COPD診治進(jìn)展1課件

CODP診治進(jìn)展1

CODP診治進(jìn)展1一、CODP概念的進(jìn)展1959年CibaGuestSymposium：ChronicNon-SpecificLungDisease，CNSLD60年代早期

ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD70年代逐漸出現(xiàn)兩個較常用的名詞

ChronicAirwayLimitation，CALChronicAirflowLimitation，CAFL70年代末William提出ChronicObstructiveAirwayDisease，COAD

ChronicObstructiveLungDisease，COLDCOPD＝COAD＋COLD2一、CODP概念的進(jìn)展1959年CibaGuestSyCODP概念的進(jìn)展（續(xù)-1）80年代主要爭論哮喘是否放在COPD內(nèi)1994年ERS、1995年ATS、1996年我國呼吸學(xué)會

COPD是具有氣流阻塞特征的慢支和/或肺氣腫。氣流阻塞進(jìn)行性發(fā)展，但部分有可逆性，可伴有氣道高反應(yīng)性。2001年GOLDCOPD是以氣流受限為特征的一類疾病，這種氣流受限不能完全可逆。通常，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，并伴有肺的異常炎癥反應(yīng)。3CODP概念的進(jìn)展（續(xù)-1）80年代主要爭論哮喘是否放在CO二、流行病學(xué)

患病率4%~6%，我國15歲以上人群為3.17%

全世界死亡原因中居第4位

2020年將成為世界上醫(yī)療費用第5位的疾病流行和死亡情況在近幾十年內(nèi)還會增加

危險因素-宿主因素（α-AT缺乏、AHR、其它）-環(huán)境因素（吸煙、職業(yè)環(huán)境、空氣污染等）

是全世界普遍存在的一個公共衛(wèi)生問題，一定要通過國際協(xié)作努力來逆轉(zhuǎn)這種狀況GOLD4二、流行病學(xué)患病率4%~6%，我國15歲以上人群為3.17三、發(fā)病機(jī)制

氣道炎癥假說

氧化損傷假說

蛋白酶/抗蛋白酶失衡假說

感染假說

免疫失衡假說

肺泡表面活性物質(zhì)減損假說

5三、發(fā)病機(jī)制氣道炎癥假說5四、病理和病理生理病理-中央氣道炎癥為主-周圍氣道重塑為主-肺實質(zhì)為肺氣腫-肺血管炎癥、損害、重塑病理生理主要是氣流受限，進(jìn)行性發(fā)展，是診斷的關(guān)鍵所在（見圖）6四、病理和病理生理病理6NormalCOPD7NormalCOPD7四、COPD的診斷1.要點

COPD的診斷根據(jù)：-危險因素接觸史-存在不能完全可逆的氣流受限-可伴有或不伴有癥狀

凡有慢性咳嗽和咳痰，并有危險因素接觸史者，應(yīng)進(jìn)行氣流受限檢測，無論病人有無氣急癥狀

8四、COPD的診斷1.要點8

肺功能測定是診斷和評估COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，它是檢測氣流受限重復(fù)性最好、最具標(biāo)準(zhǔn)化和最客觀的方法。FEV1/FVC<70%以及吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1<80%預(yù)計值,表明存在不能完全可逆的氣流受限

如果FEV1<40%預(yù)計值或臨床上有呼吸衰竭或右心衰竭體征時，應(yīng)做動脈血氣分析COPD的診斷（續(xù)-1）9肺功能測定是診斷和評估COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，COPD的診斷（COPD的診斷（續(xù)-2)2.COPD的診斷凡有咳嗽、咳痰、或氣急，和/或有危險因素接觸史的任何病人，都應(yīng)考慮COPD。然后通過肺功能測定確診，即FEV1/FVC

<70%,吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1<80%預(yù)計值，表明病人存在不能完全可逆的氣流受限。10COPD的診斷（續(xù)-2)2.COPD的診斷10COPD的診斷（續(xù)-3）

0:危險期正常肺功能、慢性癥狀、暴露于危險因子I:輕度FEV1/FVC<70%、FEV1≥80%（70%）

伴有或不伴有癥狀慢性癥狀I(lǐng)I:中度FEV1/FVC<70%、30%≤FEV1<80%

（50%~69%）IIA:50%≤FEV1<80%IIB:30%≤FEV1<50%伴有或不伴有癥狀慢性癥狀I(lǐng)II:重度FEV1/FVC<70%、FEV1<30%（<50%）

或FEV1<50%伴呼吸衰竭或有右心衰臨床征象

3.COPD嚴(yán)重度分級（GOLD）11COPD的診斷（續(xù)-3）3.COPD嚴(yán)COPD的診斷（續(xù)-4）4.綜合評估

了解危險因素接觸史

既往病史包括：哮喘，變態(tài)反應(yīng)，鼻竇炎或鼻息肉，兒童時期呼吸道感染史，以及其他呼吸道疾病。

家族COPD或其他呼吸道疾病史。

癥狀的發(fā)展過程。

癥狀惡化或既往因呼吸道疾病住院的病史。

存在合并癥如心臟病、風(fēng)濕病，因為這些疾病也可以引起活動受限。

目前進(jìn)行的治療情況。

疾病對病人生活的影響，包括活動限制，誤工和對經(jīng)濟(jì)影響；對家庭日常生活的影響；以及病人的壓抑或焦慮的心情。

病人從社會和家庭可獲得的資助。

降低危險因素，特別是戒煙的可能性。12COPD的診斷（續(xù)-4）4.綜合評估12COPD的診斷（續(xù)-5）5.附加檢查對進(jìn)入Ⅱ期及其以上的COPD病人，下面各項檢查是有用的：支氣管擴(kuò)張劑可逆性試驗糖皮質(zhì)激素可逆性試驗胸部X線動脈血氣分析a1-抗胰蛋白酶缺陷檢測13COPD的診斷（續(xù)-5）5.附加檢查13五、COPD的管理處置COPD管理處置的目標(biāo)預(yù)防疾病的進(jìn)展緩解癥狀改善運動耐受力改善健康狀態(tài)預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防和治療急性發(fā)作降低死亡率14五、COPD的管理處置COPD管理處置的目標(biāo)14COPD的管理處置（續(xù)-1）有效的COPD管理計劃包括四個方面

對疾病的評估和監(jiān)測

降低危險因素

穩(wěn)定期COPD的治療

COPD急性發(fā)作的治療15COPD的管理處置（續(xù)-1）有效的COPDCOPD的管理處置（續(xù)-2）1.對疾病的評估和監(jiān)測監(jiān)測進(jìn)展過程和并發(fā)癥的發(fā)生情況監(jiān)測治療反應(yīng)情況監(jiān)測急性加重情況監(jiān)測伴發(fā)疾病情況16COPD的管理處置（續(xù)-2）1.對疾病的評估和監(jiān)測16COPD的管理處置（續(xù)-3）2.降低危險因素減少接觸煙草、職業(yè)粉塵和化學(xué)物、以及室內(nèi)外空氣污染是預(yù)防COPD發(fā)生發(fā)展和病情惡化的重要手段。戒煙是降低COPD發(fā)病和防止其進(jìn)展最有效的手段。簡單的煙草依賴性治療是有效的，對吸煙的病人每次就診時都應(yīng)給予這種治療。17COPD的管理處置（續(xù)-3）17COPD的管理處置（續(xù)-4）3.COPD穩(wěn)定期的的治療

穩(wěn)定期COPD治療的要點

根據(jù)病情嚴(yán)重程度逐級增加治療

健康教育

藥物治療可減輕癥狀和并發(fā)癥，但并不能改善病人長期肺功能的降低

支氣管擴(kuò)張劑是COPD對癥治療的主要藥物，可以按需給藥或定期給藥以預(yù)防或減輕癥狀18COPD的管理處置（續(xù)-4）3.COPD穩(wěn)定期的的治療18

主要的支氣管擴(kuò)張劑包括：β-2激動劑，抗膽堿藥，茶堿，以及上述藥物的混合劑

定期吸入糖皮質(zhì)激素僅用于有癥狀、并對激素有反應(yīng)的COPD病人，或FEV1

<50%預(yù)計值并且反復(fù)惡化需要抗生素或口服激素治療的病人

應(yīng)避免長期全身用激素

運動訓(xùn)練項目可以改善所有病人的運動耐受力、氣急和疲勞癥狀

長期吸氧（>15小時/每天）可增加慢性呼吸衰竭病人的存活率COPD的管理處置（續(xù)-5）19主要的支氣管擴(kuò)張劑包括：β-2激動劑，COPD的管理處置COPD的管理處置（續(xù)-6）

藥物治療支氣管擴(kuò)張劑在穩(wěn)定期的使用是最主要的對癥治療方法首選吸入給藥

β-2激動劑、抗膽堿藥、茶堿三者或混合劑型根據(jù)個體治療反應(yīng)及副作用來衡量選用可按需或規(guī)則給藥長期吸入型支氣管擴(kuò)張劑更合適與單用藥增加劑量相比，聯(lián)合使用可提高療效、降低副作用20COPD的管理處置（續(xù)-6）藥物治療20COPD的管理處置（續(xù)-7）糖皮質(zhì)激素（GCS）在穩(wěn)定期的使用長期吸入GCS不能改善FEV1長期規(guī)則吸入僅用于對GCS有反應(yīng)的COPD（推薦吸入GCS6w~3m，F(xiàn)EV1增加＞200ml或＞15%為陽性）或FEV1＜50%（Ⅱb、Ⅲ）或反復(fù)急性發(fā)作、需要抗生素或口服GCS的患者相關(guān)劑量及長期安全性不清楚不推薦長期口服GCS（造成類固醇性肌?。?1COPD的管理處置（續(xù)-7）糖皮質(zhì)激素（GCS）在穩(wěn)定期的使COPD的管理處置（續(xù)-8）其他藥物

疫苗：流感疫苗、肺鏈疫苗

α1-AT治療：對特殊人群

抗生素：僅用于治療感染引起的病情惡化，以及其他細(xì)菌感染黏液溶解劑：不推薦廣泛應(yīng)用

抗氧化劑：等待進(jìn)一步試驗得出結(jié)論

免疫調(diào)節(jié)劑：暫不推薦規(guī)則使用

止咳劑：穩(wěn)定期病人禁忌

呼吸興奮劑：Doxapram、Almitrine不推薦規(guī)則使用血管擴(kuò)張劑：多數(shù)情況下不適宜

麻醉劑：麻醉劑屬禁忌，嗎啡和可待因類應(yīng)避免使用其它：抗白三烯藥、中藥、針灸等現(xiàn)在不推薦22COPD的管理處置（續(xù)-8）其他藥物22COPD的管理處置（續(xù)-9）

非藥物治療

康復(fù)治療：包括運動訓(xùn)練項目，營養(yǎng)，教育

氧療：長期氧療（>15小時/每天）推薦用于第III期病人，具有（1）PaO2≤7.3kPa(55mmHg)或SaO2

≤88%,可伴或不伴高碳酸血癥；（2）PaO2在7.3kPa-8.0kPa(55mmHg-60mmHg)之間或SaO2≤89%,且有證據(jù)示肺動脈高壓、充血性心力衰竭、或紅細(xì)胞增多癥

輔助通氣：機(jī)械輔助通氣對穩(wěn)定期COPD病人沒有作用23COPD的管理處置（續(xù)-9）非藥物治療23COPD的管理處置（續(xù)-10）

治療

肺大泡切除術(shù)：有效，但病例選擇要謹(jǐn)慎

肺減容術(shù)：是試驗中的外科方法，幾個大宗對比研究還在進(jìn)行中，在沒有得到結(jié)果前不推薦廣泛開展

肺移植：對進(jìn)展迅速的病人，肺移植可以改善生活質(zhì)量和肺功能。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：FEV1<35%預(yù)計值，PaO2<7.3to8.0kPa(55–60mmHg),PaCO2>6.7kPa(50mmHg),和繼發(fā)性肺動脈高壓。24COPD的管理處置（續(xù)-10）治療24COPD的管理處置（續(xù)-11）

4.COPD急性發(fā)作期的治療

要點COPD惡化最常見的原因是氣管-支氣管樹感染和空氣污染，但有1/3的原因不能確定。吸入支氣管擴(kuò)張劑（特別是吸入

2-激動劑或抗膽堿劑）、茶堿、和全身（推薦口服）用激素是治療COPD急性發(fā)作的有效治療。若病人病情惡化并有氣道感染的癥狀（如痰量增加、痰的顏色改變，發(fā)熱），可應(yīng)用抗生素。

無創(chuàng)正壓通氣可改善急性發(fā)作期病人的血氣和pH，降低住院病死率，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣和氣管插管，縮短住院時間。25COPD的管理處置（續(xù)-11）4.COPD急性發(fā)作期的治COPD的管理處置（續(xù)-12）

病情嚴(yán)重程度評估：

肺功能：FEV1<1.00L，PEF<100L/min

動脈血氣：PaO2<8.0kPa(60mmHg)或SaO2<90%提示呼吸衰竭；PaO2<6.7kPa(50mmHg),PaCO2>9.3kPa(70mmHg),pH<7.3示危象

胸部X-線檢查：螺旋CT和血管造影是確定COPD并發(fā)肺栓塞最好的手段

其他實驗室檢查：可能存在紅細(xì)胞增多癥；血白細(xì)胞計數(shù)通常意義不大，在病情惡化期間膿性痰的出現(xiàn)足以提示感染，需應(yīng)用抗生素治療；若抗生素治療不能緩解病情惡化，應(yīng)做痰培養(yǎng)及藥敏26COPD的管理處置（續(xù)-12）病情嚴(yán)重程度評估：26COPD的管理處置（續(xù)-13）

家庭治療支氣管擴(kuò)張劑-增加在用藥物的劑量和/或次數(shù)-增加抗膽堿藥直到癥狀改善-高劑量霧化吸入，按需使用數(shù)天，不推薦急性期后規(guī)則使用糖皮質(zhì)激素-如果FEV1＜50%，則全身應(yīng)用是有益的-推薦Prednisolone（潑尼松龍）40mg/d，用10天抗生素-僅用于呼吸道有細(xì)菌感染-在針對本地區(qū)對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌敏感的抗生素中選用27COPD的管理處置（續(xù)-13）家庭治療27COPD的管理處置（續(xù)-14）

COPD惡化住院指征癥狀明顯加劇，如突發(fā)呼吸困難

嚴(yán)重COPD的背景新體癥的出現(xiàn)，如紫紺、下肢水腫

對加重的最初治療無效

有重要的伴發(fā)疾病新發(fā)生的心律失常

診斷不明

老年人

家庭保健條件差28COPD的管理處置（續(xù)-14）COPD惡化住院指征28COPD的管理處置（續(xù)-15）

藥物治療支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用短效β2-激動劑霧化吸入無效時加抗膽堿藥氨茶堿的使用有爭論大多數(shù)嚴(yán)重惡化病例可加用口服或靜脈的甲基黃嘌呤，最好嚴(yán)密監(jiān)測血藥濃度29COPD的管理處置（續(xù)-15）藥物治療29COPD的管理處置（續(xù)-16）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用推薦在使用支氣管擴(kuò)張劑基礎(chǔ)上加用口服或靜脈的GCS合適劑量不明確，推薦采用Prednisolone（潑尼松龍）每天30~40mg口服，10~14天抗生素的選用僅用于呼吸道有細(xì)菌感染在針對本地區(qū)對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌敏感的抗生素中選用30COPD的管理處置（續(xù)-16）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用30COPD的管理處置（續(xù)-17）

COPD惡化進(jìn)入ICU指征

對最初的急診治療無效的嚴(yán)重呼吸困難

出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀或昏迷

PaO2<6.7kPa,50mmHg或PaCO2>9.3kPa,70mmHg，嚴(yán)重并進(jìn)展或嚴(yán)重并進(jìn)展的呼吸性酸中毒(pH<7.30)

31COPD的管理處置（續(xù)-17）COPD惡化進(jìn)入ICU指征COPD的管理處置（續(xù)-18）

機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIPPV）

成功率可達(dá)80–85%

指征（至少有其中2項）-不協(xié)調(diào)的腹部運動和輔助肌參與的中重度呼吸困難