危重患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

危重(wēizhòng)患者的鎮(zhèn)靜第二頁，共二十七頁。一、危重患者的鎮(zhèn)靜(zhènjìng)的目的與指征

目的：增加患者舒適感、消除焦慮和不良記憶、促進(jìn)睡眠、減少機(jī)械呼吸時(shí)的人機(jī)對(duì)抗、治療急性精神障礙、便于(biànyú)床邊診斷操作和治療、減輕或抑制生理應(yīng)激反應(yīng)以及防止或減少患者日后出現(xiàn)精神障礙。第三頁，共二十七頁。一、危重患者的鎮(zhèn)靜(zhènjìng)的目的與指征指征1、精神障礙治療：A：腦部器質(zhì)性疾?。X外傷、癲癇）B：并存其他疾?。C(jī)體營養(yǎng)情況極差、感染、電解質(zhì)及酸堿紊亂）C：原本存在的疾?。ㄒ钟舭Y、精神分裂）D：無明確原因，術(shù)后或傷后數(shù)天出現(xiàn)可逆性波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征、意識(shí)、認(rèn)知、記憶定向、精神運(yùn)動(dòng)行為以及睡眠(shuìmián)方面的紊亂 第四頁，共二十七頁。一、危重患者的鎮(zhèn)靜(zhènjìng)的目的與指征2、輔助床邊診斷性操作或治療床邊檢查和治療、減少患者緊張情緒、增加(zēngjiā)配合度。（機(jī)械通氣人機(jī)對(duì)抗，需要深度鎮(zhèn)靜）3、誘導(dǎo)患者睡眠

睡眠缺失損傷組織修復(fù)的過程及抑制整體細(xì)胞免疫功能4、減輕患者因焦慮不安引起的應(yīng)激反應(yīng)第五頁，共二十七頁。二、鎮(zhèn)靜深度(shēndù)的監(jiān)測(cè)Ramasay評(píng)分和OAA/S評(píng)分ASA特別規(guī)定：了解病史、體格檢查、評(píng)價(jià)氣道有無困難、必要化驗(yàn)檢查、備好急救復(fù)蘇藥品及設(shè)備目標(biāo)制定：主要取決于患者病程階段和所有治療的支持措施。一般ICU鎮(zhèn)靜希望患者易于(yìyú)喚醒，維持正常的睡眠清醒節(jié)律，機(jī)械通氣需要深度鎮(zhèn)靜。第六頁，共二十七頁。第七頁，共二十七頁。三、常用(chánɡyònɡ)鎮(zhèn)靜藥物理想藥物標(biāo)準(zhǔn)：呼吸、循環(huán)抑制功能輕微不影響其他藥物的生物降解消除方式不依賴于肝、腎、肺功能消除半衰期短，且代謝產(chǎn)物(chǎnwù)無生物活性無藥物蓄積作用第八頁，共二十七頁。三、常用鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物1、苯二氮卓類藥物

具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和遺忘作用、對(duì)循環(huán)影響(yǐngxiǎng)較小、輕度呼吸抑制，很少致呼吸暫停。安定：初始劑量：0.04~0.2mg/kg靜注。咪達(dá)唑侖：強(qiáng)效、作用時(shí)間短，起效時(shí)間2~3分鐘，首劑0.5~1mg，5~15分鐘后重復(fù)給藥。2、巴比妥類藥物

苯巴比妥、硫噴妥鈉，可引起血壓明顯下降，心輸出量下降，使用較少。第九頁，共二十七頁。三、常用(chánɡyònɡ)鎮(zhèn)靜藥物3、吩噻嗪類或丁酰苯類異丙嗪：具有抗過敏作用的鎮(zhèn)靜止吐藥，可加強(qiáng)阿片類藥物的止痛作用。氟哌啶醇：在ICU主要(zhǔyào)用于控制嚴(yán)重的煩躁癥狀。初始劑量1-2mg，以后可每15-30分鐘重復(fù)給藥，直到癥狀控制。副作用：癲癇閾值下降、錐體外系癥狀等。

氟哌利多相對(duì)副作用較少，臨床使用多，初始劑量一般為2.5mg靜注。第十頁，共二十七頁。三、常用(chánɡyònɡ)鎮(zhèn)靜藥物4、丙泊酚起效快、消除快。初始劑量1—2mg/kg可產(chǎn)生足夠的鎮(zhèn)靜深度，并易于喚醒，一般用于短期鎮(zhèn)靜。特別注意，單次大劑量快速靜注可致血壓明顯下降。反對(duì)(fǎnduì)小兒長時(shí)間使用丙泊酚鎮(zhèn)靜，可引起乳酸中毒、心動(dòng)過緩和脂血癥。第十一頁，共二十七頁。三、常用鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物5、右美托咪定相對(duì)選擇性α2受體激動(dòng)劑。作用于中樞α2腎上腺素受體，而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的作用，因其起效快。作用消失快，易于喚醒，并對(duì)呼吸中樞無影響而在ICU廣泛使用(shǐyòng)與術(shù)后鎮(zhèn)靜，可引起心動(dòng)過緩和低血壓。使用方法：負(fù)荷劑量靜脈注射：0.08μg/kg第十二頁，共二十七頁。三、常用(chánɡyònɡ)鎮(zhèn)靜藥物每一種鎮(zhèn)靜藥物各有優(yōu)勢(shì)。必須根據(jù)患者的情況合理選擇藥物，同時(shí)逐漸調(diào)整藥量達(dá)到預(yù)期(yùqī)的效果，盡量避免藥物蓄積作用時(shí)間延長。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有一定呼吸抑制的危重患者選擇藥物和使用時(shí)需特別慎重。第十三頁，共二十七頁。四．長期靜注藥物(yàowù)劑量1、丙泊酚

單次注射計(jì)量：1.0~2.0mg/kg持續(xù)輸注計(jì)量：0.5~1.5mg/kg/h靶控輸注：血漿(xuèjiāng)或效應(yīng)室濃度控制在0.5~2ug/ml2、咪達(dá)唑侖

負(fù)荷劑量0.01~0.05mg/kg，間隔時(shí)間10~15分鐘重復(fù)給藥。維持劑量0.01~0.1mg/(kg.h)，若同時(shí)使用阿片類藥物可適當(dāng)減量。下調(diào)初始速率的10%~25%。第十四頁，共二十七頁。危重(wēizhòng)患者的鎮(zhèn)痛第十五頁，共二十七頁。一、危重患者(huànzhě)疼痛的原因：疾病、有創(chuàng)操作、創(chuàng)傷。疼痛引起睡眠不足、疲乏和定向障礙。煩躁?duì)顟B(tài)(zhuàngtài)與疼痛有很大關(guān)系。疼痛引起應(yīng)激反應(yīng)包括：心動(dòng)過速、心肌耗氧量增加、高凝狀態(tài)、免疫抑制、分解代謝。不敢咳嗽咳痰，易出現(xiàn)肺部感染和肺不張。擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、對(duì)呼吸抑制以及成癮性等不利因素，許多危重患者存在鎮(zhèn)痛不足。第十六頁，共二十七頁。二、疼痛(téngtòng)評(píng)估最可靠的指標(biāo)：患者自述(zìshù)視覺模擬評(píng)分（VAS）計(jì)數(shù)評(píng)分（NRS）1~10數(shù)字描述疼痛程度。ICU、危重病人常伴交流受限、鎮(zhèn)靜、應(yīng)用肌松?？筛鶕?jù)行為—生理評(píng)分（疼痛的相關(guān)行為、體位、面部表情、姿勢(shì)）和生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）來判斷。第十七頁，共二十七頁。第十八頁，共二十七頁。三、常用鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)藥物1、非甾體類抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDS）美洛昔康、尼美利舒、羅非考昔等，存在腎功能損害、消化道潰瘍以及出血等毒副作用，故不常用。2、阿片類藥物緩解(huǎnjiě)病人疼痛，減弱對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)，而對(duì)運(yùn)動(dòng)和其他感覺沒有影響，從而使患者感覺舒適。常用藥物：嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、曲馬多、哌替啶等優(yōu)點(diǎn)：起效快，易于調(diào)節(jié)速度和藥物本身和代謝產(chǎn)物無蓄積，價(jià)格相對(duì)便宜。第十九頁，共二十七頁。三、常用(chánɡyònɡ)鎮(zhèn)痛藥物芬太尼：起效快。作用時(shí)間短，重復(fù)應(yīng)用可以導(dǎo)致藥物蓄積，作用時(shí)間長。嗎啡：作用時(shí)間長，可間斷給藥，可擴(kuò)張血管引起低血壓。哌替啶：活性代謝產(chǎn)物可以引起精神激惹癥狀（不安感、振顫、譫妄、癲癇發(fā)作），特別是在抗抑郁藥物合用的情況下，故一般(yībān)不推薦重復(fù)使用。第二十頁，共二十七頁。三、常用(chánɡyònɡ)鎮(zhèn)痛藥物常用阿片類藥物應(yīng)用劑量表（mg）口服外周硬膜外蛛網(wǎng)膜下注射(zhùshè)嗎啡300100101哌替啶3000100010010芬太尼/10.10.01舒芬太尼/0.10.010.001第二十一頁，共二十七頁。三、常用(chánɡyònɡ)鎮(zhèn)痛藥物根據(jù)患者情況以及所需要達(dá)到的鎮(zhèn)痛目的選擇恰當(dāng)?shù)乃幬?，選擇合適的給藥途徑和藥物劑量。常見阿片類藥物有呼吸和循環(huán)抑制作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸反應(yīng)(fǎnyìng)。未控制氣道的患者。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。低血容量的患者。長時(shí)間應(yīng)用阿片類藥物候后不推薦應(yīng)用阿片類拮抗藥---納洛酮，可引起惡心。心臟應(yīng)激和心律失常第二十二頁，共二十七頁。三、常用鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)藥物3、其他(qítā)藥物氯胺酮可樂定第二十三頁，共二十七頁。四、鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)方法1、患者(huànzhě)自控鎮(zhèn)痛（PCA）根據(jù)計(jì)劃間斷給藥，維持血藥濃度穩(wěn)定，靜脈或硬膜外給藥2、硬膜外鎮(zhèn)痛A：單純阿片類藥物：不影響自主神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的作用。B：單純局麻藥：會(huì)引起交感神經(jīng)阻滯，造成低血壓，心動(dòng)過緩。C：局麻藥和阿片類藥物聯(lián)合給藥：推薦使用。第二十四頁，共二十七頁。四、鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)方法并發(fā)癥：皮膚瘙癢、惡心嘔吐(ǒutù)、呼吸抑制（包括潮氣量下降、呼吸頻率減慢。缺氧、高碳酸血癥）、低血壓、神經(jīng)損傷、感染等。3、經(jīng)皮鎮(zhèn)痛

貼膜和經(jīng)皮鎮(zhèn)痛泵對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者適用。芬太尼提供了穩(wěn)定血藥輸注，但吸收不穩(wěn)定，依賴于皮膚的滲透性，灌注情況和皮膚厚度，個(gè)體差異大。需要12~24小時(shí)達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的血藥濃度，故不推薦急性疼痛患者。撤藥后有一定消除時(shí)間，再次給藥應(yīng)注意可出現(xiàn)的藥物濃度過高，產(chǎn)生呼吸循環(huán)抑制。第二十五頁，共二十七頁。

總結(jié)

鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛對(duì)危重患者的預(yù)后非常重要，沒有一種定式?jīng)Q定其采取何種用法，應(yīng)根據(jù)患者情況、自己對(duì)藥物和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)的熟悉程度，合理選擇方式，從而確保(quèbǎo)患者治療的安全，有效促進(jìn)危重患者的恢復(fù)！謝謝(xièxie)大家！第二十六頁，共二十七頁。內(nèi)容(nèiróng)總