-受體阻滯劑的臨床應(yīng)用【享-】課件

β-受體阻滯劑的臨床應(yīng)用如皋市石莊中心醫(yī)院朱冬勝β-受體阻滯劑的臨床應(yīng)用如皋市石莊中心醫(yī)院朱冬勝1β受體阻滯劑的發(fā)現(xiàn)和臨床應(yīng)用是20世紀藥物治療學上的重大進展，隨著臨床研究的深入和研究成果的積累，β-受體阻滯劑適應(yīng)征日益廣泛。目前廣泛用于治療高血壓、心律失常、慢性心力衰竭，并用于預(yù)防猝死，同時用作急性心梗的早期干預(yù)和心梗后二級預(yù)防。近來更用于妊娠高血壓和圍手術(shù)期（指心血管疾病的患者手術(shù)、麻醉手術(shù)前后和非心臟手術(shù)患者的心臟不良事件的預(yù)防處理）。β受體阻滯劑的發(fā)現(xiàn)和臨床應(yīng)用是20世紀藥物2β受體阻滯劑的發(fā)現(xiàn)與臨床應(yīng)用是現(xiàn)代藥理學的重大進展60年代非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾問世70年代選擇性β受體阻滯劑美托洛爾應(yīng)用于臨床90年代兼有α1、β受體阻滯劑卡維地洛問世，使該類藥物的應(yīng)用進入了嶄新階段β受體阻滯劑的發(fā)現(xiàn)與臨床應(yīng)用是現(xiàn)代藥理學的重大進展60年代3一、腎上腺素受體的概念體內(nèi)兒茶酚胺通過腎上腺素能受體作用于機體的各細胞，繼而發(fā)揮其效能，兒茶酚胺受體分α受體和β受體，而β受體又分為β1受體、β2受體、α受體又分為α1受體、α2受體、α3受體。β1受體：心臟興奮，腸道松馳，血管擴張β2受體：支氣管平滑肌松馳，血管平滑肌松馳，介導(dǎo)正性變力效應(yīng)，脂肪分解，激素釋放等。心肌細胞膜上有多種受體，主要為β1、β2和α1，β1比β2受體高4倍。α1受體的密度為β受體的一半。α1受體參與調(diào)節(jié)β受體介導(dǎo)的效應(yīng)及血管舒縮功能。一、腎上腺素受體的概念體內(nèi)兒茶酚胺通過腎上腺素能受體作用于機4β受體阻滯劑分類第一代特點：非心臟選擇性β受體阻滯劑，使β1β2受體均阻滯無附加作用（指阻斷β受體以外的作用）不宜用于心衰的治療代表藥物：無內(nèi)在擬交感活性藥：普萘洛爾、噻嗎咯爾、納多洛爾、索他洛爾，有內(nèi)有擬交感活性藥：吲哚洛爾、氧烯洛爾、烯丙洛爾β受體阻滯劑分類第一代5β受體阻滯劑分類第二代特點：心臟選擇性β1阻滯劑多無附加作用可試用于心衰治療代表藥物：無內(nèi)在擬交感活性藥：阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾（有弱內(nèi)在擬交感活性）有內(nèi)在擬交感活性藥：醋丁洛爾β受體阻滯劑分類第二代6β受體阻滯劑分類第三代特點：①心臟非選擇性β阻滯劑：主要阻斷β1受體，一定程度地阻斷β2受體，有的還阻斷α受體②有附加作用③用于心衰治療④均無或僅有弱內(nèi)在擬交感活性作用代表藥物：卡維洛爾：阻斷β1和阻斷β2受體兼阻斷α1受體。擴張血管、抗氧化、抗自由基、Ca2+拮抗劑、抑制SMC增殖拉貝洛爾：阻斷β受體兼阻斷α1受體布興洛爾：阻斷β受體兼阻斷β2受體?？剐穆墒С１人髀鍫枺鹤钄唳?受體兼阻斷β2受體?？剐穆墒С０⒘_洛爾：較強β受體阻斷適宜α受體阻斷作用比為8:1β受體阻滯劑分類第三代7β受體阻滯劑分類2、按代謝途徑方式分：A經(jīng)肝臟代謝的的代表藥物是普奈洛爾、美托洛爾（比索洛爾、卡維地洛、布新洛爾）有親脂性、經(jīng)小腸吸收，易進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，生物利用變化大，半衰期偏短。B、經(jīng)腎臟原型排泄，此類藥物是阿替洛爾和索他洛爾，吸收不完全，其親水性，不易進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中樞不良反應(yīng)少，生物利用度變化不大，半衰期長。C、酯脂代謝藥，經(jīng)脂酶迅速代謝，半衰期僅10分鐘，稱超短效β1受體阻滯劑。如艾司洛爾，術(shù)中使用，劑量偏大，高血壓急癥需重復(fù)使用。β受體阻滯劑分類2、按代謝途徑方式分：A經(jīng)肝臟代謝的的代表8β受體阻滯劑適應(yīng)癥高血壓、心絞痛、心肌梗塞、肥厚梗阻性心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲亢、心臟神經(jīng)官能癥、門脈高壓癥、心力衰竭等。β受體阻滯劑適應(yīng)癥高血壓、心絞痛、心肌梗塞、肥厚梗阻性心肌9β受體阻滯劑禁忌癥高度傳導(dǎo)阻滯，急性左心衰，低血壓，病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，心源性休克，周圍血管癥，哮喘，使用β受體激動劑的患者，β受體阻滯劑過敏的患者。β受體阻滯劑禁忌癥高度傳導(dǎo)阻滯，急性左心衰，低血壓，病態(tài)竇10β受體阻滯劑不良反應(yīng)心血管系統(tǒng)：心率減慢，傳導(dǎo)阻滯，血壓降低，心衰加重，雷諾氏癥；神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭昏、眩暈、抑郁等；消化系統(tǒng)：惡心、腹痛、腹瀉、便秘等；血糖、血脂代謝的影響；其它：氣急、關(guān)節(jié)痛、瘙癢、眼痛、腹膜后纖維變性；陽萎（心理因素、激素、外周血管副作用）?？筛爬椴话悴涣挤磻?yīng)和嚴重影響生活質(zhì)量的不良反應(yīng)，如：乏力明顯，出汗，失眠、性功能障礙，其發(fā)生與基因多態(tài)性有關(guān)，與藥物劑量個體差異原因雷同，β受體阻滯劑達5.2倍,利尿劑達15.7倍。β受體阻滯劑不良反應(yīng)心血管系統(tǒng)：心率減慢，傳導(dǎo)阻滯，血壓降11β受體阻滯劑注意事項1、所有使用從小劑量開始，逐漸增加至靶劑量；2、使用過程中監(jiān)測血壓、血流動力學指標，血糖、血脂；3、出現(xiàn)嚴重心動過緩，可用阿托品，異丙腎對抗，必要時安裝起搏器；4、糖尿病人注意對低血糖癥狀的掩蓋；5、減量必須與7—10天內(nèi)的撤除，至少也要3天，不可吃吃停停，尤其對缺血性心臟病，可致病情變化。6、慢阻肺，不用心得安，如用美托洛爾等應(yīng)謹慎；7、不宜與維拉帕米等合用，以免心動過緩、心臟停搏。8、增加奎尼丁、胺碘酮、負性變力和負性傳導(dǎo)作用。9、吸入麻醉時增加心臟抑制。10、西米替丁、乙醇、肼屈嗪、帕羅西汀，會增加血藥濃度；11、消炎痛或其它PGE酶抑制劑，降低抗高血壓作用；12、如中毒可用普瑞特羅，也可用多巴胺、阿托品、去甲腎、胰高糖等。β受體阻滯劑注意事項1、所有使用從小劑量開始，逐漸增加至靶12β受體阻斷效應(yīng)與劑量1、不同病人的交感緊張度、循環(huán)中兒茶酚胺水平和受體結(jié)合位點數(shù)量及活性存在差異2、β受體阻滯劑的劑量-效應(yīng)曲線呈高平臺狀3、藥物的臨床療效比血漿半衰期持續(xù)時間更長4、β受體阻滯劑的血漿濃度水平與臨床療效之間缺乏明確的關(guān)聯(lián)性不能單純根椐血漿濃度水平指導(dǎo)臨床治療，而應(yīng)根椐β阻滯劑的藥代動力學特點和病人的臨床反應(yīng)綜合加以判定β受體阻斷效應(yīng)與劑量1、不同病人的交感緊張度、循環(huán)中兒茶酚胺13常見β受體阻滯劑的臨床劑量：藥物名稱常用劑量范圍（mg/d）血漿半衰期（hr）用藥次數(shù)（次/天）氨酰心安50-1006-91美托洛爾平片50-3003-42美托洛爾緩釋片50-3003-41比索洛爾5.0-1010-111卡維地洛12.5-507-102索他洛爾160-3207-181-2心得安80-3203-61-2常見β受體阻滯劑的臨床劑量：藥物名稱常用劑14β受體阻滯劑臨床應(yīng)用高血壓1、英國降壓治療不再首選β受體阻滯劑（1）不再將β受體阻滯劑作高血壓的常規(guī)初始用藥。（2）對部分年輕患者仍考慮使用特別是：a、仍有生育可能的婦女；b、對交感神經(jīng)過度興奮的患者；c、對有ACEI或ARB拮抗劑不耐受或有使用禁忌的患者。（3）需加藥時，應(yīng)考慮CCB而不是利尿劑，以減少糖尿病危險。（4）有其他指癥如：心絞痛、心梗史更應(yīng)使用。β受體阻滯劑臨床應(yīng)用高血壓1、英國降壓治療不再首選β受體15β受體阻滯劑臨床應(yīng)用高血壓2、中國高血壓指南，五種主要降壓藥（利尿劑、β阻滯劑、ACEI、ARB、CCB）都可以作為降壓治療起始用藥和維持用藥。（1）β受體阻滯劑仍是一線藥物。（2）劑型選擇上第一代因有內(nèi)在擬交感活性，及對血糖血脂的影響明顯，只在少數(shù)復(fù)方制劑中使用，且要少用，但仍于指南中存在。（3）對使用人群的年齡未作明確劃分，如小于55歲、小于60歲，有描述各年齡段如80歲，高血壓病受益于利尿劑、CCB、β受體阻滯劑、ACEI。（4）妊娠高血壓綜合癥緊急降壓，拉貝洛爾25—50mg，緩慢降壓阿替洛爾25—50mg，一日兩次，但有引起胎兒生長遲緩可能，且作用不夠理想。β受體阻滯劑臨床應(yīng)用高血壓2、中國高血壓指南，五種主要降壓藥16β受體阻滯劑臨床應(yīng)用高血壓3、從高血壓發(fā)病機制看β受體阻滯劑的應(yīng)用，交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是原發(fā)性高血壓重要患病的機制之一，表現(xiàn)為中樞交感活性輸出增加，心臟及腎臟NE（去甲腎）稀放增加，肌肉交感神經(jīng)張力增加，神經(jīng)末鞘對NE再攝取減少，其作用如下：（1）首先通過增加腎血管阻力，促進腎素稀放，進一步激活RAS系統(tǒng)；（2）促進抗利尿激素分泌，導(dǎo)致水鈉潴留；（3）使血管壁的張力和對鈉的通透性增加，并使血管對收縮血管物質(zhì)的敏感性增加，從而增加外固血管阻力；（4）產(chǎn)生對心臟的正性變時，變力作用從而導(dǎo)致心輸出量增加。β阻滯劑不僅可以對抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活而發(fā)揮降壓作用，同時降低交感神經(jīng)張力，預(yù)防兒茶酚胺的心臟毒性，通過抑制過度的神經(jīng)激素和RAS的激活而發(fā)揮全面心血管保護作用，包括改善心臟重構(gòu)，減少心律失常，提高致顫閾，預(yù)防猝死等。β受體阻滯劑臨床應(yīng)用高血壓3、從高血壓發(fā)病機制看β受體阻滯劑17β受體阻滯劑臨床應(yīng)用高血壓4、β阻滯劑治療高血壓能改善長期轉(zhuǎn)歸，包括降低病死率、腦卒中和心力衰竭患病率，β阻滯劑在降低血壓和降低心血管危險方面與CCB或ACEI無顯著差別。β受體阻滯劑臨床應(yīng)用高血壓4、β阻滯劑治療高血壓能改善長期轉(zhuǎn)18β受體阻滯劑臨床應(yīng)用高血壓國際高血壓防治討論會共識（1）、心梗、心絞痛及心衰的高血壓者必須用β受體阻滯劑（2）、對新發(fā)高血壓者，避免使用阿替洛爾，可改用美托洛爾和卡維地洛（3）、無合并癥的高血壓者，β受體阻滯劑可不作為首選藥物β受體阻滯劑臨床應(yīng)用高血壓國際高血壓防治討論會共識19β受體阻滯劑臨床應(yīng)用高血壓中國專家對BB治療高血壓的共識（1）（1）、BB仍然是臨床治療高血壓的有效和安全的藥物，但不推薦水溶性BB作為降壓治療的首選用藥（2）、目前正在使用BB進行治療的患者，應(yīng)當繼續(xù)使用，不應(yīng)換藥（3）、對合并以下情況的患者具有不可替代的地位，應(yīng)當首選：快速性心律失常、CHD、CHF合并高血壓患者；交感神經(jīng)活性增高者（高血壓發(fā)病早期心率增快者、社會心理應(yīng)激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等）和妊娠感謝；禁忌使用或不能耐受ACEI或ARB的年輕高血壓患者（4）、盡量選用無內(nèi)在擬交感活性、對β1受體選擇性高或兼有α受體阻斷作用的BB，以減少長期用藥的不良反應(yīng)β受體阻滯劑臨床應(yīng)用高血壓中國專家對BB治療高血壓的共識（120β受體阻滯劑臨床應(yīng)用高血壓（5）、BB與長效CCB或α受體阻滯劑聯(lián)合可獲得協(xié)同降壓作用并抑制后者引起的反射性交感神經(jīng)興奮；BB與ACEI/ARB的聯(lián)合是目前推薦用于高血壓合并心力衰竭和心梗的標準治療，ACE/ARB對糖代謝的有利作用可抵消BB對糖代謝的不利影響（6）、在無心力衰竭的患者中，應(yīng)避免大劑量BB與噻嗪類利尿劑的單獨聯(lián)合，以減少引起糖、脂代謝紊亂的可能性（7）、對合并糖、脂代謝綜合征的心梗、心衰的高血壓患者，不推薦BB作為初始治療的用藥選擇。β受體阻滯劑臨床應(yīng)用高血壓（5）、BB與長效CCB或α受體阻21心肌梗死后β受體阻滯劑臨床應(yīng)用β阻滯劑用于再灌注治療之前可以顯著降低病死率，是挽救AMI患者生命的一線用藥。在心肌梗死早期，如果沒有禁忌癥，無論患者是否接受溶栓治療或直接PCI，均應(yīng)立即給予口服β阻滯劑（I、A）；對于ST段抬高的AMI患者，特別是出現(xiàn)心動過速或高血壓時，如無禁忌證，可以迅速給予靜脈β阻滯劑（Ⅱ、B）。β阻滯劑可以縮小梗死面積，減少威脅生命的心律失常緩解心絞痛，降低病死率（包括心原性猝死），β阻滯劑在心肌梗死二級預(yù)防中心的作用也得到公認，在心肌梗死后患者中，β阻滯劑通過降低心原性死亡，心原性猝死和再發(fā)心肌梗死，提高患者生存率。此作用僅出現(xiàn)于普茶洛爾、美托洛爾等脂溶性β阻滯劑，而水溶性阿替洛爾未見此作用。心肌梗死后β受體阻滯劑臨床應(yīng)用β阻滯劑用于再灌注治療之前可22圍手術(shù)期β受體阻滯劑臨床應(yīng)用1、理論依據(jù)：β阻滯劑減少鈉、鈣內(nèi)流，減少鉀外流，具有很好的抗心律失常作用，從而降低手術(shù)患者發(fā)生心臟不良事件的危險，并降低圍手術(shù)期死亡率，有人報道，降低心肌缺血65%，心肌梗死56%，心源性死亡67%的發(fā)生率。2、使用注意事項：（1）仔細詢問病史，尤其是心臟、肺疾患。（2）使用過程中仔細監(jiān)測血壓、心率；（3）注意與其它藥物的相互作用。圍手術(shù)期β受體阻滯劑臨床應(yīng)用1、理論依據(jù)：β阻滯劑減少鈉、23圍手術(shù)期β受體阻滯劑臨床應(yīng)用3、臨床應(yīng)用：（1）術(shù)前用藥，冠脈搭橋術(shù)，術(shù)前1小時口服美托洛爾23.75—47.5mg或阿替洛爾6.25—12.5mg，全麻大手術(shù)前是否停用β阻滯劑，意見尚不一致。目前偏向于避免麻醉造成的心血管應(yīng)急反應(yīng)，應(yīng)該對老年患者實施淺麻醉復(fù)合β阻滯劑的麻醉方案，術(shù)前不停用且將術(shù)前心率維持在50—60次/分，術(shù)中小于80次/分，一直持續(xù)服藥到術(shù)后，可以明顯改善預(yù)后，當然如果系大手術(shù)，且是深度麻醉或吸入麻醉，可考慮術(shù)前48小時停用。（2）施行椎管內(nèi)麻醉時，必然慎用β阻滯劑，術(shù)中決定加用β阻滯劑前必須確保麻醉深度鎮(zhèn)痛效果，液體平衡和通氣正常。（3）氣管內(nèi)插管或拔管易出現(xiàn)心血管反應(yīng)，因此操作前可靜推艾司洛爾1—2mg/kg，合并高血壓可加用尼卡地平0.5—1mg。（4）術(shù)中控制室上速、房顫可靜推美托洛爾1—2mg。（5）術(shù)中控制性降壓美托洛爾1—2mg。（6）預(yù)防復(fù)發(fā)性室顫為防止除顫后室顫的復(fù)發(fā)，可靜推美托洛爾2—5mg阻斷心肌上β2受體，防止因心肌缺血誘發(fā)的室顫。圍手術(shù)期β受體阻滯劑臨床應(yīng)用3、臨床應(yīng)用：（1）術(shù)前用藥，24心力衰竭β受體阻滯劑臨床應(yīng)用1、何種情況下使用：國內(nèi)外指南一致推薦無禁忌癥的所有缺血性、非缺血性、心肌病的二級至四級穩(wěn)定性慢性心功能不全均應(yīng)使用。適用于二級、三級心功能不全，不適用于急性左心衰；四級心功能患者必須在應(yīng)用ACEI、利尿劑、及（或）強心劑基礎(chǔ)上應(yīng)用β阻滯劑。心力衰竭β受體阻滯劑臨床應(yīng)用1、何種情況下使用：國內(nèi)外指南25心力衰竭β受體阻滯劑臨床應(yīng)用2、使用過程中心率、血壓的變化：使用開始心率下降，血壓又有不同程度的下降，2—4周后，多數(shù)逐漸恢復(fù)，心臟功能逐漸好轉(zhuǎn)，因此只要無癥狀，清醒狀態(tài)下，心室率大于50次/分鐘，收縮壓大于90mmHg，不必停用，當治療大于3個月時，左室射血分數(shù)增加，心臟重量減輕，明顯逆轉(zhuǎn)心室重塑。心力衰竭β受體阻滯劑臨床應(yīng)用2、使用過程中心率、血壓的變化26心力衰竭β受體阻滯劑臨床應(yīng)用3、何種藥物、何時調(diào)整劑量、如何調(diào)整劑量？A、宜選用美托洛爾，比索洛爾、卡維地洛、布新洛爾等親脂性的β阻滯劑，可通過心腦屏障，抑制交感神經(jīng)傳出沖動，減少心衰猝死，而阿替洛爾等親水性無此作用，在改善左室功能方面卡維地洛更優(yōu)。B、由于慢性心衰患者β受體密度下調(diào)，并與心衰程度成正相關(guān)，即心衰程度越重，β受體密度下調(diào)越大，心衰病人對完全性β阻滯劑需要的劑量就越低，而且衰竭的心臟需依靠神經(jīng)活性來維持心排血量，如β阻滯劑劑量過大，交感神經(jīng)迅速一致，可致循環(huán)衰竭，心衰加重，所以必須從小劑量開始，心衰不加重，逐漸加量，且多于治療2—4周后劑量加倍，如較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，延緩加量或減少用量，致不良反應(yīng)消失，如心衰加重，先調(diào)整ACEI利尿劑仍不好轉(zhuǎn)才考慮減少β阻滯劑的劑量。心力衰竭β受體阻滯劑臨床應(yīng)用3、何種藥物、何時調(diào)整劑量、如27心力衰竭β受體阻滯劑臨床應(yīng)用C、美托洛爾6.25mg1日2次，比索洛爾1.25mg1日一次，卡維地洛3.125mg1日一次，每2—4周增加一倍劑量，直致最大耐受量或靶劑量，因為較大劑量臨床效果優(yōu)于較大劑量，但個體差異較大，且與血藥濃度不平衡，所以臨床上常以患者安靜狀態(tài)下心率50次/分鐘作為治療最大耐受量或靶劑量，達到最大耐受量必須長期堅持服用。D、作用中如果發(fā)生嚴重心動過緩，高度傳導(dǎo)阻滯，收縮壓小于80mmHg，心衰明顯加重，減量仍不糾正，應(yīng)考慮終止治療，但切不可突然停藥，因立即停藥可致心血管事件發(fā)生，如果心衰糾正，長期小劑量維持心室重塑，無維持治療指征亦可逐漸減量停藥。心力衰竭β受體阻滯劑臨床應(yīng)用C、美托洛爾6.25mg1日228心力衰竭β受體阻滯劑臨床應(yīng)用4、心衰病人應(yīng)用過程中注意事項A、應(yīng)用越早越好，受益越多；B、近期不再需要靜脈使用正性肌力藥物，少量液體潴留的穩(wěn)定心力衰竭患者可用；C、不需等待ACEI劑量遞增到很大時再用β阻滯劑，可同時使用，兩種藥物合用能更大程度地改善癥狀和降低死亡危險；D、應(yīng)從極小劑量開始，謹慎遞加，開始增量過程中可致心衰癥狀加重，應(yīng)及時調(diào)整利尿劑用量；E、應(yīng)告之患者，臨床癥狀改善常在治療2—3月后才變得明顯，即使癥狀不改善也應(yīng)維持治療降低心臟事件的危險；F、避免突然停藥，以免癥狀惡化。心力衰竭β受體阻滯劑臨床應(yīng)用4、心衰病人應(yīng)用過程中注意事項29心力衰竭β受體阻滯劑臨床應(yīng)用5、DHF的β阻滯劑治療：心率過快可增加心肌耗能，縮短舒張期充盈時間，影響冠狀動脈灌注，加重心肌缺血缺氧，致左室舒張末壓力升高而使DHF癥狀加重，因此，降低過快心室率是治療DHF重要治療措施，常用β受體阻滯劑治療。盡管β阻滯劑均可用于DHF和SHF的治療，但應(yīng)用的目的、用藥機制及用藥方法是不一樣的。在DHF時，β阻滯劑主要作用是減慢心率，延長舒張期和改善運動時的血流動力學反應(yīng)，因此為降低其心室率可β阻滯劑從小劑量起可于短期內(nèi)滴定到高劑量，藥物最大耐受量以靜息時心室率控制在60—70次/分為宜。這與SHF時β阻滯劑用法截然不同，SHF時β阻滯劑從小劑量開始，2—4周視臨床情況滴定其劑量（一般來講滴定劑量為前一劑量的一倍）直致達到目標劑量或最大耐受量，在SHF時，應(yīng)用β阻滯劑主要作用是改善主肌收縮力和左室重構(gòu)。DHF多見于高齡女性，多見于高血壓病，尤其伴左室肥厚，其次為冠心病，肥厚性心肌病，糖尿病等疾患，這些疾病早期心臟收縮功能正常，舒張功能往往已有異常表現(xiàn)。心力衰竭β受體阻滯劑臨床應(yīng)用5、DHF的β阻滯劑治療：30心力衰竭β受體阻滯劑臨床應(yīng)用6、小結(jié)確保β受體阻滯劑安全應(yīng)用，關(guān)鍵在于嚴格選擇應(yīng)用β受體阻滯劑的適應(yīng)證及正確掌握β受體阻滯劑應(yīng)用的時機。β受體阻滯劑在CHF中應(yīng)用適應(yīng)證為：所有NYHA心功能Ⅱ級、Ⅲ級患者病情穩(wěn)定，LVEF＜40%者，除非有β受體阻滯劑禁忌證，否則均應(yīng)應(yīng)用β受體阻滯劑治療，而且應(yīng)盡早使用，不但可減少CHF患者死亡率，還可減少其猝死率。對于NYHA心功能Ⅳ級者，如病情穩(wěn)定，又無液體明顯潴留，體重恒定情況下也可以用β受體阻滯劑治療。心力衰竭β受體阻滯劑臨床應(yīng)用6、小結(jié)31心力衰竭β受體阻滯劑臨床應(yīng)用從上述適應(yīng)證看，CHF患者病情穩(wěn)定是十分重要的，它關(guān)系到β受體阻滯劑應(yīng)用的安全性問題。不管NYHA程度如何，只要達到血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定，即血壓正常，肺內(nèi)較少濕性羅音，無或較少液體潴留，可平臥或側(cè)臥入睡者，均可視為病情穩(wěn)定指證。在此情況下大膽而又謹慎地小劑量應(yīng)用β受體阻滯劑，一般講是安全的。對于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性發(fā)作時不主張應(yīng)用β受體阻滯劑治療。但在下述情況下可考慮謹慎使用β受體阻滯劑：在急性心力衰竭患者如有進行性心肌缺血或心動過速者（尤其是心梗后及缺血性心臟病者），可考慮應(yīng)用靜脈美托洛爾治療，屬Ⅱb類推薦，證據(jù)水平C級。對于急性心力衰竭患者穩(wěn)定后的急性心肌梗死患者，β受體阻滯劑應(yīng)盡早應(yīng)用，屬Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B級。心力衰竭β受體阻滯劑臨床應(yīng)用從上述適應(yīng)證看，CHF患者病情32心力衰竭β受體阻滯劑臨床應(yīng)用慢性心力衰竭急性失代償后應(yīng)于急性心力衰竭發(fā)作穩(wěn)定后（常于穩(wěn)定4天后）開始應(yīng)用β受體阻滯劑治療，屬Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A級。對于缺血性心肌病，急性心功能不全或慢性心功能不全急性失代償期時，有時也應(yīng)用β受體阻滯劑，但僅在心室率較快用毛花苷丙后心室率下降不明顯，考慮患者處于交感神經(jīng)極度亢進情況下，才考慮應(yīng)用β受體阻滯劑，的確收到意想不到的效果，即心室率下降，患者喘憋癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺內(nèi)羅音明顯減少。由于CHF患者入院時心功能大多為Ⅱ~Ⅳ級，多數(shù)均有液體潴留，在此情況下一般先用利尿劑及ACEI，病情穩(wěn)定后才應(yīng)用β受體阻滯劑。心力衰竭β受體阻滯劑臨床應(yīng)用慢性心力衰竭急性失代償后應(yīng)于急33心力衰竭β受體阻滯劑臨床應(yīng)用為了能盡早盡快應(yīng)用β受體阻滯劑，主張在密切監(jiān)測電解質(zhì)情況下，首先應(yīng)用速尿或布美他尼，盡量爭取在2~3天盡快使體液潴留緩解，在患者飲食無障礙，確保電解質(zhì)不紊亂，血流動力學穩(wěn)定情況下，每日出量在2000~3000ml是安全的，這為盡快盡早應(yīng)用β受體阻滯劑爭取到了時間，但這必須有專人密切觀察患者病情，如血壓、出入量、心率以及電解質(zhì)情況等。對于液體潴留不明顯的CHF患者，由于ACEI及β受體阻滯劑在CHF治療中的益處及協(xié)同作用，主張同時應(yīng)用這兩種藥物治療。心力衰竭β受體阻滯劑臨床應(yīng)用為了能盡早盡快應(yīng)用β受體阻滯劑34結(jié)語αβ受體阻滯劑作為第3代β受體阻滯劑日益受到臨床醫(yī)師青睞。代表藥物：卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾，全面阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS過度興奮、SNS過度興奮誘發(fā)高血壓導(dǎo)致心臟血管意外、興奮RAS系統(tǒng)引發(fā)胰島素抵抗，還具有損害腎小球足突，加劇腎小管上皮細胞凋方，增加腎臟水納潴留作用，心臟左室重構(gòu)、室壁增厚、重量增加、心肌缺血等）所以應(yīng)用3代β受體阻滯劑、延緩最高進程，保護腎功能，延緩并運轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，抗心律失常，抗心肌缺血，多種保護心臟功能而用于高血壓，尤其并發(fā)糖尿病（對糖脂代謝無不良影響）腎損害或繼發(fā)性高血壓如腎性高血壓，哮酪細胞癌等。結(jié)語αβ受體阻滯劑作為第3代β受體阻滯劑日益受到35結(jié)語20年前，國外雖已有循證醫(yī)學，但國內(nèi)外將心衰列入β阻滯劑禁忌，因其具有負性肌力作用。15年前，因β受體上調(diào)理論，國內(nèi)有人將二代β阻滯劑試用于心衰病人取得療效，國外將三代β阻滯劑用于慢性充血性心力衰竭。經(jīng)10年來，β阻滯劑廣泛用于高血壓、心絞痛、心律失常與心力衰竭，并用于預(yù)防猝死，同時用作急性心梗的早期干預(yù)和心梗后二級預(yù)防，但用藥品種、用藥時機、用藥劑量、用藥人群及用藥不良反應(yīng)，仍待進一步深入研究。結(jié)語20年前，國外雖已有循證醫(yī)學，但國內(nèi)外將心衰36

謝謝

37S6vT7wU9xVayXbAYcBZeC#fD$gE%hG&iH*kI)lJ-mL+nM0pN1qO3rP4sR5tS6vT8wU9xWayXbAYcBZeC#fD$gE%hG&jH*kI)lJ-mL+nM0pN1qO3rP4sR5uS6vT8wU9xWayXbAYcBZeC#fD$gF%hG&jH*kI)lJ-mL+nM0pN1qO3rQ4sR5uS6vT8wU9xWayXbAYcBZeC!fD$gF%hG&jH*kI)lJ-mL+nM0pN2qO3rQ4sR5uS6vT8wU9xWayXbAYdBZeC!fD$gF%hG&jH*kI)lJ-mL+oM0pN2qO3rQ4sR5uS6vT8wU9xWazXbAYdBZeC!fD$gF%hG&jH*kI)lK-mL+oM0pN2qO3rQ4sR5uS6vT8wV9xWazXbAYdBZeC!fD$gF%iG&jH(kI)lK-mL+oM0pN2qO3rQ4tR5uS7vT8wV9xWazXbAYdBZeC!fE$gF%iG&jH(kI)lK-mL+oM0pN2qP3rQ4tR5uS7vT8wV9xWazXbAYdB#eC!fE$gF%iG&jH(kI)lK-mL+oM1pN2qP3rQ4tR5uS7vT8wV9xWazXcAYdB#eC!fE$gF%iG&jH(kI)lK-nL+oM1pN2qP3rQ4tR5uS7vT8wV9yWazXcAYdB#eC!fE$gF%iG&jH(kJ)lK-nL+oM1pN2qP3rQ4tR5uS7vU8wV9yWazXcAYdB#eC!fE$gF%iG*jH(kJ)lK-nL+oM1pN2qP3rQ4tR6uS7vU8wV9yWazXcAYdB#eC!fE$hF%iG*jH(kJ)lK-nL+oM1pO2qP3sQ4tR6uS7vU8wV9yWazXcAZdB#eD!fE$hF%iG*jH(kJ)lK-nL0oM1pO2qP3sQ4tR6uS7vU8wV9yWbzXcAZdB#eD!fE$hF%iG*jH(kJ)mK-nL0oM1pO2qP3sQ4tR6uS7vU8xV9yWbzXcAZdB#eD!fE$hF%iG*jI(kJ)mK-nL0oM1pO2qP3sQ4tR6uT7vU8xV9yWbzXcAZdB#eD!fE$hF&iG*jI(kJ)mK-nL0oM1pO2qP3sQ5tR6uT7vU8xV9yWbzXcAZdB#eD!gE$hF&iG*jI(kJ)mK-nL0oM1pO2rP3sQ5tR6uT7vU8xV9yWbzXcAZdC#eD!gE$hF&iG*jI(kJ)mK-nL0oN1pO2rP3sQ5tR6uT7vU8xVayWbzYcAZdC#eD!gE$hF&iG*jI(lJ)mK+nL0oN1pO2rP3sQ5tR6uT7wU8xVayWbzYcAZdC#eD!gE$hF&iH*jI(lJ)mK+nL0oN1pO2rP3sQ5tS6uT7wU8xVayWbzYcAZdC#eD!gE%hF&iH*jI(lJ)mK+nL0oN1pO2rP4sQ5tS6uT7wU8xVayWbzYcAZdC#fD!gE%hF&iH*jI(lJ)mK+nL0oN1qO2rP4sQ5tS6uT7wU8xVayWbzYcBZdC#fD!gE%hF&iH*jI(lJ)mK+nM0oN1qO2rP4sQ5tS6uT7wU8xVayXbzYcBZdC#fD!gE%hF&iH*jI(lJ-mK+nM0oN1qO2rP4sQ5tS6vT7wU9xVayXbzYcBZdC#fD!gE%hG&iH*kI(lJ-mK+nM0oN1qO2rP4sR5tS6vT7wU9xVayXbzYcBZdC#fD$gE%hG&iH*kI(lJ-mK+nM0oN1qO3rP4sR5tS6vT7wU9xVayXbzYcBZeC#fD$gE%hG&iH*kI(lJ-mK+nM0pN1qO3rP4sR5tS6vT7wU9xVayXbAYcBZeC#fD$gE%hG&iH*kI(lJ-mL+nM0p2rP3sQ5tR6uT7vU8xV9yWbzXcAZdC#eD!gE$hF&iG*jI(kJ)mK-nL0oN1pO2rP3sQ5tR6uT7vU8xV9yWbzYcAZdC#eD!gE$hF&iG*jI(kJ)mK+nL0oN1pO2rP3sQ5tR6uT7vU8xVayWbzYcAZdC#eD!gE$hF&iG*jI(lJ)mK+nL0oN1pO2rP3sQ5tR6uT7wU8xVayWbzYcAZdC#eD!gE$hF&iH*jI(lJ)mK+nL0oN1pO2rP3sQ5tS6uT7wU8xVayWbzYcAZdC#eD!gE%hF&iH*jI(lJ)mK+nL0oN1pO2rP4sQ5tS6uT7wU8xVayWbzYcAZdC#fD!gE%hF&iH*jI(lJ)mK+nM0oN1qO2rP4sQ5tS6uT7wU8xVayXbzYcBZdC#fD!gE%hF&iH*jI(lJ-mK+nM0oN1qO2rP4sQ5tS6uT7wU9xVayXbzYcBZdC#fD!gE%hF&iH*kI(lJ-mK+nM0oN1qO2rP4sQ5tS6vT7wU9xVayXbzYcBZdC#fD!gE%hG&iH*kI(lJ-mK+nM0oN1qO2rP4sR5tS6vT7wU9xVayXbzYcBZdC#fD$gE%hG&iH*kI(lJ-mK+nM0oN1qO3rP4sR5tS6vT7wU9xVayXbzYcBZeC#fD$gE%hG&iH*kI(lJ-mK+nM0pN1qO3rP4sR5tS6vT7wU9xVayXbAYcBZeC#fD$gE%hG&iH*kI)lJ-mL+nM0pN1qO3rP4sR5tS6vT8wU9xWayXbAYcBZeC#fD$gE%hG&jH*kI)lJ-mL+nM0pN1qO3rP4sR5uS6vT8wU9xWayXbAYcBZeC#fD$gF%hG&jH*kI)lJ-mL+nM0pN1qO3rQ4sR5uS6vT8wU9xWayXbAYcBZeC!fD$gF%hG&jH*kI)lJ-mL+nM0pN2qO3rQ4sR5uS6vT8wU9xWayXbAYdBZeC!fD$gF%hG&jH*kI)lJ-mL+oM0pN2qO3rQ4sR5uS6vT8wU9xWazXbAYdBZeC!fD$gF%hG&jH*kI)lK-mL+oM0pN2qO3rQ4sR5uS6vT8wV9xWazXbAYdBZeC!fD$gF%hG&jH(kI)lK-mL+oM0pN2qO3rQ4tR5uS7vT8wV9xWazXbAYdBZeC!fE$gF%iG&jH(kI)lK-mL+oM0pN2qP3rQ4tR5uS7vT8wV9oN1pO2rP3sQ5tR6uT7wU8xVayWbzYcAZdC#eD!gE$hF&iH*jI(lJ)mK+nL0oN1pO2rP3sQ5tS6uT7wU8xVayWbzYcAZdC#eD!gE%hF&iH*jI(lJ)mK+nL0oN1pO2rP4sQ5tS6uT7wU8xVayWbzYcAZdC#fD!gE%hF&iH*jI(lJ)mK+nL0oN1qO2rP4sQ5tS6uT7wU8xVayWbzYcBZdC#fD!gE%hF&iH*jI(lJ)mK+nM0oN1qO2rP4sQ5tS6uT7wU9xVayXbzYcBZdC#fD!gE%hF&iH*kI(lJ-mK+nM0oN1qO2rP4sQ5tS6vT7wU9xVayXbzYcBZdC#fD!gE%hG&iH*kI(lJ-mK+nM0oN1qO2rP4sR5tS6vT7wU9xVayXbzYcBZdC#fD$gE%hG&iH*kI(lJ-mK+nM0oN1qO3rP4sR5tS6vT7wU9xVayXbzYcBZeC#fD$gE%hG&iH*kI(lJ-mK+nM0pN1qO3rP4sR5tS6vT7wU9xVayXbAYcBZeC#fD$gE%hG&iH*kI(lJ-mL+nM0pN1qO3rP4sR5tS6vT7wU9xWayXbAYcBZeC#fD$gE%hG&iH*kI)lJ-mL+nM0pN1qO3rP4sR5tS6vT8wU9xWayXbAYcBZeC#fD$gF%hG&jH*kI)lJ-mL+nM0pN1qO3rQ4sR5uS6vT8wU9xWayXbAYcBZeC!fD$gF%hG&jH*kI)lJ-mL+nM0pN2qO3rQ4sR5uS6vT8wU9xWayXbAYdBZeC