內(nèi)窺鏡室口腔科消毒衛(wèi)生監(jiān)督要點課件

內(nèi)窺鏡室、口腔科消毒

衛(wèi)生監(jiān)督要點沈陽市衛(wèi)生監(jiān)督所傳監(jiān)辦王光宇內(nèi)窺鏡室、口腔科消毒

衛(wèi)生監(jiān)督要點沈陽市衛(wèi)生監(jiān)督所傳監(jiān)辦1內(nèi)窺鏡室衛(wèi)生監(jiān)督要點內(nèi)窺鏡室衛(wèi)生監(jiān)督要點2基本要求開展內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定和完善內(nèi)鏡室管理的各項規(guī)章制度，并認(rèn)真落實。從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。基本要求開展內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定和完善內(nèi)鏡室管理的3內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)當(dāng)與內(nèi)鏡的診療工作分開進行，分設(shè)單獨的清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。內(nèi)鏡診療室應(yīng)當(dāng)設(shè)有診療床、吸引器、治療車等基本設(shè)施。內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)當(dāng)與內(nèi)鏡的診療工作分開進行，分設(shè)單獨的清洗消4不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進行；上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療工作不能分室進行的，應(yīng)當(dāng)分時間段進行；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開。滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)當(dāng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進行管理。工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進行；上消化道、下消化道內(nèi)鏡的5根據(jù)工作需要，按照以下要求配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備：一、內(nèi)鏡及附件：其數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng),以保證所用器械在使用前能達(dá)到相應(yīng)的消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。二、基本清洗消毒設(shè)備：包括專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計時器、通風(fēng)設(shè)施，與所采用的消毒、滅菌方法相適應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械，50毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。三、清洗消毒劑：多酶洗液、適用于內(nèi)鏡的消毒劑、75%乙醇。根據(jù)工作需要，按照以下要求配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備：6內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵照以下原則：一、凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。二、凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。三、凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進行高水平消毒。四、內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌。五、醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定。必須索取消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可（遼衛(wèi)消證字）和每種產(chǎn)品的衛(wèi)生部許可批件（衛(wèi)消證字）。六、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應(yīng)當(dāng)使用計時器控制。七、禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗。

內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵照以下原則：7內(nèi)鏡室應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括，就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范，負(fù)責(zé)對本機構(gòu)內(nèi)鏡使用和清洗消毒質(zhì)量的監(jiān)督管理。

內(nèi)鏡室應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括，就診8軟式內(nèi)鏡的清洗與消毒

軟式內(nèi)鏡使用后應(yīng)當(dāng)立即用濕紗布擦去外表面污物，并反復(fù)送氣與送水至少10秒鐘，取下內(nèi)鏡并裝好防水蓋，置合適的容器中送清洗消毒室。清洗步驟、方法及要點包括：水洗、酶洗、清洗、沖洗和干燥

軟式內(nèi)鏡的清洗與消毒軟式內(nèi)鏡使用后應(yīng)當(dāng)立即用濕紗布擦去外表9軟式內(nèi)鏡采用化學(xué)消毒劑進行消毒或者滅菌時，應(yīng)當(dāng)按照使用說明進行，并進行化學(xué)監(jiān)測和生物學(xué)監(jiān)測。需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時間為：（一）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；（二）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；（三）結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。需要滅菌的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，必須浸泡10小時。當(dāng)日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛消毒時，應(yīng)當(dāng)延長消毒時間至30分鐘。軟式內(nèi)鏡采用化學(xué)消毒劑進行消毒或者滅菌時，應(yīng)當(dāng)按照使用說明進10采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑。滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按無菌物品儲存要求進行儲存。每日診療工作結(jié)束，用75%的乙醇對消毒后的內(nèi)鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜或鏡房內(nèi)。鏡體應(yīng)懸掛，彎角固定鈕應(yīng)置于自由位。儲柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去11硬式內(nèi)鏡的清洗消毒

硬式內(nèi)鏡的清洗步驟、方法及要點包括：一、使用后立即用流動水徹底清洗，除去血液、粘液等殘留物質(zhì)，并擦干。二、將擦干后的內(nèi)鏡置于多酶洗液中浸泡，時間按使用說明。三、徹底清洗內(nèi)鏡各部件，管腔應(yīng)當(dāng)用高壓水槍徹底沖洗，可拆卸部分必須拆開清洗，并用超聲清洗器清洗5～10分鐘。四、器械的軸節(jié)部、彎曲部、管腔內(nèi)用軟毛刷徹底刷洗，刷洗時注意避免劃傷鏡面。

硬式內(nèi)鏡的清洗消毒硬式內(nèi)鏡的清洗步驟、方法及要點包括：12硬式內(nèi)鏡的消毒或者滅菌方法及要點包括：一、適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡或者內(nèi)鏡部件應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌，注意按內(nèi)鏡說明書要求選擇溫度和時間。二、環(huán)氧乙烷滅菌方法適于各種內(nèi)鏡及附件的滅菌。三、不能采用壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡及附件可以使用2%堿性戊二醛浸泡10小時滅菌。四、達(dá)到消毒要求的硬式內(nèi)鏡，如喉鏡、陰道鏡等，可采用煮沸消毒20分鐘的方法。五、用消毒液進行消毒、滅菌時，有軸節(jié)的器械應(yīng)當(dāng)充分打開軸節(jié)，帶管腔的器械腔內(nèi)應(yīng)充分注入消毒液。硬式內(nèi)鏡的消毒或者滅菌方法及要點包括：13采用化學(xué)消毒劑浸泡消毒的硬式內(nèi)鏡，消毒后應(yīng)當(dāng)用流動水沖洗干凈，再用無菌紗布擦干。采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的硬式內(nèi)鏡，滅菌后應(yīng)當(dāng)用無菌水徹底沖洗，再用無菌紗布擦干。滅菌后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)當(dāng)按照無菌物品儲存要求進行儲存。采用化學(xué)消毒劑浸泡消毒的硬式內(nèi)鏡，消毒后應(yīng)當(dāng)用流動水沖洗干凈14內(nèi)鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測

消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。消毒劑使用的時間不得超過產(chǎn)品說明書規(guī)定的使用期限。條消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進行生物學(xué)監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄。滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進行生物學(xué)監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄。消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)<20cfu/件，不能檢出致病菌；滅菌后內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格。

內(nèi)鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄15醫(yī)療機構(gòu)設(shè)有內(nèi)鏡診療中心的，其建筑面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模和功能相匹配，設(shè)立病人候診室（區(qū)）、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等。診療室內(nèi)的每個診療單位應(yīng)當(dāng)包括：診療床1張、主機（含顯示器）、吸引器、治療車等，每個診療單位的凈使用面積不得少于20平方米。醫(yī)療機構(gòu)設(shè)有內(nèi)鏡診療中心的，其建筑面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模和16口腔科消毒衛(wèi)生監(jiān)督要點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)口腔診療器械的危險程度及材質(zhì)特點，選擇適宜的消毒或者滅菌方法，并遵循以下原則：一、進入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。二、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達(dá)到滅菌。三、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達(dá)到消毒。

四、凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。五、牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時清潔、消毒。六、對口腔診療器械進行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過程中應(yīng)當(dāng)做好個人防護工作?？谇豢葡拘l(wèi)生監(jiān)督要點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)口腔診療器械的危險程度17醫(yī)務(wù)人員進行口腔診療操作時，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，應(yīng)當(dāng)戴護目鏡。每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時，每治療一個病人應(yīng)當(dāng)更換一付手套并洗手或者手消毒。

醫(yī)務(wù)人員進行口腔診療操作時，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血18口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域應(yīng)當(dāng)分開，布局合理，能夠滿足診療工作和口腔診療器械清洗、消毒工作的基本需要。口腔診療器械清洗工作要點是：一、口腔診療器械使用后，應(yīng)當(dāng)及時用流動水徹底清洗，其方式應(yīng)當(dāng)采用手工刷洗或者使用機械清洗設(shè)備進行清洗。二、有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)使用加酶洗液清洗，再用流動水沖洗干凈；對結(jié)構(gòu)復(fù)雜、縫隙多的器械，應(yīng)當(dāng)采用超聲清洗（主要指牙科手機）。三、清洗后的器械應(yīng)當(dāng)擦干或者采用機械設(shè)備烘干。第十三條口腔診療器械清洗后應(yīng)當(dāng)對口腔器械進行維護和保養(yǎng)，對牙科手機和特殊的口腔器械注入適量專用潤滑劑，并檢查器械的使用性能。口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域應(yīng)當(dāng)分開，布局合理，19根據(jù)采用的消毒與滅菌的不同方式對口腔診療器械進行包裝，并在包裝外注明消毒日期、有效期。

采用快速卡式壓力蒸汽滅菌器滅菌器械，可不封袋包裝，裸露滅菌后存放于無菌容器中備用；一經(jīng)打開使用，有效期不得超過4小時。

根據(jù)采用的消毒與滅菌的不同方式對口腔診療器械進行包裝，并在20牙科手機和耐濕熱、需要滅菌的口腔診療器械，首選壓力蒸汽滅菌的方法進行滅菌，或者采用環(huán)氧乙烷、等離子體等其他滅菌方法進行滅菌。對不耐濕熱、能夠充分暴露在消毒液中的器械可以選用化學(xué)方法進行浸泡消毒或者滅菌。在器械使用前，應(yīng)當(dāng)用無菌水將殘留的消毒液沖洗干凈。

牙科手機和耐濕熱、需要滅菌的口腔診療器械，21

每次治療開始前和結(jié)束后及時踩腳閘沖洗管腔30秒，減少回吸污染；有條件可配備管腔防回吸裝置或使用防回吸牙科手機?？谇辉\療區(qū)域內(nèi)應(yīng)當(dāng)保證環(huán)境整潔，每日對口腔診療、清洗、消毒區(qū)域進行清潔、消毒；每日定時通風(fēng)或者進行空氣凈化；對可能造成污染的診療環(huán)境表面及時進行清潔、消毒處理。每周對環(huán)境進行一次徹底的清潔、消毒。

每次治療開始前和結(jié)束后及時踩腳閘沖洗管腔30秒，減少回吸污22

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監(jiān)測，確保消毒、滅菌合格。滅菌效果監(jiān)測采用工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測包括滅菌物品、洗滌、包裝質(zhì)量合格；滅菌物品放置滅菌器的方法合格；滅菌器的儀表運行正常；滅菌器的運行程序正常。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監(jiān)測，確保消23新滅菌設(shè)備和維修后的設(shè)備在投入使用前，應(yīng)當(dāng)確定設(shè)備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進行生物監(jiān)測合格后，方可投入使用。在設(shè)備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量發(fā)生改變時，應(yīng)當(dāng)進行滅菌效果確認(rèn)性生物監(jiān)測。滅菌設(shè)備常規(guī)使用條件下，至少每月進行一次生物監(jiān)測。

新滅菌設(shè)備和維修后的設(shè)備在投入使用前，應(yīng)當(dāng)確定設(shè)備滅菌操作程24采用包裝方式進行壓力蒸汽滅菌或者環(huán)氧乙烷滅菌的，應(yīng)當(dāng)進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測；采用裸露方式進行壓力蒸汽滅菌的，應(yīng)當(dāng)對每次滅菌進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測，按要求定期進行生物學(xué)監(jiān)測。

使用中的化學(xué)消毒劑應(yīng)當(dāng)定期進行濃度和微生物污染監(jiān)測。濃度監(jiān)測：對于含氯消毒劑、過氧乙酸等易揮發(fā)的消毒劑應(yīng)當(dāng)每日監(jiān)測濃度，對較穩(wěn)定的消毒劑如2%戊二醛應(yīng)當(dāng)每周監(jiān)測濃度。微生物污染監(jiān)測：使用中的消毒劑每季度監(jiān)測一次，使用中的滅菌劑每月監(jiān)測一次。

采用包裝方式進行壓力蒸汽滅菌或者環(huán)氧乙烷滅菌的，應(yīng)當(dāng)進行工藝25常見的違法行為一、消毒區(qū)域布局不合理、不能滿足口腔診療器械清洗、消毒工作的基本需要污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)（試行）

》周圍環(huán)境應(yīng)清潔、無污染源，應(yīng)形成一個相對獨立的區(qū)域，便于組織內(nèi)部工作流水線，避免外人干擾。為免除消毒滅菌器材的污染，應(yīng)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，路線采取強制通過的方式，不準(zhǔn)逆行。

常見的違法行為一、消毒區(qū)域布局不合理、不能滿足口腔診療器械清26二、未在包裝外注明消毒日期、有效期或超過有效期。《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》第十四條根據(jù)采用的消毒與滅菌的不同方式對口腔診療器械進行包裝，并在包裝外注明消毒日期、有效期。

采用快速卡式壓力蒸汽滅菌器滅菌器械，可不封袋包裝，裸露滅菌后存放于無菌容器中備用；一經(jīng)打開使用，有效期不得超過4小時。

二、未在包裝外注明消毒日期、有效期或超過有效期。27《消毒技術(shù)規(guī)范》3.4.3.3使用的消毒劑應(yīng)嚴(yán)格檢測其濃度，有效期內(nèi)使用，確保消毒滅菌效果。3.4.3.5消毒滅菌物品有效期一過，即應(yīng)從新消毒滅菌。3.1.1.7滅菌后處理⑩……一次性紙塑包裝材料，如證實該包裝材料能阻擋微生物滲入，其有效期可相應(yīng)延長，至少為半年以上?！断炯夹g(shù)規(guī)范》28三、已滅菌的物品與未滅菌的物品混放《消毒技術(shù)規(guī)范》3.1.1.7滅菌后處理⑤已滅菌的物品，不得與未滅菌物品混放。三、已滅菌的物品與未滅菌的物品混放29四、使用的一次性醫(yī)療用品用后未及時無害化處理（重復(fù)使用）。《消毒管理辦法》醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用的進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌要求。各種注射、穿刺、采血器具應(yīng)當(dāng)一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達(dá)到消毒要求。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用的一次性使用醫(yī)療用品用后應(yīng)當(dāng)及時進行無害化處理。四、使用的一次性醫(yī)療用品用后未及時無害化處理（重復(fù)使用）。30五、未進行相關(guān)消毒滅菌效果監(jiān)測六、未建立并執(zhí)行消毒產(chǎn)品進貨檢查驗收制度（使用的消毒藥械未索取相關(guān)證件）

五、未進行相關(guān)消毒滅菌效果監(jiān)測31違法行為的處理按違反《消毒管理辦法》第四條、第六條、第七條，依據(jù)第四十五條進行處罰第四條醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立消毒管理組織，制定消毒管理制度，執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。違法行為的處理按違反《消毒管理辦法》第四條、第六條、第七32第六條醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用的進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌要求。各種注射、穿刺、采血器具應(yīng)當(dāng)一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達(dá)到消毒要求。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用的一次性使用醫(yī)療用品用后應(yīng)當(dāng)及時進行無害化處理。第七條醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)購進消毒產(chǎn)品必須建立并執(zhí)行進貨檢查驗收制度。第六條醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用的進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品33第四十五條醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)違反本辦法第四、五、六、七、八、九條規(guī)定的，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正，可以處5000元以下罰款；造成感染性疾病暴發(fā)的，可以處5000元以上20000元以下罰款。第四十五條醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)違反本辦法第四、五、六、七、八、九34謝謝！謝謝！35B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#lTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK91A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlTMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQe