內(nèi)科學(xué) 腎小球腎炎 課件

全國高等學(xué)校教材

內(nèi)科學(xué)第6版第五篇第二、三、五章溫州醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院講義1醫(yī)學(xué)全國高等學(xué)校教材

內(nèi)科學(xué)第6版第五篇第二、三、五章溫州醫(yī)學(xué)院腎小球疾病概論、腎小球腎炎、IgA腎病溫醫(yī)一院腎內(nèi)科黃朝興2006.32醫(yī)學(xué)腎小球疾病概論、腎小球腎炎、IgA腎病溫醫(yī)一院腎內(nèi)科黃朝興2腎小球疾病的病因原發(fā)性繼發(fā)性先天遺傳性除外先天遺傳性和繼發(fā)性原因才考慮為原發(fā)性。3醫(yī)學(xué)腎小球疾病的病因原發(fā)性3醫(yī)學(xué)腎小球疾病的特點(diǎn)雙側(cè)腎臟彌漫性累及，但不一定是100%的腎小球累及。這里的“彌漫性”與組織學(xué)上的同樣名稱含義不同，后者是針對取材組織而言。累及的腎小球可病變程度基本一樣，或不一樣。4醫(yī)學(xué)腎小球疾病的特點(diǎn)雙側(cè)腎臟彌漫性累及，但不一定是100%的腎小腎活檢經(jīng)皮腎穿刺活組織檢查術(shù)是用來觀察腎小球疾病基本病理改變和進(jìn)行病理分型的主要方法。完整的腎病理診斷病理+免疫病理+超微病理5醫(yī)學(xué)腎活檢經(jīng)皮腎穿刺活組織檢查術(shù)是用來觀察腎小球疾病基本病理改變原發(fā)性腎小球疾病的病理學(xué)分類

WHO1982

A．腎小球輕微病變和微小病變B．局灶和（或）節(jié)段性腎小球病變

1.局灶性腎小球腎炎

2.局灶和節(jié)段性腎小球玻璃樣變和硬化。C．彌漫性腎小球腎炎

1.膜性腎小球腎炎（膜性腎病）2.系膜增生性腎小球腎炎3.毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

4.系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎(膜增生性腎炎Ⅰ型和Ⅲ型)

5.電子致密物沉積?。茨ぴ錾阅I炎Ⅱ型）

6.新月體性（毛細(xì)血管外）腎小球腎炎D．硬化性腎炎E．未分類腎小球腎炎6醫(yī)學(xué)原發(fā)性腎小球疾病的病理學(xué)分類A．腎小球輕微病變和微小病變6醫(yī)

原發(fā)性腎小球疾病的臨床分類急性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎隱匿性腎小球疾病[無癥狀性血尿或（和）蛋白尿]腎病綜合癥7醫(yī)學(xué)

原發(fā)性腎小球疾病的臨床分類急性腎小球腎炎7醫(yī)學(xué)腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制多數(shù)原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病皆是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病，由免疫引起炎癥導(dǎo)致腎小球損害。但在慢性進(jìn)展過程中也有非免疫非炎癥機(jī)制參與。免疫反應(yīng)分體液免疫和細(xì)胞免疫。體液免疫主要指循環(huán)免疫復(fù)合物和原位免疫復(fù)合物。循環(huán)免疫復(fù)合物和原位免疫復(fù)合物在腎炎發(fā)病機(jī)制中的作用已公認(rèn)，細(xì)胞免疫在某些腎炎中的重要作用也肯定。

8醫(yī)學(xué)腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制多數(shù)原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病皆是免疫介循環(huán)免疫復(fù)合物沉積抗原可來自所有外源性抗原和非腎的內(nèi)源性抗原，先在血液循環(huán)內(nèi)與相應(yīng)的抗體形成免疫復(fù)合物，然后沉積腎小球?qū)е聯(lián)p傷。

機(jī)體單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬功能或/和腎小球系膜清除功能減退時，使循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）易沉積于內(nèi)皮下和系膜。9醫(yī)學(xué)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積抗原可來自所有外源性抗原和非腎的內(nèi)源性抗原原位免疫復(fù)合物型循環(huán)中游離抗體（或抗原）在腎小球局部與腎小球固有抗原或植入抗原（或抗體）結(jié)合形成免疫復(fù)合物，并導(dǎo)致腎炎。循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）的沉積，也能像植入抗原一樣與循環(huán)抗體（或抗原）在原位發(fā)生作用，或與類風(fēng)濕因子、抗獨(dú)特型抗體等結(jié)合。10醫(yī)學(xué)原位免疫復(fù)合物型循環(huán)中游離抗體（或抗原）在腎小球局部與腎小球免疫復(fù)合物沉積的形狀和部位原位免疫復(fù)合物沉積（1）抗體與腎小球固有抗原反應(yīng)：免疫熒光可見IgG和補(bǔ)體C3沿腎小球毛細(xì)血管壁呈線性沉積。電鏡檢查無電子致密物；（2）抗體與腎小球種植抗原反應(yīng)：免疫熒光可見免疫球蛋白和補(bǔ)體成分沿腎小球毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積。電鏡檢查可見沿腎小球基底膜外側(cè)（上皮下）電子致密物。循環(huán)免疫復(fù)合物沉積免疫熒光可見免疫球蛋白和補(bǔ)體成分沿腎小球系膜區(qū)或腎小球毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積。電鏡檢查可見系膜區(qū)或腎小球基底膜內(nèi)側(cè)（內(nèi)皮下）電子致密物。11醫(yī)學(xué)免疫復(fù)合物沉積的形狀和部位原位免疫復(fù)合物沉積（1）抗體與原發(fā)性腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制Ⅰ原位免疫復(fù)合物沉積抗體與腎小球固有抗原反應(yīng)如：抗腎小球基底膜病抗體與腎小球種植抗原反應(yīng)如：膜性腎病，

Ⅱ循環(huán)免疫復(fù)合物沉積如：IgA腎?、蠹?xì)胞介導(dǎo)的腎病，細(xì)胞浸潤，無免疫復(fù)合物沉積例如：新月體性腎小球腎炎Ⅲ型Ⅳ免疫細(xì)胞因子介導(dǎo)，無細(xì)胞浸潤或免疫復(fù)合物沉積如：微小病變腎病，局灶節(jié)段性腎小球硬化12醫(yī)學(xué)原發(fā)性腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制Ⅰ原位免疫復(fù)合物沉積12醫(yī)學(xué)炎癥反應(yīng)免疫反應(yīng)需要引起炎癥反應(yīng)才能導(dǎo)致腎小球損傷。炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)可分為炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)兩大類。

13醫(yī)學(xué)炎癥反應(yīng)免疫反應(yīng)需要引起炎癥反應(yīng)才能導(dǎo)致腎小球損傷。13醫(yī)學(xué)炎癥細(xì)胞主要包括單核-巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及血小板。炎癥細(xì)胞可產(chǎn)生炎癥介質(zhì)引起炎癥反應(yīng)，還可直接分泌細(xì)胞外基質(zhì)，產(chǎn)生抑制細(xì)胞外基質(zhì)分解的蛋白酶和激活成纖維細(xì)胞等，參與慢性腎臟病進(jìn)展。腎臟固有細(xì)胞在腎小球免疫介導(dǎo)性炎癥中也是主動參與者。

14醫(yī)學(xué)炎癥細(xì)胞主要包括單核-巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及血炎癥介質(zhì)補(bǔ)體：C5b-9凝血纖溶系統(tǒng)因子血管活性胺:ET、AⅡ生物活性肽：TGF-β、PDGF、IL生物活性酯細(xì)胞粘附分子活性氧活性氮：NO15醫(yī)學(xué)炎癥介質(zhì)補(bǔ)體：C5b-915醫(yī)學(xué)非免疫機(jī)制的作用血液動力學(xué)改變，“高濾過”學(xué)說，促進(jìn)腎小球硬化；大量蛋白尿加重腎小管間質(zhì)損傷；高脂血癥加重腎小球損傷

16醫(yī)學(xué)非免疫機(jī)制的作用16醫(yī)學(xué)腎小球高濾過慢性腎衰竭進(jìn)展的共同通路：5/6腎切除→高濾過、高灌注、高壓力→局灶腎單位丟失“三高”—血管緊張素Ⅱ（AⅡ）和TGF-?增加—腎小球硬化；“三高”→蛋白尿濾過→腎小管間質(zhì)炎癥→腎間質(zhì)纖維化高濾過在腎實(shí)質(zhì)下降15%~20%時即已出現(xiàn)17醫(yī)學(xué)腎小球高濾過慢性腎衰竭進(jìn)展的共同通路：5/6腎切除→高濾過、蛋白尿蛋白尿不僅是腎臟損傷的標(biāo)志，其本身也是一種可造成腎小管間質(zhì)損害腎毒性物質(zhì)。蛋白尿：直接損傷腎小管，通過導(dǎo)致腎小管上皮表型轉(zhuǎn)化、分泌炎癥因子的間接損傷作用。已證實(shí)，對腎功能喪失35%以上的伴或不伴糖尿病的人群，降低蛋白尿30%以上可明顯延緩腎臟病的進(jìn)展速度。18醫(yī)學(xué)蛋白尿蛋白尿不僅是腎臟損傷的標(biāo)志，其本身也是一種可造成腎小管臨床表現(xiàn)

腎小球疾病的基本臨床特征表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫和高血壓伴或不伴腎小球濾過率下降。19醫(yī)學(xué)臨床表現(xiàn)腎小球疾病的基本臨床特征表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫和腎小球源性血尿新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查尿紅細(xì)胞形態(tài)和尿紅細(xì)胞容積分布曲線可幫助區(qū)分血尿來源。尿紅細(xì)胞變形、尿中有紅細(xì)胞管型或血尿伴較大量蛋白尿，多提示腎小球源性血尿。腎小球源性血尿產(chǎn)生的主要原因為腎小球基底膜斷裂，紅細(xì)胞通過該裂縫時受擠壓，還與通過腎小管時受滲透壓和PH作用有關(guān)。20醫(yī)學(xué)腎小球源性血尿新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查尿紅細(xì)胞形態(tài)和尿紅細(xì)胞蛋白尿的定義正常人尿蛋白排出量低于150mg/24小時尿，其中包括白蛋白、免疫球蛋白和其他血漿蛋白成分，用尿常規(guī)的定性試驗測不出蛋白尿的定義是尿蛋白排出量超過150mg/24小時尿21醫(yī)學(xué)蛋白尿的定義正常人尿蛋白排出量低于150mg/24小時尿微量白蛋白尿的定義正常尿白蛋白排出量低于30mg/24小時尿，尿蛋白排出量大于300mg/24小時尿才能用尿常規(guī)的定性試驗測出，故微量白蛋白尿的定義為30~300mg/24小時尿。正常尿白蛋白排泄率低于20mg/min，微量白蛋白尿的第二個定義是白蛋白尿排泄率20~200mg/min微量白蛋白尿的第三個定義是尿白蛋白/肌酐比率：男17-250mg/g，女25-355mg/g

22醫(yī)學(xué)微量白蛋白尿的定義正常尿白蛋白排出量低于30mg/24小腎小球性蛋白尿大量蛋白尿>3.5g/24h，提示腎小球性蛋白尿。腎小球性蛋白尿的產(chǎn)生是由于腎小球濾過膜的損傷，包括電荷屏障和/或分子屏障破壞所致。選擇性蛋白尿，電荷屏障破壞所致，呈中分子為主的蛋白尿；非選擇性蛋白尿，分子屏障破壞所致，呈大、中分子蛋白尿。23醫(yī)學(xué)腎小球性蛋白尿大量蛋白尿>3.5g/24h，提示腎小球性蛋白腎病性水腫血漿膠體滲透壓降低，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活，醛固酮活性增加，抗利尿激素分泌增加，腎內(nèi)鈉、水潴留因素。腎病性水腫多從下肢部位開始，呈可凹陷性水腫。24醫(yī)學(xué)腎病性水腫血漿膠體滲透壓降低，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激腎炎性水腫GFR下降：球管失衡為常見機(jī)制。交感神經(jīng)興奮—腎小球濾過率下降—腎小管重吸收增加；血管加壓素增加—腎小球濾過率下降――腎小管重吸收增加。表現(xiàn)腎小球濾過分?jǐn)?shù)下降，毛細(xì)血管通透性增加。腎炎性水腫多從眼瞼、顏面部開始，呈非凹陷性水腫。25醫(yī)學(xué)腎炎性水腫GFR下降：球管失衡為常見機(jī)制。交感神經(jīng)興奮—腎小高血壓腎小球病常伴高血壓，慢性腎衰竭患者90%發(fā)生高血壓。腎小球病高血壓的發(fā)生機(jī)制為（1）鈉、水潴留，表現(xiàn)為容量依賴型，80%以上；（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活，腎素分泌增加；腎素依賴型：10%，（3）腎內(nèi)降壓物質(zhì)下降：前利腺素，緩激肽。26醫(yī)學(xué)高血壓腎小球病常伴高血壓，慢性腎衰竭患者90%發(fā)生高血壓。腎小球病的腎功能損害急性腎炎綜合癥：可表現(xiàn)一過性氮質(zhì)血癥。急進(jìn)性腎炎綜合癥：常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)發(fā)展為少尿或無尿性腎衰竭。慢性腎炎綜合癥：以緩慢發(fā)生腎小球濾過率下降又持續(xù)進(jìn)展的腎功能不全為特征。27醫(yī)學(xué)腎小球病的腎功能損害急性腎炎綜合癥：可表現(xiàn)一過性氮質(zhì)血癥。腎小球腎炎共同特征：雙腎累及。臨床表現(xiàn)腎炎綜合癥；病理：增生性腎炎；發(fā)病機(jī)理：免疫介導(dǎo)，以免疫復(fù)合物性腎炎為主。28醫(yī)學(xué)腎小球腎炎28醫(yī)學(xué)急性腎小球腎炎

(acuteglomerulonephritis)以急性腎炎綜合癥為主要表現(xiàn)的一組疾病。其特點(diǎn)為急性起病，呈血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，可有一過性氮質(zhì)血癥。多有前驅(qū)感染，多見于鏈球菌感染后，而其他細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染也可引起。29醫(yī)學(xué)急性腎小球腎炎

(acuteglomerulonephri急進(jìn)性腎小球腎炎是以急進(jìn)性腎衰竭綜合征為表現(xiàn)的一組疾病其特征：起病類似急性腎炎綜合癥，腎功能在幾周內(nèi)急劇壞轉(zhuǎn)，常在早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭。病理類型：新月體性腎炎。30醫(yī)學(xué)急進(jìn)性腎小球腎炎是以急進(jìn)性腎衰竭綜合征為表現(xiàn)的一組疾病30醫(yī)慢性腎小球腎炎Chronicglomerulonephtitis31醫(yī)學(xué)慢性腎小球腎炎Chronicglomerulonephti慢性腎炎的定義起病緩慢，以蛋白尿、血尿、高血壓和水腫為基本表現(xiàn)，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。典型表現(xiàn)：腎炎綜合征+慢性腎功能減退32醫(yī)學(xué)慢性腎炎的定義起病緩慢，以蛋白尿、血尿、高血壓和水腫為基本表病因、發(fā)病機(jī)理和病理僅少數(shù)由急性腎炎發(fā)展所致病理：多由IgA腎病、系膜增生性腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎炎、膜性腎病及局灶節(jié)段性腎小球硬化等腎炎引起，晚期均轉(zhuǎn)化為硬化性腎炎。進(jìn)展的影響除免疫炎癥外，非免疫非炎癥因素占重要地位，如高濾過，蛋白尿，高血脂33醫(yī)學(xué)病因、發(fā)病機(jī)理和病理僅少數(shù)由急性腎炎發(fā)展所致33醫(yī)學(xué)硬化性腎炎病理改變?nèi)庋塾^察：顆粒性固縮腎。光鏡：大多數(shù)腎小球呈球性硬化或纖維化，伴廣泛腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化?？梢姎堄嗄I單位肥大擴(kuò)張。免疫熒光：陰性。電鏡：腎小球硬化或纖維化。

34醫(yī)學(xué)硬化性腎炎病理改變?nèi)庋塾^察：顆粒性固縮腎。34醫(yī)學(xué)臨床表現(xiàn)以青中年、男性為主。起病緩慢，病情遷延。臨床表現(xiàn)多樣性，可輕可重?？捎兴[、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等表現(xiàn)中的一項或數(shù)項。有時可伴有腎病綜合征或重度高血壓。病程中可有類似急性腎炎之表現(xiàn)，常因感染（如呼吸道感染）誘發(fā)。隨著病情發(fā)展，可有腎功能減退、貧血、電介質(zhì)紊亂等情況出現(xiàn)。35醫(yī)學(xué)臨床表現(xiàn)以青中年、男性為主。起病緩慢，病情遷延。35醫(yī)學(xué)診斷凡尿檢異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫及高血壓一年以上，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮此病，在除外繼發(fā)性腎小球腎炎和遺傳性腎小球腎炎后，可臨床診斷慢性腎炎36醫(yī)學(xué)診斷凡尿檢異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫及高血壓一年以上鑒別診斷繼發(fā)性腎小球腎炎如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等Alport綜合征其他原發(fā)性腎小球疾病如隱匿性腎小球疾病、感染后急性腎炎原發(fā)性腎損害37醫(yī)學(xué)鑒別診斷繼發(fā)性腎小球腎炎如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎慢性腎炎治療（1）著重延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解癥狀及防止并發(fā)癥。積極控制高血壓：高血壓加重高濾過。降壓藥的選擇：首選ACEI或ARB，在Scr〈3mg/dl可用，起延緩輕中度腎功能衰竭進(jìn)展的作用（不依賴降血壓的作用）；聯(lián)合CCB或其他直接擴(kuò)血管藥。降壓要求的目標(biāo)值：蛋白尿≤1g/d，〈130/80mmHg；蛋白尿≥1g/d，125/75mmHg38醫(yī)學(xué)慢性腎炎治療（1）著重延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解癥狀血管緊張素原腎素→

↓血管緊張素Ⅰ

腎素途徑

非ACE途徑→↓←ACE→

血管緊張素Ⅱ

↙↘血管收縮腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮緩激肽P物質(zhì)腦啡肽

↓無活性片段RAS模式圖39醫(yī)學(xué)

慢性腎炎治療（2）低蛋白飲食：GFR＜60ml/min開始限制應(yīng)用抗血小板藥糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥避免加重腎損害的因素40醫(yī)學(xué)慢性腎炎治療（2）低蛋白飲食：GFR＜60ml/min開始限隱匿性腎小球疾?。o癥狀性尿檢異常）僅表現(xiàn)腎小球源性血尿或（和）蛋白尿而無水腫、高血壓及腎功能損害的一組腎小球病。病理：IgAN，ML，MsPGN，F(xiàn)PGN，僅有血尿而無蛋白尿稱為單純性血尿。尿蛋白＜1.0g/24h，以白蛋白尿為主，無血尿，稱單純性蛋白尿。排除尿路疾病所致血尿排除功能性蛋白尿、體位性蛋白尿等生理性蛋白尿41醫(yī)學(xué)隱匿性腎小球疾病（無癥狀性尿檢異常）僅表現(xiàn)腎小球源性血尿IgA腎病IgANephropathy

42醫(yī)學(xué)IgA腎病IgANephropathy42醫(yī)學(xué)定義、發(fā)病率指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球病。IgA腎病為全球性最常見原發(fā)性腎小球腎炎。據(jù)我國腎活檢資料統(tǒng)計，IgA腎病患病率約占原發(fā)性腎小球疾病的40%具有進(jìn)展性質(zhì)：十年內(nèi)約10%-20%患者進(jìn)入尿毒癥43醫(yī)學(xué)定義、發(fā)病率指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理：免疫復(fù)合物性腎炎。黏膜免疫沉積于系膜區(qū)的IgA免疫復(fù)合物（IgAIC）或多聚IgA均為IgA1，相似于血清型IgA，提示為骨髓源性IgAIgA1的絞鏈區(qū)糖基化缺乏系膜細(xì)胞存在IgA1結(jié)合蛋白或受體44醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理：免疫復(fù)合物性腎炎。44醫(yī)學(xué)病理改變光鏡：多種病理類型。多為局灶節(jié)段性腎炎和系膜增生性腎炎。免疫熒光：彌漫性系膜區(qū)顆粒狀I(lǐng)gA沉