青島市流行性感冒死亡的serflus回歸分析

青島市流行性感冒死亡的serflus回歸分析

流行病的季節(jié)流行和強(qiáng)烈的受歡迎對(duì)人類的健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生了重大影響。如果僅通過(guò)直接計(jì)算受試者死亡，則可大大減少受試者的死亡負(fù)擔(dān)。國(guó)際上常用統(tǒng)計(jì)模型的方法,利用流感相關(guān)疾病估計(jì)流感流行或大流行導(dǎo)致的超額死亡,最常用的流感相關(guān)疾病包括以下3類:流感及肺炎(pneumoniaandinfluenza,P&I),呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病(respiratoryandcirculatory,R&C)和全死因(allcauses,AC)[3,4,5,6,7,8,9,10,11]。東亞、東南亞地區(qū)被認(rèn)為是流感病毒變異株的起源地,闡述中國(guó)流感流行特點(diǎn)和疾病負(fù)擔(dān)對(duì)全球的流感防控具有重要意義,但目前中國(guó)尚未對(duì)流感的死亡、住院等疾病負(fù)擔(dān)開(kāi)展系統(tǒng)研究。青島市位于山東半島南端(北緯35°35′~37°09′,東經(jīng)119°30′~121°00′)、黃海之濱,市區(qū)年平均氣溫12.7℃,平均相對(duì)濕度為73%,屬溫帶氣候。青島市轄7個(gè)城區(qū)和5個(gè)郊市(縣),全市戶籍人口700多萬(wàn),經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá),居民收入水平較高。本研究利用青島市2001年7月至2008年6月的死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),建立城市水平的Serfling回歸模型,并估計(jì)青島市的流感死亡負(fù)擔(dān),同時(shí)為我國(guó),尤其是北方溫帶地區(qū)流感相關(guān)死亡和住院的估計(jì)奠定基礎(chǔ)。1數(shù)據(jù)和方法1.1發(fā)生時(shí)間和發(fā)生季節(jié)流感監(jiān)測(cè)年度:溫帶地區(qū),流感活動(dòng)具有較嚴(yán)格的季節(jié)性,在冬春季流行;本研究定義每年7月至次年6月為一個(gè)年度。周次:參考流感監(jiān)測(cè)周歷,將每年日歷的第一個(gè)完整周定義為該年第1周;根據(jù)死因證明書(shū)登記的死亡日期,確定其發(fā)生周次。流感流行期,又叫高發(fā)季節(jié):指流感病毒活動(dòng)強(qiáng)度較強(qiáng)的時(shí)期,一般通過(guò)常年、穩(wěn)定的流感監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)確定;根據(jù)我國(guó)北方地區(qū)的流感監(jiān)測(cè)結(jié)果,本研究定義每年第40周(10月初)至次年第8周(2月底)為流感流行期。流感超額死亡率:是流感流行期的流感相關(guān)疾病死亡率與非流行期死亡率的差值。非流行期的流感相關(guān)疾病死亡率,通過(guò)統(tǒng)計(jì)模型擬合死亡率基線得到。1.2流感病死cd-10本研究通過(guò)青島市死因監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng),收集了2001年7月至2008年6月7個(gè)年度全部死亡個(gè)案的死亡日期、年齡和根本死因3個(gè)變量。根據(jù)死亡日期和年齡,按周次分3個(gè)年齡組(全年齡組、<65歲和≥65歲)統(tǒng)計(jì)以下兩類流感相關(guān)疾病的死亡數(shù):根本死因?yàn)楹粑把h(huán)系統(tǒng)疾病(R&C,ICD-9:390-519;ICD-10:J00-J99和I00-I99),全死因(AC,ICD-9和ICD-10:全部)。人口學(xué)數(shù)據(jù)使用青島市戶籍人口。1.3死亡率相關(guān)的季節(jié)性變化模型分全年齡組、<65歲和≥65歲年齡組,將流感流行期的流感相關(guān)疾病死亡率設(shè)為缺失值,分別用R&C和全死因兩類死因數(shù)據(jù)擬合Serfling回歸模型。擬合死亡率基線的模型方程如下:Yt=a+bt+ct2+dsin(2πt/52.2857)+fcos(2πt/52.2857)+et式中,Yt是t周某年齡組的流感相關(guān)疾病死亡率;t指死亡發(fā)生的連續(xù)周次(t=1,2,…,366);a是Y軸上的截距;b代表死亡的線性趨勢(shì);c為偏離線性趨勢(shì)的二次方系數(shù);d和f為調(diào)和系數(shù),代表流感相關(guān)死亡率的季節(jié)性;et表示誤差。死亡率基線的95%可信區(qū)間(95%CI)上限為流行閾值。將觀察死亡率連續(xù)兩周或以上超過(guò)流行閾值的周定義為流行周,流行周的觀察死亡率與死亡率基線的差值為超額死亡率,見(jiàn)圖1。流感相關(guān)死亡的季節(jié)性函數(shù)周期是流感相關(guān)死亡率呈現(xiàn)的周期性變化,可用譜分析(spectralanalysis)判斷,通過(guò)擬合全年齡組的Yt與t之間的一元線性回歸方程,對(duì)該方程的殘差進(jìn)行譜分析,選擇譜密度線波峰對(duì)應(yīng)周期為季節(jié)性函數(shù)周期(見(jiàn)圖2)。模型的回歸系數(shù)的估計(jì)采用最小二乘法,回歸系數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)用t檢驗(yàn),模型的假設(shè)檢驗(yàn)用方差分析,采用雙側(cè)檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn):α=0.05。決定系數(shù)R2表示因變量Yt的總變異中可由自變量t組合解釋部分的比重,用來(lái)判斷回歸模型的擬合優(yōu)度,0≤R2≤1,R2越大表示模型擬合效果越好。統(tǒng)計(jì)分析軟件為SAS8.2(SASInstituteInc,Cary,NC)。2結(jié)果2.1全年齡組和65歲組的模型決定系數(shù)的情況利用三個(gè)年齡組、兩類流感相關(guān)疾病擬合的6個(gè)回歸模型均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),回歸系數(shù)亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);全年齡組和≥65歲組的模型決定系數(shù)R2均>0.6,<65歲組R&C和AC兩個(gè)模型的R2均為0.3。譜分析結(jié)果顯示,流感相關(guān)疾病的死亡率有兩個(gè)周期,分別對(duì)應(yīng)52.2857周和26.1429周,見(jiàn)圖2,結(jié)合中國(guó)北方溫帶地區(qū)流感活動(dòng)的冬春季單一季節(jié)高峰,將流感相關(guān)死亡季節(jié)性周期定為52.2857周。2.2年生時(shí)期流變學(xué)指標(biāo)表1,22001-2002至2007-2008年度,青島市平均每年度全死因死亡數(shù)為43081(范圍:36591~49779),年均死亡率為585.6/10萬(wàn)(范圍:513.8/10萬(wàn)~658.9/10萬(wàn));平均每年度R&C死亡數(shù)為21131(范圍:17471~24956),年均死亡率為287.1/10萬(wàn)(范圍:243.3/10萬(wàn)~330.3/10萬(wàn));平均每年度P&I死亡數(shù)為403(范圍:200~427),年均死亡率為5.5/10萬(wàn)(范圍:2.8/10萬(wàn)~7.4/10萬(wàn));流感死亡均數(shù)僅為22(范圍:8~43),年均死亡率為0.3/10萬(wàn)(范圍:0.1/10萬(wàn)~0.6/10萬(wàn))。其中R&C、P&I和流感死亡分別占全死因的48.9%、0.9%和0.5%,見(jiàn)表1。2.3感染周數(shù)和超額死亡估計(jì)值2001-2002至2007-2008年度,用R&C估計(jì)的青島市平均每個(gè)年度流感超額死亡數(shù)為1018(范圍:555-19203;R2=0.7),占所有R&C死亡數(shù)的4.8%(1018/21131),年均超額死亡率為13.8/10萬(wàn)(范圍:7.7/10萬(wàn)~25.2/10萬(wàn))。<65歲年齡組中,平均每個(gè)年度的流感流行周數(shù)為1.9,用R&C估計(jì)的平均每個(gè)年度的流感超額死亡數(shù)為77(范圍:0~278;R2=0.3),年均超額死亡率為1.2/10萬(wàn)(范圍:0~4.2/10萬(wàn))。2002-2003、2003-2004和2004-2005年3個(gè)年度的流感超額死亡估計(jì)值均為0?！?5歲年齡組中,用R&C估計(jì)的平均每個(gè)年度流感超額死亡數(shù)為853(范圍:241~1740;R2=0.7),年均超額死亡率為108.4/10萬(wàn)(范圍:28.8/10萬(wàn)~204.8/10萬(wàn))。用R&C估計(jì)的流感超額死亡中,91.7%發(fā)生于≥65歲老年人,見(jiàn)表2。2.4預(yù)測(cè)的平均超額死亡率表2表明,2001-2002至2007-2008年度,用全死因估計(jì)的青島市平均每個(gè)年度流感超額死亡數(shù)為1259(范圍:378~3340;R2=0.6),占全死因死亡數(shù)的2.9%(1259/43081),年均超額死亡率為17.1/10萬(wàn)(范圍:5.1/10萬(wàn)~44.2/10萬(wàn))。<65歲年齡組中,用全死因估計(jì)的平均每個(gè)年度流感超額死亡數(shù)為98(范圍:0~166;R2=0.3),年均超額死亡率為1.5/10萬(wàn)(范圍:0~4.2/10萬(wàn))。2002-2003、2003-2004和2004-2005年3個(gè)年度無(wú)超額死亡發(fā)生?！?5歲年齡組中,用全死因估計(jì)的平均每個(gè)年度流感超額死亡數(shù)是1162(范圍:0~2837;R2=0.6),其中2005-2006年度無(wú)流感超額死亡發(fā)生,年均超額死亡率為147.4/10萬(wàn)(范圍:0~333.8/10萬(wàn))?！?5歲老年人中,流感超額死亡估計(jì)數(shù)占全死因的92.2%。3流變學(xué)和研究方法對(duì)高危人群pcr估計(jì)結(jié)果影響的分析Serfling回歸模型適用于流感流行的季節(jié)性明顯、但缺乏流感病毒學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的溫帶地區(qū),本研究用該模型估計(jì)了一個(gè)730萬(wàn)人口的溫帶城市的流感超額死亡,提示該模型可適用于溫帶地區(qū)中、大型城市的流感死亡負(fù)擔(dān)估計(jì)。Serfling回歸模型假設(shè)流感病毒的活動(dòng)強(qiáng)度與流感相關(guān)疾病的死亡呈正相關(guān),中國(guó)北方地區(qū)流感活動(dòng)在每年12月至次年1月達(dá)高峰,夏季流感活動(dòng)較弱或幾乎停止,這與青島市R&C死亡和全死因死亡的冬春季高峰一致,結(jié)合R&C和全死因死亡率的譜分析結(jié)果(存在52.2857周和26.1429周),年周期可歸因于流感效應(yīng),半年周期可能受夏季極端氣溫等因素影響。<65歲年齡組的R&C和全死因擬合模型的R2偏小(均為0.3),是由于該年齡組的R&C和全死因的季節(jié)周期性不明顯。同國(guó)外多數(shù)研究類似[3,4,5,6,7,8,9,10,11,14,17,18,19],本研究使用R&C和全死因兩類流感相關(guān)疾病的死亡數(shù)據(jù)估計(jì)流感死亡負(fù)擔(dān)。其中使用R&C估計(jì)流感死亡負(fù)擔(dān)相對(duì)客觀,其敏感性優(yōu)于P&I,特異性比全死因高。P&I是反映流感活動(dòng)情況的一個(gè)特異指標(biāo),但因其可能漏掉其他死因(如心血管疾病),會(huì)低估流感的死亡負(fù)擔(dān)。本文根據(jù)我國(guó)北方地區(qū)流感監(jiān)測(cè)結(jié)果確定的流感流行期為第40周至次年第8周(約5個(gè)月),與Thompson等估計(jì)美國(guó)流感超額死亡時(shí)定義的12月至次年4月長(zhǎng)度類似,比Simonsen等定義的流行期短12周。2001-2002至2007-2008年度,用青島市全年齡組R&C和全死因兩類死亡數(shù)據(jù)估計(jì)的流感超額死亡率分別為13.8/10萬(wàn)人年和17.1/10萬(wàn)人年,與溫帶氣候的美國(guó)和亞熱帶、熱帶氣候的香港特區(qū)、新加坡用泊松回歸(或負(fù)二項(xiàng)回歸)模型估計(jì)的結(jié)果接近。用全死因估計(jì)的超額死亡率亦接近于美國(guó)、法國(guó)、日本和意大利的Serfling回歸模型估計(jì)結(jié)果,低于英國(guó)的估計(jì)值29.3/10萬(wàn),但高于加拿大的9.9/10萬(wàn)。青島市流感超額死亡估計(jì)數(shù)占R&C實(shí)際死亡數(shù)的4.8%,比美國(guó)、香港特區(qū)和新加坡略高。估計(jì)結(jié)果的差異與研究選擇的統(tǒng)計(jì)模型、研究時(shí)期、不同年度優(yōu)勢(shì)毒株及流行程度、研究地區(qū)的地理和氣候因素、人口年齡結(jié)構(gòu)及疫苗接種率等因素均可能有關(guān)。研究顯示,65歲以上老年人的流感超額死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于<65歲組,90%以上的流感超額死亡發(fā)生在僅占全市人口數(shù)11%的≥65歲老年人中,這與美國(guó)、新加坡、香港的研究結(jié)果一致,這也進(jìn)一步提示老年人是流感死亡發(fā)生的高危人群。本研究存在一定的局限性。(1)統(tǒng)計(jì)模型僅能對(duì)流感超額死亡進(jìn)行間接估計(jì),其結(jié)果不能精確地代表流感的實(shí)際死亡負(fù)擔(dān)。(2)青島市死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)存在一定的漏報(bào)現(xiàn)象,七個(gè)年度全市的粗死亡率為0.58%,低于中國(guó)城市地區(qū)的預(yù)期水平。另外,死因診斷可能存在錯(cuò)誤分類現(xiàn)象,這對(duì)使用流感相關(guān)疾病估計(jì)超額死亡有一定影響。(3)Serfling回歸模型本身也有局限性,其假設(shè)死亡發(fā)生水平和流感活動(dòng)呈正相關(guān),這種統(tǒng)計(jì)推斷尚需更多證據(jù)支持。青島市Serfling回歸模型的建立,為我國(guó)溫帶地區(qū)的流感死亡負(fù)擔(dān)估計(jì)奠定了方法學(xué)基礎(chǔ)。研究提示,人口規(guī)模在700萬(wàn)左右的一個(gè)溫帶城市,平均每個(gè)年度的流感超額死亡估計(jì)超過(guò)1000人,其中≥65歲人群占90%以上。研究結(jié)果提