ICU危重病人液體復(fù)蘇課件

ICU危重病人的液體復(fù)蘇西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王雪ICU危重病人的液體復(fù)蘇西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1基本概念炎癥反應(yīng)：

是機(jī)體抗病和修復(fù)的反應(yīng)

是一種保護(hù)性防御過(guò)程基本概念炎癥反應(yīng)：2基本概念全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）：(systemicinflammatoryresponsesyndrome)

★1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)席會(huì)議委員會(huì)提出的概念

★是由嚴(yán)重的生理?yè)p傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的臨床過(guò)程。

★臨床上包括兩種情況：1.由細(xì)菌感染引發(fā)（全身性感染，膿毒癥）；2.由非感染性病因（多發(fā)性創(chuàng)傷、大量輸血、燒傷、低血容量性休克、急性胰腺炎和藥物熱等）引發(fā)；基本概念全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）：3基本概念——SIRSSIRS：

指機(jī)體在各種嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧及再灌注損傷等感染與非感染等因素刺激產(chǎn)生的一種失控的全身炎癥反應(yīng)的統(tǒng)稱?；靖拍睢猄IRSSIRS：4基本概念——SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：

具有下列四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的二項(xiàng)即可:

（1）體溫＞38℃或＜36℃

（2）心率＞90次/min

（3）呼吸＞20次/min二氧化碳分壓＜4.27kPa（32mmHg）

（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12.0×109/L或＜4.0×109/L或中毒顆粒＞0.10

基本概念——SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：

具有下列四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)5SIRS和MODS的病理生理機(jī)制致病因素直接或間接作用于巨噬細(xì)胞、枯否細(xì)胞等產(chǎn)生細(xì)胞因子TNF-αIL-1、IL-6、IL-8其他繼發(fā)性炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生激發(fā)炎癥連鎖反應(yīng)瀑布效應(yīng)失控性反應(yīng)SIRSMODSSIRS和MODS的病理生理機(jī)制致病因素直接或間接作用于產(chǎn)生6ICU危重病人液體復(fù)蘇課件7膿毒癥的流行病學(xué)

全球估計(jì)每年1800萬(wàn)例膿毒癥發(fā)病率3/1000，每年以1.5％速度增加總體醫(yī)院病死率28.6％

嚴(yán)重膿毒癥病死率25～30％；膿毒癥休克40~70%；全球每天死亡1400人（高于AMI、肺癌、乳癌）；治療耗資巨大，占ICU消費(fèi)的40％膿毒癥的流行病學(xué)全球估計(jì)每年1800萬(wàn)例膿毒8膿毒癥與巴塞羅那宣言巴塞羅那宣言

2002年10月，巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議由SCCM、ESICM、ISF共同簽署全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC）

S1：呼吁醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、政府、公眾重視膿毒癥S2：制定管理指南，旨在改善預(yù)后S3：指南的臨床應(yīng)用和療效評(píng)估，修訂指南膿毒癥與巴塞羅那宣言巴塞羅那宣言92008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南內(nèi)容早期液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南內(nèi)容早期液體復(fù)10ICU危重病人液體復(fù)蘇課件11早期液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇：

應(yīng)在確定存在組織低灌注第一時(shí)間，不是入住ICU后組織缺氧：心血管功能不全和全身組織缺氧是導(dǎo)致膿毒癥患者并發(fā)癥和病死率增加的重要原因之一全身組織缺氧可出現(xiàn)在低血壓發(fā)生之前，進(jìn)一步引起內(nèi)皮細(xì)胞激活和全身炎癥反應(yīng)機(jī)制：前負(fù)荷降低：左心室功能障礙和血管擴(kuò)張血管調(diào)節(jié)功能障礙：血流分布紊亂和血管床調(diào)節(jié)控制功能喪失心肌抑制：是15%嚴(yán)重膿毒癥患者的主要血流動(dòng)力學(xué)特征代謝需求增加：對(duì)ScvO2和乳酸的監(jiān)測(cè),識(shí)別早期心功能障礙和全身組織缺氧細(xì)胞病理性缺氧與組織氧利用受損：細(xì)胞氧攝取和氧利用的生物能量學(xué)也受損早期液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇：機(jī)制：前負(fù)荷降低：左心室功能障礙和12早期液體復(fù)蘇嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克早期血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：

低血容量性休克心源性休克分布性休克毛細(xì)血管漏出增加液體復(fù)蘇——糾正系列血流動(dòng)力學(xué)狀況早期液體復(fù)蘇嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克早期血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：13早期液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行推薦意見1：前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)

（1C）

中心靜脈壓8-12mmHg動(dòng)脈平均壓≥65mmHg尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%推薦意見2：若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%，和(或)輸注多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)

(2C)

早期液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行14早期液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的方法：補(bǔ)液試驗(yàn)（20~40ml/kg）低血壓狀態(tài)或血乳酸升高(≥4mmol/L)目標(biāo)導(dǎo)向性治療EGDTearlygoal-directedtherapy早期液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的方法：補(bǔ)液試驗(yàn)（20~40ml/kg15早期液體復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向性治療：EGDT

(earlygoal-directedtherapy)

是指在作出嚴(yán)重膿毒癥(膿毒癥休克)診斷后最初6小時(shí)內(nèi)，達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)最適化，并解決全身組織缺氧

通過(guò)糾正前負(fù)荷、后負(fù)荷、組織氧含量，達(dá)到組織氧供需平衡的目標(biāo)早期液體復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向性治療：EGDT16第1步：繼續(xù)補(bǔ)液每30分鐘給予負(fù)荷量晶體液或膠體液CVP：一般：8~12mmHg呼吸機(jī)：12~15mmHg高腹壓：12~15mmHg目標(biāo)：心臟指數(shù)改善25%~40%

50%低血壓狀態(tài)得以糾正第2步:充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓

給予升壓藥使MPA≥65mmHg首次液體負(fù)荷量后即聯(lián)合升壓藥維持MPA，同時(shí)繼續(xù)補(bǔ)液目標(biāo)：MPA≥65mmHg第3步：評(píng)估適當(dāng)?shù)慕M織氧合

評(píng)估ScvO2或SvO2目標(biāo)：ScvO2≥70％SvO2≥65％（ScvO2與SvO2等效）第1步：繼續(xù)補(bǔ)液第2步:充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓第3步：評(píng)17

對(duì)容量管理的基本認(rèn)識(shí)正常血容量對(duì)于重癥病人幾乎沒(méi)有意義，我們的治療目標(biāo)不是恢復(fù)正常血容量，而是使血容量與心血管狀態(tài)相匹配心衰病人：正常容量肯定超負(fù)荷，與心臟匹配的容量是絕對(duì)的低容量只有心臟功能獲得改善，才有可能使低容量得到糾正膿毒癥病人：外周血管床擴(kuò)大正常容量肯定是負(fù)荷不足，與其匹配的容量是絕對(duì)的高容量只有膿毒癥得到控制，才有可能使容量恢復(fù)到正常低容量血癥，如不存在心血管狀況的異常，可直接恢復(fù)到正常容量水平對(duì)容量管理的基本認(rèn)識(shí)正常血容量對(duì)于重癥18推薦意見1：應(yīng)用天然（人工）膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇，但沒(méi)有證據(jù)支持哪一種類型液體更好（1B）推薦意見2：液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg)，之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1C)

推薦意見3：應(yīng)用液體負(fù)荷試驗(yàn)，只要血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)改善（即動(dòng)脈壓、心率、尿量）就繼續(xù)補(bǔ)液（1D）

在開始30分鐘內(nèi)，至少要用1000ml晶體液或300~500ml膠體液。對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1D）

當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1D）液體治療推薦意見1：應(yīng)用天然（人工）膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇，19液體治療08膿毒癥指南關(guān)于晶體與膠體：

SAFE研究表明：

白蛋白和晶體液具有同等的安全性和有效性在膿毒癥患者亞組應(yīng)用膠體液呈現(xiàn)無(wú)意義的病死率下降(P=0.09)

對(duì)ICU患者小樣本研究的薈萃分析證實(shí)：

應(yīng)用晶體液或膠體液復(fù)蘇沒(méi)有差異給予羥乙基淀粉可使膿毒癥患者發(fā)生急性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加因結(jié)果不確定而影響了推薦的形成

液體治療08膿毒癥指南關(guān)于晶體與膠體：20NEnglJMed2004;350:2247-56

TheSAFEStudy

(SalinevAlbuminFluidEvaluation)澳大利、亞新西蘭國(guó)家健康醫(yī)學(xué)研究中心聯(lián)合組織，雙盲隨機(jī)對(duì)照研究；計(jì)劃收入7000例病人目的：解決晶體液與膠體液的利弊之爭(zhēng)NEnglJMed2004;350:2247-56216997位?。桑茫盏牟∪朔殖?497位接受4%白蛋白,3500位接受NS,

28天后再觀察兩組病人的死亡率。28天后,兩組的死亡人數(shù)分別是726(白蛋白組)和729(NS組),器官衰竭的比例、住ICU和住院天數(shù)、機(jī)械通氣,腎臟替代治療的天數(shù)均沒(méi)有差別。重癥病人在使用4%白蛋白跟NS,28天的臨床結(jié)果沒(méi)有差異。6997位住ＩＣＵ的病人分成3497位接受4%白蛋白,35022生理鹽水對(duì)白蛋白液體復(fù)蘇臨床預(yù)后評(píng)價(jià)(SAFE)

白蛋白生理鹽水項(xiàng)目(n=3947)(n=3500)

死亡率(%)20.921.1住ICU天數(shù)6.5±6.66.2±6.2住院天數(shù)15.3±9.615.6±9.6機(jī)械通氣天數(shù)4.5±6.14.3±5.7腎替代治療天數(shù)0.48±2.280.39±2.0器官衰竭程度(%)無(wú)器官衰竭52.753.31個(gè)器官衰竭30.029.8≥2個(gè)器官衰竭17.316.9生理鹽水對(duì)白蛋白液體復(fù)蘇臨床預(yù)后評(píng)價(jià)(SAFE)239/12/202324BenefitsofCrystalloid

ReadilyavailableInexpensiveEasilystoredNon-toxicNosideeffects，otherthanimproperuse8/4/202324BenefitsofCrystall24膿毒癥時(shí)——

“微循環(huán)功能障礙”標(biāo)志－?毛細(xì)血管灌注/血流量↓?白細(xì)胞/內(nèi)皮細(xì)胞相互作用↑?毛細(xì)血管通透性

↑導(dǎo)致－?組織水腫/壞死?屏障作用崩潰?更多介質(zhì)被激活后果－?影響器官功能、傷口愈合延遲

嚴(yán)重感染時(shí)微循環(huán)灌注減少Verdant&DeBacker，CurrOpinCritCare2005膿毒癥時(shí)——

“微循環(huán)功能障礙”標(biāo)志－嚴(yán)重感染時(shí)25顯微鏡下的微血管滲漏McDonaldetal.,Microcirculation,1999顯微鏡下的微血管滲漏McDonaldetal.,Mi26DrawbacksofoverusedCrystalloid微血管滲漏DrawbacksofoverusedCrystal27

肺組織水腫（

）正常肺組織（

）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN微血管滲漏

DrawbacksofoverusedCrystalloid肺組織水腫（）正常肺組織（）From28正常胃粘膜組織輸注乳酸林格液后組織水腫FrankelHL,etal.JTrauma.1996;40(2):231-240微血管滲漏

DrawbacksofoverusedCrystalloid正常胃粘膜組織輸注乳酸林格液后組織水腫FrankelHL,29液體治療08膿毒癥指南關(guān)于晶體與膠體：

晶體液比膠體液的分布容量大：

恢復(fù)理想的容量所需的晶體液可能是膠體液的2~3倍

1L生理鹽水增加275ml血容量1L5%白蛋白增加血容量500ml

用晶體液復(fù)蘇需要更多的液體才能達(dá)到一樣的終點(diǎn)而且會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的水腫液體治療08膿毒癥指南關(guān)于晶體與膠體：30達(dá)終點(diǎn)指標(biāo)用量大引起明顯的血液稀釋血漿膠體滲透壓下降組織水腫難以維持穩(wěn)定的容量DrawbacksofCrystalloid達(dá)終點(diǎn)指標(biāo)用量大DrawbacksofCrystall31

幾種液體擴(kuò)容效果的比較幾種液體擴(kuò)容效果的比較32理想的人工膠體：快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間對(duì)凝血功能無(wú)明顯的影響改善氧供和器官功能體內(nèi)容易代謝和排出無(wú)過(guò)敏反應(yīng)和組織毒性Syntheticcolloidsolution理想的人工膠體：Syntheticcolloidsolu33STARTSTarch-AlbuminReplacementTrial

START試驗(yàn)是中國(guó)乃至全球首個(gè)大規(guī)模比較人工膠體與白蛋白對(duì)腹部外科手術(shù)預(yù)后影響的試驗(yàn)。外科術(shù)后并發(fā)癥(吻合口漏、傷口不愈合等)的問(wèn)題受到外科醫(yī)生和患者的普遍關(guān)注。Syntheticcolloidsolution

VS

Albumin?STARTSTART試驗(yàn)是中國(guó)乃至全球首個(gè)大規(guī)模比較人工34STARTSTarch-AlbuminReplacementTrial

該研究為多中心、隨機(jī)、開放、平行對(duì)照、Ⅳ期臨床研究治療組:羥乙基淀粉(130/0.4)靜脈輸注液(萬(wàn)汶)對(duì)照組:20%白蛋白溶液樣本量:符合方案病例數(shù)>620例(1∶1分組)研究人群：

腹部中大型手術(shù)(胃腸腫瘤切除、肝葉切除、胰體尾切除等)后患者

入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前血紅蛋白≥70g/L,白蛋白≥30g/L;術(shù)中出血量≤2000ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：過(guò)敏、尿量<500ml/d、顱內(nèi)出血、肝移植、用其他膠體、肺水腫、妊娠、準(zhǔn)備妊娠、哺乳、30天內(nèi)接受其他藥物研究、依從性差、術(shù)前檢查有出血傾向。

START該研究為多中心、隨機(jī)、開放、平行對(duì)照、Ⅳ期臨床研究35STARTSTarch-AlbuminReplacementTrial

結(jié)果：術(shù)后28天并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)顯著性。平均ICU停留時(shí)間、平均機(jī)械通氣時(shí)間和適于出院的平均時(shí)間組間差異無(wú)顯著性。術(shù)后體液丟失、術(shù)后尿白蛋白丟失和術(shù)后10天液體總用量組間差異無(wú)顯著性。生命體征和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋M間差異無(wú)顯著性。不良反應(yīng)發(fā)生率組間差異無(wú)顯著性。術(shù)后膠體費(fèi)用:試驗(yàn)組低于對(duì)照組,不足對(duì)照