高血壓腎病的治療課件

高血壓病合并腎病的降壓治療1高血壓病合并腎病的降壓治療1生理和病理正常成年人的腎內(nèi)生肌酐清除率為80-120ml/min，40歲以后每年以1ml/min的速度下降。高血壓病可直接造成腎臟的損害，即所謂的高血壓腎病。原發(fā)性高血壓患者腎小球的數(shù)量比正常人下降46.6%，體積增加133%。

2生理和病理正常成年人的腎內(nèi)生肌酐清除率為80-120ml/MRFIT(multipleriskfactorinterventiontrial)資料顯示，隨著血壓分級(jí)遞增，在隨訪的16年中終末期腎臟?。‥SRD）發(fā)生率明顯增加，血壓正常偏高（135/85mmHg）的個(gè)體，發(fā)生終末腎功能衰竭的危險(xiǎn)性較正常血壓(120/80mmHg)的個(gè)體高出兩倍；重度高血（≥180/110mmHg）的病人，發(fā)生終末腎功能衰竭的危險(xiǎn)性較正常血壓個(gè)體高出12倍。1955年P(guān)erera報(bào)告在500名隨訪至死亡的病例系列中，42%的人有蛋白尿，18%的人存在慢性腎臟衰竭，他還發(fā)現(xiàn)腎臟受累發(fā)生后的預(yù)期壽命不超過5—7年。3MRFIT(multipleriskfactorint血清肌酐濃度輕度升高（107—133umol/l，1.2—1.5mg/dl）是靶器官損害的征象，而血清肌酐濃度＞133umol/l(＞1.5mg/dl)則屬相關(guān)臨床情況。4血清肌酐濃度輕度升高（107—133umol/l，1.2—1高血壓患者中糖尿病患病率約為１０％～２０％，中國(guó)糖尿病患者中合并高血壓比例已高達(dá)５０％，遠(yuǎn)高于美國(guó)（３０％）和加拿大（４０％）。在糖尿病人群中，高血壓的發(fā)病率顯著高于非糖尿病人群，７０歲以上的糖尿病患者高血壓發(fā)病率高達(dá)６０％，當(dāng)糖尿病合并腎臟損害時(shí)幾乎１００％患者存在高血壓。5高血壓患者中糖尿病患病率約為１０％～２０％，中國(guó)糖尿病患者中在沒有干預(yù)的情況下，糖尿病腎病可從微量白蛋白尿發(fā)展為蛋白尿，最終引起終末期腎?。‥SRD），并可導(dǎo)致血液透析或腎移植。微量白蛋白尿是腎臟損害的最早臨床征象，蛋白尿則提示明顯的糖尿病性腎病的存在。6在沒有干預(yù)的情況下，糖尿病腎病可從微量白蛋白尿發(fā)展為蛋白尿，在沒有干預(yù)的情況下，微量白蛋白尿患者在5到10年內(nèi)有20％-40％發(fā)展為蛋白尿。大約40％的2型糖尿病患者會(huì)發(fā)展為腎臟疾病。據(jù)估計(jì)50％的終末期腎病患者有糖尿病。終末期腎病是不可逆的，惟一的治療是透析或腎移植，但兩者并不能改善其生存結(jié)果7在沒有干預(yù)的情況下，微量白蛋白尿患者在5到10年內(nèi)有20％-慢性腎病指：（1）分泌功能降低，即腎小球慮過率小于60mL/min/1.73m2（在男性大約相當(dāng)于肌酐>1.5mg/dL[>132.6umol/L]或女性肌酐>1.3mg/dL[>114.9umol/L]）或（2）有白蛋白尿（>300mg/d或200mg/克肌酐）。8慢性腎病指：（1）分泌功能降低，即腎小球慮過率小于60mL/治療目標(biāo)和措施9治療目標(biāo)和措施9治療藥物當(dāng)病人患有慢性腎功能不全時(shí)，殘存的和有病變的腎單位處于代償性高血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，全身性高血壓無疑加重這種病癥，導(dǎo)致腎小球進(jìn)行性損傷，故對(duì)慢性腎炎患者應(yīng)該積極控制高血壓，防止腎功能進(jìn)一步惡化。10治療藥物當(dāng)病人患有慢性腎功能不全時(shí)，殘存的和有病變的腎單位處JNCVII明確指出，腎實(shí)質(zhì)性高血壓的“治療目的是延緩腎功能減退及預(yù)防心血管并發(fā)癥”。

有腎功能減退的高血壓患者的治療·在未推行降壓治療之前，原發(fā)性高血壓患者的腎臟受累很常見糖尿病腎臟保護(hù)有兩個(gè)關(guān)鍵：－嚴(yán)格控制血壓（<130/80mmHg，或如果尿蛋白>1g/日可更低）－降低蛋白尿，使其盡可能達(dá)到正常·為減少蛋白尿需要使用ACE抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑·為預(yù)防或延緩腎臟硬化癥，對(duì)非糖尿病的高血壓患者，阻斷腎素－血管緊張素系統(tǒng)好像較降低血壓更為重要，但目前為止證據(jù)僅限于非洲裔美國(guó)人中，還需對(duì)其他種族做相應(yīng)的研究。對(duì)所有腎功能愛損的患者應(yīng)避免降壓速度過快對(duì)所有腎損害的患者通常必須整體干預(yù)（抗高血壓藥物、他汀類藥物、抗血小板治療等）11JNCVII明確指出，腎實(shí)質(zhì)性高血壓的“治療目的是延緩腎功能糖尿病患者的降壓治療

●無論血壓情況如何，對(duì)所有2型糖尿病患者鼓勵(lì)非藥物治療（特別是減輕體重和減少鹽攝入）。這種治療方法可能足以使血壓為正常高限或1級(jí)高血壓患者的血壓正常化，同時(shí)對(duì)降壓藥物有協(xié)同作用?！衲繕?biāo)血壓是通過行為或藥物治療使其低于130/80mmHg●為達(dá)到這一目標(biāo)多數(shù)情況下需要聯(lián)合治療●建議使用所有有效和耐受性好的抗高血壓藥物，通常為聯(lián)合用藥●已有的證據(jù)提示1型和2型糖尿病的腎臟保護(hù)作用分別與聯(lián)合治療中常規(guī)包括ACE抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑有關(guān)●對(duì)有時(shí)經(jīng)單藥治療可達(dá)靶目標(biāo)，且血壓在正常高限的患者，應(yīng)首選阻斷腎素—血管緊張素系統(tǒng)的藥物●無論血壓水平如何，1型糖尿病或2型糖尿病伴微量白蛋白尿是抗高血壓治療的指征，特別是應(yīng)阻斷腎素—血管緊張素系統(tǒng)12糖尿病患者的降壓治療●無論血壓情況如何，對(duì)所有2型糖尿病患對(duì)于腎臟具有保護(hù)作用的靶血壓依賴于治療前蛋白尿的嚴(yán)重程度。MDRD試驗(yàn)結(jié)果指出：當(dāng)尿蛋白≥１g/d時(shí)，平均動(dòng)脈壓（MAP）應(yīng)控制在92mmHg（125／75mmHg）以下；尿蛋白＜１g/d時(shí)，MAP應(yīng)控制97mmHg（130／80mmHg）以下。13對(duì)于腎臟具有保護(hù)作用的靶血壓依賴于治療前蛋白尿的嚴(yán)重程度。M14141515161617171818JNCVII指出腎實(shí)質(zhì)性高血壓“常需聯(lián)合應(yīng)用３種或更多降壓藥物”才能使血壓降至目標(biāo)值

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），有利于控制糖尿病及非糖尿病腎病的進(jìn)展，所以是首選藥物。19JNCVII指出腎實(shí)質(zhì)性高血壓“常需聯(lián)合應(yīng)用３種或更多降壓應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)注意三點(diǎn)①腎功能不全嚴(yán)重至什么程度即需慎用這兩類藥？JNCVI曾指出，病人血清肌酐（SCr）水平大于265.2μmol/L時(shí)要慎用ACEI，因?yàn)榇藭r(shí)開始應(yīng)用ACEI，有可能導(dǎo)致腎功能惡化，并誘發(fā)高鉀血癥。近年應(yīng)用ARB治療２型糖尿病腎病的循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)（如RENAAL試驗(yàn)及IDNT試驗(yàn)），所定病人SCr水平也未超過此值。不知JNCVII為何刪除了這一限制？②何時(shí)開始并用利尿劑？由于鈉鹽入量會(huì)明顯影響ACEI或ARB降壓療效，而且容積因素對(duì)腎實(shí)質(zhì)性高血壓影響明顯，所以不少學(xué)者主張從服ACEI或ARB開始即并用利尿劑（肌酐清除率大于25ml/min時(shí)用噻嗪類利尿劑，小于25ml/min，血清肌酐2.5－3.0mg/dL[221-265umol/L]）時(shí)用袢利尿劑），但是，利尿劑用量不宜過大，若出現(xiàn)血容量不足將導(dǎo)致SCr異常增高。③用這兩類藥時(shí)如果出現(xiàn)SCr增高如何判斷屬正常或異常？JNCVII明確指出，用藥后病人SCr較用藥前上升35％是可以接受的，不應(yīng)停藥。

20應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)注意三點(diǎn)①腎功能不全嚴(yán)重至什么程度即21212222232324242