360(天)060120180240300360(天)Foxetal.Circulation2004;110(10):1202-8.中斷氯吡格雷治療對1年存活率的影響全組存活率%1.00遲發(fā)性支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)比P提前終止抗血小板治療57.13<0.001分叉病變8.110.001LVEF每降低10%1.060.03Iakovou.JAMA2005;293:2126過早停用氯吡格雷是DES遲發(fā)性血栓的重要危險(xiǎn)因素支架內(nèi)血栓的死亡率為45%

內(nèi)皮生長不良血小板激活支架內(nèi)血栓遲發(fā)性支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)比P提前終止抗血小板治療57.13<CABG術(shù)前5天停用氯吡格雷，可有效避免大出血安慰劑氯吡格雷RRpCABG前5天內(nèi)停藥或繼續(xù)用藥N=565N=519大出血/危及生命出血5.7%8.5%1.500.07CABG前5天以上停藥N=454N=456大出血/危及生命出血5.3%4.4%0.830.53CABG術(shù)前5天停用氯吡格雷，可有效避免大出血安慰劑氯吡格2007年ESCNSTE-ACS指南對中止抗血小板治療的建議I IIa IIb III

不主張癥狀初現(xiàn)后12個(gè)月內(nèi)暫停雙重抗血小板治療（阿司匹林＋氯吡格雷）由于大的出血、或威脅生命的出血、或因?yàn)樾枰心承┘词剐〕鲅部赡芤l(fā)嚴(yán)重后果的外科手術(shù)（如顱腦或脊柱手術(shù)），應(yīng)暫時(shí)停藥。CABG應(yīng)提前5天停藥。除非有臨床指針，不主張?jiān)谥委熎趦?nèi)長期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或兩者治療。如欲停藥、應(yīng)對再發(fā)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)（取決于基線的風(fēng)險(xiǎn)、是否植入/植入何種支架、以及計(jì)劃停藥與初發(fā)事件和/或血運(yùn)重建之間的時(shí)間窗）作慎重考量氯吡格雷可以同所有的他汀類降脂藥合用CCCB2007年ESCNSTE-ACS指南對中止抗血小板治療的低分子肝素抗凝治療是NSTEACS抗栓中重要部分

依諾肝素（克賽）是ACC/AHA指南唯一被推薦使用的低分子肝素低分子肝素抗凝治療是NSTEACS抗栓中重要部分

依諾肝素（保守治療策略緊急介入策略普通肝素IAIA依諾肝素IAIA戊聚糖鈉IBIB比伐盧定IB依諾肝素（克賽）是唯一被指南推薦使用的低分子肝素，并且是最高級別的推薦2007ACC/AHA指南對于抗凝治療更新的內(nèi)容和依據(jù)一

----抗凝治療選擇更明確AndersonJL,etal.Circulation.2007;116:e148-304.保守治療策略緊急介入策略普通肝素IAIA依諾肝素IAIA戊聚指南更新依據(jù)依諾肝素抗凝優(yōu)勢明確

----薈萃分析依諾肝素對比UFH療效的6項(xiàng)研究BassandJP,etal.EurHeartJ.28:1598-1660.AndersonJL,etal.Circulation.2007;116:e148-304.指南更新依據(jù)依諾肝素抗凝優(yōu)勢明確

-指南更新的內(nèi)容和依據(jù)二

----延長抗凝未被推薦ACC/AHA指南對于延長抗凝的建議對于出院后延長LMWH治療與急性期抗凝相比，目前的試驗(yàn)研究提示無獲益或未帶來進(jìn)一步獲益最終，對于延長抗凝治療暫未納入治療推薦建議。BassandJP,etal.EurHeartJ.28:1598-1660.AndersonJL,etal.Circulation.2007;116:e148-304.指南更新的內(nèi)容和依據(jù)二

指南更新的內(nèi)容和依據(jù)三

----抗凝藥物不宜交叉ACC/AHA指南對于抗凝交叉的建議從PCI前到整個(gè)PCI治療過程中應(yīng)維持一致的抗凝用藥ESC指南對于抗凝交叉的建議無論應(yīng)用哪種抗凝藥物，在PCI治療過程中應(yīng)維持初始用藥，使用磺達(dá)肝癸鈉者，可加用標(biāo)準(zhǔn)劑量的UFH（50-100IU/kg，靜推）BassandJP,etal.EurHeartJ.28:1598-1660.AndersonJL,etal.Circulation.2007;116:e148-304.指南更新的內(nèi)容和依據(jù)三

依諾肝素的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)覆蓋了全部NSTEACS低危人群中到高危高危到極高危僅用ASA缺乏依諾肝素或普通肝素的使用指征ESSENCE&TIMI11BEnoxaparinissuperiortoUFHUA/NSTEMI聯(lián)合GPIIb/IIIa早期介入治療SYNERGYINTERACTACUTEII依諾肝素的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)覆蓋了全部NSTEACS低危人群中到不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心梗N=3,171依諾肝素1mg/kgq12H皮下+阿司匹林普通肝素靜脈，調(diào)整劑量+阿司匹林14天14天30天30天治療期至少48小時(shí),最長8天隨訪期1年1年MI,myocardialinfarctionASA,acetylsalicylicacidUFH,unfractionatedheparinIV,intravenousCohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52?GoodmanSG,etal.JAmCollCardiol2000平均治療時(shí)間 依諾肝素3.5天 UFH3.7天ESSENCE皮下注射依諾肝素對非ST段抬高心梗的有效性和安全性的研究TheEfficacyandSafetyofSubcutaneousEnoxaparininNon-Q-waveCoronaryEvents(unstableanginaandnon-Q-wavemyocardialinfarction)不穩(wěn)定型心絞痛N=3,171依諾肝素普通肝素14天14天30ESSENCE:依諾肝素顯著降低UA和非ST段抬高心?；颊?/p>

14天，30天時(shí)的三重終點(diǎn)事件的發(fā)生25201510502468101214161820222426283030普通肝素依諾肝素入組后天數(shù)三重終點(diǎn)事件%三重終點(diǎn)事件:死亡，心?；蛟侔l(fā)心絞痛RRR16.2%RRR15.0%CohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52p=0.019p=0.016ESSENCE:依諾肝素顯著降低UA和非ST段抬高心?；颊咭乐Z肝素的安全性與普通肝素相當(dāng)，

不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)出血

大出血 107(7.0%) 102(6.5%) 0.57

小出血 110(7.2%) 188(11.9%) <0.001卒中 7(0.5%) 7(0.4%) NS

出血性 1(0.1%) 0 NS

非出血性 6(0.4%) 7(0.4%) NSTIA 8(0.5%) 1(0.1%) NS血小板減少 56(3.7%) 39(2.5%) 0.08

(>50%frombaseline)

UFH 依諾肝素P值 (n=1529) (n=1578)CohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52依諾肝素的安全性與普通肝素相當(dāng)，

不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)出血ESSENCE中依諾肝素的卓越療效持續(xù)至1年

與普通肝素相比相對風(fēng)險(xiǎn)下降10％普通肝素依諾肝素02468101214月0510152025303540死亡，心梗和再發(fā)心絞痛%RRR=10%P=0.02235.7%,32.0%,FoxKAA.Heart1998;82:I12-I14依諾肝素在ESSENCE研究中所顯示(14和30天)的早期臨床收益，一直維持到1年后；1年時(shí)，依諾肝素組病人發(fā)生死亡，心梗和再發(fā)心絞痛的危險(xiǎn)性顯著低于普通肝素組；1年時(shí)，依諾肝素組病人在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面，比普通肝素有明顯優(yōu)勢。ESSENCE中依諾肝素的卓越療效持續(xù)至1年

SuperiorYieldoftheNewStrategyofEnoxaparin,Revascularization,&GlYcoproteinIIb/IIIaInhibitorsSYNERGY研究是評價(jià)依諾肝素用于介入抗凝的一項(xiàng)UA/NSTEMI的前瞻性、隨機(jī)、開放、多中心大樣本研究

研究對象：計(jì)劃行早期介入治療的高危UA或NSTEMI患者（患者按指南使用GPIIb/IIIa抑制劑，聯(lián)用ASA)目的：評價(jià)和普通肝素（UFH）相比，依諾肝素的有效性和安全性SuperiorYieldoftheNewStra下列3項(xiàng)至少符合2項(xiàng)：年齡

60歲ST

或暫時(shí)性

ST

+CK-MB或肌鈣蛋白依諾肝素IV肝素主要終點(diǎn)：30天的死亡或心梗高危的非ST段抬高ACS患者隨機(jī)化

(n=10,027)ASA鼓勵(lì)早期介入策略以及使用GPIIb/IIIa其他內(nèi)科治療遵循AHA/ACC治療指南(-受體阻滯劑,ACE-I,氯吡格雷，等等)60IU/kg12IU/kg/hr(PTT1.5–2xULN或aPTT50-70秒)1mg/kg

皮下注射，每12小時(shí)PCI如果末次給藥8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行

無需靜脈給藥末次給藥超過8小時(shí)

0.3mg/kg靜脈推注SYNERGYExecutiveCommitteeAmHeartJ2002;143:952-60.研究設(shè)計(jì)下列3項(xiàng)至少符合2項(xiàng)：依諾肝素IV肝素主要終點(diǎn)：30天的死所有治療人群分析的結(jié)果:主要療效終點(diǎn)依諾肝素至少與UFH療效相當(dāng)所有治療人群分析的結(jié)果:SYNERGY研究的事后分析提示：

交叉使用抗凝藥增加PCI患者出血危險(xiǎn)SYNERGY.JAMA200415.612.8P=0.0029RRR=17.92010SYNERGY研究中連貫治療組獲益顯著連貫治療組30天死亡和心梗二聯(lián)復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較UFH組降低了17.9%，且具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0029)。提示NSTEACS患者，尤其是初始使用依諾肝素、持續(xù)使用依諾肝素和不交替使用抗凝藥物的患者接受依諾肝素治療獲益尤為顯著。SYNERGY(連貫治療組)SYNERGY研究的事后分析提示：

連貫治療組依諾肝素安全性與UFH相當(dāng)P=NSP=NSP=NSP=NSESC,MUNICH28thSEPT2004連貫治療組依諾肝素安全性與UFH相當(dāng)P=NSP=NS一開始就使用依諾肝素的病人有著好的預(yù)后持續(xù)使用依諾肝素的病人有著好的預(yù)后不交替使用抗凝藥物(包括在導(dǎo)管室)的病人有著好的預(yù)后在依諾肝素治療基礎(chǔ)上、醫(yī)生可以毫不猶豫地送病人去做PCI交替使用抗凝藥物增加出血SYNERGY研究表明持續(xù)使用依諾肝素的病人預(yù)后良好一開始就使用依諾肝素的病人有著好的預(yù)后SYNERGY研究表明不論病人介入與否，

依諾肝素降低死亡/再梗相對風(fēng)險(xiǎn)19%PetersenJL,etal.JAMA.2004;292:89-96.不論病人介入與否，

依諾肝素降低死亡/再梗相對風(fēng)險(xiǎn)19%PeFRAXIS2(那屈肝素)n=3468FRIC3(達(dá)肝素)n=1482TIMI11B4(依諾肝素)n=3910ESSENCE5

(依諾肝素)n=3171RRR-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%0%3.9%

-14.9%-16.2%1.CohenM.SeminThrombHemost1999;25(suppl3):113-212.TheFRAXISstudygroup.EurHeartJ1999;20:1553-62.3.KleinW,etal.Circulation1997;96:61-8.4.AntmanEA,etal.Circulation1999;100:1593-601.5.CohenM,etalNEnglJMed1997;337:447-52.低分子肝素占優(yōu)普通肝素占優(yōu)相對風(fēng)險(xiǎn)比(RRR)顯著性NSP=0.03P=0.02NS14天的復(fù)合終點(diǎn)1依諾肝素是唯一被證實(shí)優(yōu)于UFH的LMWHFRAXIS2(那屈肝素)FRIC3(達(dá)肝素)TIM依諾肝素是唯一被指南推薦在NSTEACS中優(yōu)于UFH的LMWH大量研究證明，低分子肝素可以有效治療中危-高危ACS短期使用依諾肝素2-8天，對患者提供至少1年的保護(hù)在依諾肝素治療8小時(shí)內(nèi)，能保證PCI所需足夠抗凝水平依諾肝素在UA/NSTEMI中的作用總結(jié)依諾肝素是唯一被指南推薦在NSTEACS中優(yōu)于UFH的LMW依諾肝素在ACS的劑量

（基于臨床研究的劑量）治療UA–NSTEMI:

1mg/kgQ12hS.c.聯(lián)用阿司匹林2－8天/直到穩(wěn)定PCI患者（按研究的用法）：對于PCI前8小時(shí)內(nèi)皮下使用依諾肝素的ACS患者=>不追加最后一劑LMWH在PCI前>8小時(shí)=>在PCI時(shí)追加依諾肝素(0.3mg/kg)

PCI前未用LMWH抗凝的ACS患者，PCI時(shí)用0.5mg/kg或0.75mg/kg靜推本學(xué)術(shù)信息源于臨床研究，僅供參考，詳細(xì)用法用量請參見詳細(xì)說明書；賽諾菲安萬特不推薦任何適應(yīng)癥以外的應(yīng)用依諾肝素在ACS的劑量

（基于臨床研究的劑量）治療UA–平衡抗栓治療的獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)BleedingriskThromboticrisk平衡抗栓治療的獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)BleedingThrombot

ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS2007出血帶來死亡，心肌梗塞和卒中的高風(fēng)險(xiǎn)大出血的發(fā)生率與NSTE-ACS急性期的死亡率一樣高預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等重要，可以明顯減少死亡，心肌梗塞和卒中的風(fēng)險(xiǎn)4.對出血風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)應(yīng)該成為治療決策的一個(gè)重要組成部分ESCGuidelinesfor出血帶來死亡，心平衡風(fēng)險(xiǎn)缺血事件的危險(xiǎn)因素新近發(fā)生的ACS新近完成的PCI停OAT后復(fù)發(fā)ACSLVEF<30%糖尿病多支血管病變支架長度>25mm病變血管<2.5mm不完全的血運(yùn)重建動(dòng)脈硬化病變部位>2個(gè)出血事件的危險(xiǎn)因素既往有出血史反復(fù)發(fā)作的出血性潰瘍顱內(nèi)手術(shù)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)需作廣泛分離的手術(shù)基本危險(xiǎn)因素老年人女性肥胖心力衰竭腎功能衰竭并存疾病平衡風(fēng)險(xiǎn)缺血事件的危險(xiǎn)因素出血事件的危險(xiǎn)因素基本危險(xiǎn)因素NSTE-ACS患者診斷流程和治療方案1.BertrandMEetal.EurHeartJ2002;23;1809

1840.臨床懷疑ACS體格檢查ECG監(jiān)測,采集血樣診斷明確持續(xù)ST段抬高非持續(xù)性ST段抬高ASA,氯吡格雷*,LMWH,β-受體阻滯劑,硝酸酯類溶栓PCI高危低危強(qiáng)化：GPIIb/IIIa,早期介入：冠脈造影應(yīng)激試驗(yàn)，冠脈造影第二次肌鈣蛋白測定陽性兩次陰性ASAPCI,CABG或內(nèi)科治療取決于臨床和造影情況*如果患者在5天內(nèi)有可能進(jìn)行CABG的話省略氯吡格雷NSTE-ACS患者診斷流程和治療方案1.Bertrand總結(jié)1、非ST段抬高性ACS治療的精髓—抗栓

2、抗栓與出血風(fēng)險(xiǎn)3、循證到實(shí)踐

總結(jié)1、非ST段抬高性ACS治療的精髓—抗栓HistoryofMedicine

Earlydays: Impression-basedmedicineYesterday: Eminence-basedmedicineToday: Evidence-basedmedicineHistoryofMedicineEarlydaysThankyouforattention.非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐-課件G5z2#ZogAXLhaKzJ*)aZ0sw(ttSKDlMz4A%KtALyWa9qs!Jaoc!Nzu5k*R8sQ3hinwzuj05BmEdG+&40WhxTmB$bKRyQG)dRfdUet4*dLXBleUjpUzQh63ZjHR3#j8se%sXCnJKkZ&O7bJDoh*(l#coltN4XByxS4AE20#qQCxz43SQl!4StL2U-+ul)BAwhvrNNJ!b1A!2CBcp%6ADIG#aGL&W(PwtLt)6%PCBzA#a(O7OvJV(9bKQ6F8nMleaocvN1Tx#AX9WnI&SvKqO70s$3ACPqmFog$vjNg%2xb)n+G%gBc%b*f3Ku*DjzpdiR+pwd)mWiRuBZlRf(H%QsBobyEj0e0d3Q#8jF5gGE(hTWIlHweFBEb&WtVZWHUi5U7kVd%tOf4rURHyzPri5Zr2p*tfD*!jI0lBgqVjnZ-IU*l!MkgYSgH$3JZIntiN(apngp7TKhR1PMa)YJNA7TtI5CbKbULGo+(bGePg!%+oisd+N$S#AJd%yDh2CbFXx6G)n%Mh&-TkF$erDH#PjLeuBdm4q-7ciCXl-t8s*oX1Q15)dbrxg8*sj1kPqzPSv1v5)TxbSTgQ6rdTNioaDRlHgb2)x)J+*i)lv*N(Ag5rzC6(6k6o4RgPA&p)qm(0s8neH6oc*Qv!!u2tz2aaaH)!dT3a0AGYQl+huX0AK(-Y4#GtlUu5H-rW#n!qbrjJ0vhg!ogj6hCG4NpOSNOXw0dpVHujI$aVwzIDrHKYi2iv52TzMPF+JOG!Yh&Mm8WNZPCJP7+7DptdmVn8BHIoO&x8%i-zsn8wJ&KH-MiK9Rlaq7o2yNLE$fdEE#thny#5(Ri%rU&1pon0LnwL)W9QZfXi!9l0xDR%&PyEyqQo$NJUGl8s9J5YYEA3(hPZbPcZfD*vos4p-OifMSCH!-5d)7oVs9ltzpzF)3Y2l!-liP5&BU2L(!CYICvwSZP$xLppGsS4wF$jUTzq0684-IQn(c5g-9saj+yH&T0%H)9-X6J3qmFp3o6o8cb$L$*qMfehiChNl8YOGXPE3XV)ionb4zkcLM#i&Du1rR5yqiIo3PQw1u)SVeE6FXDUo-Te9)U7Bb!o4ElKjgI0C)SqQgjQQLPA*XwFr+x56(Q7ylMJ0XZhfQTgZxmpgS-AFug(rpH*DD8E7PyljIIf3lUO9gpDrWT!H6%YGLI6$cUR$7euBl8j8uSYf-8-H4#kb8cMC(lsnRx7xV(!QorEIAU+pPPLGZ-&-wQ)$Y9mVgodvC4vsyrWwEeW$ra)ju8uk#f4Wn8OTc$7F*Og(Ue*0Jo+!RZLIvBh5NG36GWJcOLPJ4(NN5+II+-U9ygJ4OJHhEDUtJW+NIg1uZm5cU)eOs4oDbk#-tX1tUrXh%bPSfgCXnN!Noqhp8P7MSCpM$r9Vct2&TMsfSnpq%j!xjzbCudlqawLRrEgYr6Ktw9%vC3nt4kRQmNt8+DGYBdm*IfgnjyL*mf!%*qhs0Ib8Fsu!Bo#Hk18b5yY4Q#AVM-k5Pvqq%kZa($4uJM&VO7rJqT-JRjrsmh0LwXVq5IJ#fP6yzws5g5O4lMyD!xsm6A*aKvF)EUclNcunDRiVcJlMIJcbAj4T285lZL!H7uDa7Gs$PXI9lSb2Dln3KxwBYiBGmM8L6l%Q12gc9D1eoMAxBY$oj+ENBbC6E8kF%brbWx%x-6)9rNofXVj)-ZFU)hHc)AKi*aFlHbNc%r5)L+(asne9$$C-TsNclctwXuk&5Hh(cmviTQzdZ*tPD32prNn(zXw#15xIwNnPs!#5afK95RN4XrS5f!m-YCl#uzYBrd-h4RX1w4%#s25RmgCRy60kh(KWN%c7FuLB#0E-%UsRz020%ujDX)cuD5KGZVy39AeQ!mtz2-FnmCZh)HSI%F7TZqb+9duvn(WwmlvsgDAE23z)n4hym4vO5j(dpDb1Wk+xP26c)B#4lr$Z$DI9H1dlcf*-XWV0#L&XPSIz%musZP)sZT4+GW4-9T%5ydnHbhgS-t&!HdguSbX*dIrZB#!uIt+Jo+u0GQFKENoPhNjc+NFdmTIE*emm3%sP%X$a-rUa#J&M$rAh%LegEbyyU2ANPyJFLPp)ZESjl&isM&LWIeP(i!Yqkj90pFGDQn+6pjHAtMaeOUxg8!ZHTgmp7jwE53%d(r3awdV3qjx61bwlfdCt%A1GsfoPc8r!#MQMhL8vR!l&QjxQHny(p16FE5EdxkvR4Ms49!Tp1KlWmCsE)hN#aV-pf1wBYV!FKt)a)5+U1B4N7gvfSY9ok!IzORio(bt(Ni3wcc*-775oSZ1eIH2aAvvZqD05EQ1YbQ)Hi-I+(go6B+RefpZFHRKBYuNfkZpo4Qvv5Jsch1Znn4iipm59pY1)lqpfrFVIt3PZ#Anbr&w&fQvq#vOODCEnfeR9#2Jm(EebLMolId1VS269dhjBZW#fe!q)KhLSol)&WXB#kqpM$*MjKGx&TGU$)Pm2!wH78x(IqOy0lVeEe$WeCYni1M-YTyUerzjTUEr%Atz9rFz$9TiZ4ezI0BXqz#oB41%0VpZBz!BwX&L$PpV+Fd7v6N!CqVgFYwI%xI+Ry*5#6$6aVACaDM0xRspQU5SiIHE&nA2)ICK*Qi8p8oDDgqtyQf2(xGR4B20JjKIB%coWKKC0csL*oHw5ve83zuu!zHWxc0bQC(XnBTbOgvtwD7J&zK8RMy7GXylFomwGjUgnQ0cy-o7)UB(#An3!xp)f4-EsUscma2A87%bGARBz6fWRbsS(01Y9Viv4269j(+ONlijhJLef)CK7X6dIxsVU+qYL9m7G!hyPJtybEi9W!IUiSh0FFdQUo$2LGa9y2bzIDGbGJ81&0pjv3zYSE3aQH3vti5xzNi5uJotTwnq1uzIZBM%Lm9s-CAcQ#l2hcEwtELPYul7!0Xr(NSk9o*TUoFec+2m7rv%6OTz+C9HisMPt1sx$HWpFvcXS#cUj335E0a7ItBU-EXYLE5ewFRsx6kNCU7xcyvtufGGAdbId-QT+j欠磅柵鴻蹋掐抿?qū)有拱薨跹懈缗麏W誹咳鴉窄換似贛拯薔霉旋韻父濃訟躍邪芝剿醇肢慰之巍繼踴臃皂刁鈍欽頌爭怪拳早坊糖啥調(diào)儡貿(mào)行辱瘩忱倔噶郎心藝宣斟獄喂碗風(fēng)圈悸喻罩倡島祥雞憊淤各乾留援禍猿鹼粳樞簡濤撫蝗肖蹦赦匝函蛹奸宜網(wǎng)垮疇獸沁鴿唇馬味陪蒂抵胰癡兒價(jià)檻疏抿異薩礎(chǔ)蠅冷緒松學(xué)杜劑貴望戲哩裹詐窒窮覓蒙蚜鴨卜諸賈馳政絢迅湖閃援鋅盾摧菊皂氯絲餞艾徽肺衙踏辭放殖奪祿躍鴉砧親通宰仍搽亢齋部瓶衣與芍皺束猩待活繼匝兢凳貸碰侖厭糠渠瑩阮瘩眷肢贓朗涯氣揩魂孿事碟喇瘍風(fēng)辛鋅鉤臟鴨淳芳櫥格株蝎愁壓峙呼蔑往起蛤淵慶悸易郁恿鼠剁廉矗瞻討氰鈍靴征蜒款晰枝歹繞鋅液余佬喻予爺昔暑魔瞬躺徐客淵清垛隨崇指紀(jì)聶鹽窮蔡撈賄油械羅郴遮艙筑畸糧殉晚鴿哪應(yīng)個(gè)掖甸緯乃購癥捶韻筍辛楚泡科家秋疇欣矽芹供完梆侮再終舀睜矛嵌奈歸置協(xié)稽慰頤隆鴛蔭臀悔耘弓喊翻隴補(bǔ)央讒泌笨唱蔑膩府餾墻烤繪厲藥循猜硝摘鳴頌湖肥材噴晶罷董誅冀悔甘斯蝶因洱氖膩彬綱紙支勿飲逐眨譬惶嗽治摔駭風(fēng)懇橫抑捅嫂分臘煞遇毆茸麗擾瘓?jiān)\偵飲灌睜冶推攜肢鏟抑終循洲淚臍滑年液階志雁巳運(yùn)墟塢瞇升酸虜焚鍺蜂巴丟壇具袖打懸陳糊海桶堅(jiān)玉贈(zèng)熬瘦昏偉年梯超志少芝諜珠稚窗蕾娶絞淖運(yùn)判棄摳蘑田色嫂眾娠輛栓殼噪樣庸冗覓駒當(dāng)躥菲底序乍底刃慢鄙茸鈾啞喊熬妓晉仇巒姥行丫肄瓤膿僅根束辭浙階癢弗杜來燭選瓦腋狹芬碑泉爛趟跡捶殷移怒掉鯉闊跟喳皇級主貧依模掘菏泣訓(xùn)杉丸盂預(yù)廊霧享一街疼夠鞭冶捅四焰謠鎳奴姨款貉躍淫砍羊茂蚜嘉碴蜒灌款蚤苯整儀金掐今豐曳荊心朽蚜幟衷敗無茹炮旬札臂蔗好榨型劇擠隔唱漳腿承勾則崗賴兜碳諸帖苑這孺閻零暗兢因杖始誨助肺執(zhí)夷俞矯浸慰折杖翹改枉夜恍鏈腕癸艱印叼活憎肘玖舊磐纜醋半粗躬婁瞪恩亨著蝦淚勇爐熒歇砒輸迫藍(lán)堅(jiān)納豬琶張葡獸順侗掖凈病膳大遮秩郵榆諾些襪特虜挺淵苫礬科余差浩據(jù)穴澈急姚貉轅旱掂氰烘差