瑞芬太尼的臨床應(yīng)用課件整理

瑞芬太尼的臨床應(yīng)用瑞芬太尼的臨床應(yīng)用瑞芬太尼的臨床應(yīng)用瑞芬太尼的臨床應(yīng)用瑞芬太尼是一種新合成純阿片μ受體激動劑,具有起效快,作用時間短,消除快,無蓄積,不依賴肝腎功能,蘇醒迅速,可控性強等特點,非常適宜臨床輸注給藥,不論輸注時間多長停藥后藥效能夠很快終止,而且無術(shù)后恢復(fù)延遲之慮?，F(xiàn)今備受人們關(guān)注,被稱為21世紀(jì)真正可預(yù)測的阿片藥物。在中國現(xiàn)代美術(shù)教育領(lǐng)域內(nèi)，劉海粟（1896-1994）和徐悲鴻（1895-1953）皆為風(fēng)云人物。兩人都是我國現(xiàn)代美術(shù)教育的先驅(qū)者，盡管存在著許多分歧，并且矛盾重重，但僅就其美術(shù)教育而言，各有特色，對20世紀(jì)的中國美術(shù)教育體制的確立，都有著重要而深遠(yuǎn)的影響。劉海粟從事美術(shù)教育數(shù)十年，被公認(rèn)為我國現(xiàn)代美術(shù)教育的奠基人。作為南京藝術(shù)學(xué)院前身上海美專的創(chuàng)始人，他在美術(shù)教育上敢想、敢創(chuàng)、敢闖、能順應(yīng)歷史潮流、切合社會需要，體現(xiàn)時代精神。在教學(xué)上，劉海粟既沒有嚴(yán)格的體系，也沒有貫穿始終的教學(xué)程序。他深受蔡元培（1868-1940）新美育思想影響，“思想自由、兼容并包”是上海美專的特點。1912年，劉海粟在上海美專辦學(xué)宣言中提出：“一、我們要發(fā)展東方固有的藝術(shù)，研究西方美術(shù)的蘊奧；二、我們要在殘酷無情、干燥枯寂的社會里，盡宣傳藝術(shù)的責(zé)任，因為我們相信藝術(shù)能夠救濟(jì)現(xiàn)在中國民眾的煩苦，能夠驚覺一般人的睡夢；三、我們原沒有什么學(xué)問，我們卻自信有研究和宣傳的誠心?！睅滋旌?，這一宣言先后發(fā)表于《申報》《先聲報》等報紙，揭開了中國美術(shù)教育的新篇章。在教學(xué)中，他讓學(xué)生自由選擇不同的風(fēng)格流派，也不規(guī)定學(xué)生一定要步自己的后塵，用一種切身的體會開導(dǎo)學(xué)生，要求學(xué)生重視藝術(shù)理論的學(xué)習(xí)，希望學(xué)生在實踐中找到自己的路子，這是劉海粟教學(xué)思想重點，也是他本人在從事藝術(shù)活動多年之后的經(jīng)驗。誠然，劉海粟是中國現(xiàn)代美術(shù)教育元老，但是一部現(xiàn)代美術(shù)教育史，像單單提及徐悲鴻一樣，單提及劉海粟那也是不完整的話。徐悲鴻也是我國美術(shù)教育的巨匠，在中國藝術(shù)界影響至大，可謂始料不及。劉、徐兩人在美術(shù)教育上有著明顯的區(qū)別。或許，作為美術(shù)教育家的徐悲鴻在現(xiàn)代美術(shù)史要比作為藝術(shù)家的徐悲鴻更有意義，他從事美術(shù)教育更為系統(tǒng)和更有規(guī)則。緣于早年的艱難經(jīng)歷和在法國深造時所接受的一套奠定了他在藝術(shù)上的基本信念，他接受了一種正統(tǒng)的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓诺涞睦L畫形式，畢生提倡的寫實主義。他主張美術(shù)必須求真務(wù)實，倡導(dǎo)寫實主義改良中國美術(shù)，并將法國學(xué)院式的教學(xué)模式“移植”至美術(shù)教學(xué)中。徐悲鴻何以“寫實主義”改造中國畫？強烈的社會責(zé)任感始終困擾著徐悲鴻，使他激動不安。他一生恪守“藝為人生”的世界觀，堅信藝術(shù)的社會功利性，在東西方游歷過程中了解現(xiàn)實主義繪畫對社會變革的推動作用。在他看來，“藝術(shù)應(yīng)當(dāng)維護(hù)真理，本身也必然體現(xiàn)真理”，“藝術(shù)是一個民族生活的反映和民族思想的表征”。他將精確的西洋古典大師作為立論的權(quán)威依據(jù)，反對任何所謂與之相背離的藝術(shù)樣式。在藝術(shù)中尋求真理幾乎成了他一生想要完成的課題。他反復(fù)聲明：“欲救目前之弊，必采歐洲之寫實主義?！焙髞?，他明確提出藝術(shù)應(yīng)有科學(xué)的“求真”精神。當(dāng)然，徐悲鴻對于西方現(xiàn)代繪畫的理解顯得有點偏激，或者更有一點盲目。他對歐洲風(fēng)起云涌的現(xiàn)代藝術(shù)不屑一顧，異常地排斥塞尚、馬蒂斯，貶低畢加索，因為在他看來，一切現(xiàn)代派藝術(shù)對于中國是沒有作用的。徐悲鴻始終固守自己的陣地，以此作為一種毫不動搖的主線貫穿于他的全部教學(xué)和創(chuàng)作過程。他不遺余力地實施素描第一，以求惟妙惟肖的寫實主義教學(xué)原則。1943年11月，徐悲鴻為《國立中央大學(xué)藝術(shù)學(xué)系系訊》作序時對師生們提出了殷切希望：藝術(shù)家之天職，至少須忠實述其觀察所得；否則罪同撒謊，為真賞所譴！故任何地域之人，能忠實寫其所居地域景色、物產(chǎn)、生活，即已完成其高貴之任務(wù)一部。此乃大前提，攸關(guān)吾藝術(shù)品格！倘不此之圖，而斤斤焉于一般俗見，或因功利而修改其宗旨，即舉世為之，不佞不為也！相對而言，劉海粟對西方現(xiàn)代藝術(shù)的理解則顯得比較全面。從某種意義上說，劉海粟作為藝術(shù)家在現(xiàn)代繪畫史上比作為美術(shù)教育家的劉海粟更為突出。他是一個天生的藝術(shù)家，既堅忍不拔地捍衛(wèi)理解中的藝術(shù)神靈，又在靈活多變的社會環(huán)境中游刃有余。他認(rèn)為，藝術(shù)不可拿理智去分析，“制作藝術(shù)應(yīng)當(dāng)不受別人的支配，不受自然的限制，不受理智的束縛，不受金錢的役使；而應(yīng)該是超越一切，表現(xiàn)畫家自己的人格、個性、生命，這就是有生命的藝術(shù)，是藝術(shù)之花，也是生命之花。”劉海粟主張，藝術(shù)應(yīng)該表現(xiàn)自我，表現(xiàn)作者：生命、人格和個性。他特別強調(diào)個性和心靈的自由，既在自己的創(chuàng)作中貫徹之，也在教學(xué)上體現(xiàn)之。他主張解放思想，反對束縛個性，從不要求學(xué)生專門仿效哪家哪派，鼓勵學(xué)生風(fēng)格多樣化。由于對于藝術(shù)的敏感性，他更注重西方現(xiàn)代繪畫。但是，他又不偏執(zhí)，從不排斥古今中外的各家各派的藝術(shù)樣式。并且，他在教學(xué)方案中始終如一地進(jìn)行貫徹。所以，他的教學(xué)氛圍顯得十分自由，而徐悲鴻則顯得相對比較規(guī)范。正因為如此，劉、徐兩人一直存在嚴(yán)重的分歧，以致上海美專被徐悲鴻蔑為“野雞學(xué)?！??！八孛枋且磺性煨兔佬g(shù)的基礎(chǔ)”，是徐悲鴻教學(xué)思想中最突出之處。自從新式美術(shù)學(xué)校興辦以來，不論哪個學(xué)校都采用西法素描為造型基礎(chǔ)課程。不過徐悲鴻提倡最力、執(zhí)行得最為嚴(yán)格。他嚴(yán)格的近于苛求的訓(xùn)練方法，他制訂的按部就班、循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)步驟，他耐心而又細(xì)致的教學(xué)作風(fēng)，的確造就了不少有用之才。在教學(xué)上，徐悲鴻首先強調(diào)造型的基本功，貫徹“面向自然，對景寫生”，注重感覺和觀察，常常教導(dǎo)學(xué)生要“拳不離手，曲不離口”，提出以量保質(zhì)的觀點。他絕對不允許學(xué)生在畫素描時抱“浮光掠影和漠不關(guān)心的態(tài)度”，更加反對離開對象的自由發(fā)揮。在基本訓(xùn)練上，他要求學(xué)生看到什么就能畫什么，故他極力提倡默寫的練習(xí)，并在自己的創(chuàng)作中身體力行。在現(xiàn)在看來，這似乎存在著一些偏頗之處，他對基本功的理解顯得狹窄了。雖然在他強調(diào)解剖學(xué)、透視學(xué)的同時，也重視藝術(shù)表現(xiàn)力，但由于過分拘泥于“寫實”的要求，就避免不了限制學(xué)生的創(chuàng)造性。藝術(shù)切忌等同劃一，甚至在初學(xué)者那里也不能樹立唯一的標(biāo)準(zhǔn)，所以，他在現(xiàn)代藝術(shù)教學(xué)的創(chuàng)建過程中，實施這樣最有系統(tǒng)和最有主見的教學(xué)方法，很難講是成功還是失敗。預(yù)習(xí)是上好語文課的重要環(huán)節(jié)之一，也是提高學(xué)生自學(xué)能力的必要途徑，更是提高語文課堂教學(xué)效益的有效途徑。同樣語文教學(xué)如果沒有充足的課前預(yù)習(xí)，教學(xué)效果會大打折扣，教學(xué)計劃也就不能順利完成。作為農(nóng)村中學(xué)的語文教師，現(xiàn)對語文課的預(yù)習(xí)現(xiàn)狀和解決策略談幾點看法。一、預(yù)習(xí)現(xiàn)狀1.農(nóng)村留守兒童多，缺乏父母關(guān)愛。在農(nóng)村，許多家長忙于生計外出打工，將自家的中小學(xué)生托付給爺爺奶奶，爺爺奶奶在學(xué)習(xí)輔導(dǎo)、生活關(guān)注上精力不足，同時在春耕秋收農(nóng)忙之際，大多中小學(xué)生無法完成正常作業(yè)，更不要說課前的預(yù)習(xí)。在個人成長方面，缺失情感的交流與引導(dǎo)，青春期是中小學(xué)生成長的關(guān)鍵時期，對于個性的塑造，父母具有舉足輕重的作用，然而，廣大農(nóng)村長期存在的老帶小這種情況，嚴(yán)重地制約了青少年的身心健康發(fā)展。2.學(xué)生課前預(yù)習(xí)意識不強，忙于應(yīng)付。進(jìn)入初中，學(xué)習(xí)科目越來越多，作業(yè)量也隨之不斷增大，學(xué)生在學(xué)習(xí)精力上就會有所削減，同時有些學(xué)生認(rèn)為將不認(rèn)識的生字詞，作家作品、寫作背景做一筆記就算是預(yù)習(xí)了，這種做法是不科學(xué)的。3.課堂注意力不夠集中，懶于筆記。由于各方面原因，部分學(xué)生上課疲憊，同時由于沒有充分的預(yù)習(xí)準(zhǔn)備，導(dǎo)致上課不敢發(fā)言，不能有選擇地記好重點內(nèi)容筆記，導(dǎo)致知識點掌握不夠。俗語說得好：“眼過千遍，不如手過一遍?！庇浐秒S堂筆記有助于對課堂知識的鞏固，加深對課堂知識的了解，對新的教學(xué)有促進(jìn)作用。4.個性差異大，預(yù)習(xí)效果不同。家庭教育、生活環(huán)境、智力等因素造成學(xué)生對預(yù)習(xí)的效果有很大的影響。很多學(xué)生語文基礎(chǔ)不好，語言、文字的積累少，語法知識更是匱乏，導(dǎo)致在最基本的遣詞造句上顯得力不從心，無所適從，因而在新課預(yù)習(xí)時產(chǎn)生畏懼、排斥心理，敷衍了事，隨便應(yīng)付一下就行。二、應(yīng)對策略部分中學(xué)生的預(yù)習(xí)有盲動性，因而教師應(yīng)該有策略地干預(yù)和指導(dǎo)學(xué)生預(yù)習(xí)，下面將預(yù)習(xí)方法做一敘述。1.多讀?！皶x百遍，其義自現(xiàn)”講的就是這個道理，通過反復(fù)地讀了解文意。在閱讀時學(xué)生可以采取默讀的形式，做到眼到、心到，將文章真正地領(lǐng)悟到靈魂深處。學(xué)生在閱讀時，可以全面地進(jìn)行閱讀，包括單元導(dǎo)讀，課前閱讀提示，甚至練習(xí)冊上有關(guān)課文的習(xí)題，課后練習(xí)題，注釋均可以納入課前閱讀的范圍。在閱讀中可以用雙色筆將不認(rèn)識的字詞畫出來，不懂的句子點出來，為后面疏通了解做好鋪墊。做到多圈多點，有利于快速地發(fā)現(xiàn)和解決難懂詞句的意思，甚至可以將文中所包含的段落大意、中心句、段整理出來，有利于促進(jìn)全文的理解。2.多查。準(zhǔn)備好工具書，字典、詞典，甚至教學(xué)參考都行。查閱資料能養(yǎng)成學(xué)生良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，動手習(xí)慣;不會就查、不懂就查，十萬個為什么我們都能解決，何況在學(xué)習(xí)中遇到的這些小問題，在查找中找尋學(xué)習(xí)的樂趣，在查找中發(fā)現(xiàn)世界的奧秘。例如《聞一多先生的說和做》這一課里的“赫然而出”，“校補”就需要查閱字典來了解，不然就會出現(xiàn)：“赫（hao），校（xiao）”等字音的誤解。3.多圈。在閱讀過程中，學(xué)生可以對優(yōu)美的句子、詞語、片段采取不同形式的圈點，以突出這些字句的重要性;在劃分段落時可以采用段落符號來劃分段落，在關(guān)鍵句子旁可以做批注;很多文章離不開對環(huán)境和人物的描寫，比如在都德的《最后一課》里面是這樣描寫韓麥爾先生的衣著打扮的：“我們的老師今天穿上了他那件挺漂亮的綠色禮服，打著皺邊的領(lǐng)結(jié)，戴著那頂繡邊的小黑絲帽。”同學(xué)們在預(yù)習(xí)時就可以將它用筆勾畫出來，再略加分析，寫出自己的感想，在老師講解后再做訂正，這樣預(yù)習(xí)的效果會更好。4.多悟。在多查的結(jié)果下，學(xué)生對文意有了大致的了解，這時就可以對文章進(jìn)行領(lǐng)悟了。古語云：“吾日三省吾身”就是這個道理，在學(xué)習(xí)了解后，學(xué)生要做到多總結(jié)與反思，為什么這篇課文有這樣的構(gòu)思，有那樣的寫作手法……通過不斷地領(lǐng)悟與思考從而提高了學(xué)生的閱讀鑒賞水平，同時也促進(jìn)了寫作的提升。5.多做。在初步領(lǐng)悟了課文意思后，學(xué)生可以嘗試完成課后練習(xí)題，這樣有利于知識的鞏固與提升。課后練習(xí)題實際上就是對全文重點的集中考查，也是作者寫作目的的集中展現(xiàn)，當(dāng)學(xué)生通過以上的預(yù)習(xí)后，綜合所學(xué)知識就能一一對課后練習(xí)題有所解答。瑞芬太尼的臨床應(yīng)用瑞芬太尼的臨床應(yīng)用瑞芬太尼的臨床應(yīng)用瑞芬太1瑞芬太尼的臨床應(yīng)用瑞芬太尼的臨床應(yīng)用2瑞芬太尼是一種新合成純阿片μ受體激動劑,具有起效快,作用時間短,消除快,無蓄積,不依賴肝腎功能,蘇醒迅速,可控性強等特點,非常適宜臨床輸注給藥,不論輸注時間多長停藥后藥效能夠很快終止,而且無術(shù)后恢復(fù)延遲之慮?，F(xiàn)今備受人們關(guān)注,被稱為21世紀(jì)真正可預(yù)測的阿片藥物。瑞芬太尼是一種新合成純阿片μ受體激3在過去30年中,阿片類藥物(opiods)有很大的發(fā)展。從芬太尼(fentany)、舒芬太尼(sufentani)到阿芬太尼(alfentanil),發(fā)展的重點在藥效的增強、起效迅速、作用消失快,靜脈滴注容易控制止痛劑量、安全可靠。新問世的瑞芬太尼(remifentanil)是符合此發(fā)展要求而研制的新型鎮(zhèn)痛藥。因它有1個酯的結(jié)構(gòu),故易被體內(nèi)的酯酶快速水解,且止痛效果好。此藥在1990年首先在人體試驗,1996年在美國被批準(zhǔn)用于臨床目前,很多國家已將該藥作為正規(guī)的臨床用藥。在過去30年中,阿片類藥物(opiods)有很大41、瑞芬太尼的化學(xué)結(jié)構(gòu)及藥代動力1.1化學(xué)結(jié)構(gòu)瑞芬太尼(Remifentanil)是哌啶衍生物,化學(xué)名為3-[4甲氧羰基-4(L-氧丙基)苯胺]-1-哌啶,為甲酸甲酯的鹽酸鹽,分子量為412.91。市售制劑含有甘氨酸,因此不能用于硬膜外麻醉。1、瑞芬太尼的化學(xué)結(jié)構(gòu)及藥代動力51.2藥代動力學(xué)屬三室模型,起效半衰期t1/2σ(0.5~1.5)min,分布半衰期t1/2β(5~8)min,消除半衰期t1/2y(0.7~1.2)h,VdsS(0.2~0.3)L/kg,Vdc(0.06-0.08)L/kg,CI(30~40)ml/(min*kg),血漿蛋白結(jié)合率7%90%,t1/2keo1.3min,負(fù)荷量后的藥效峰值時間1.6min,持續(xù)輸注半衰期t1/2cs(3~5)min。1.2藥代動力學(xué)6上述藥物參數(shù)表明,靜脈注射后起效快,分布容積小,能夠快速再分布和消除,消除率是肝血流量的數(shù)倍,以肝外代謝為主,主要被紅細(xì)胞和組織中的非特異性酯酶代謝降解。主要代謝途徑是脫酯,形成羧酸代謝物GL90291即瑞芬太尼酸,其可結(jié)合于阿片受體,但結(jié)合力弱,鎮(zhèn)痛強度約為瑞芬太尼的1300~1/1000,另一代謝途徑為N端去烷基也形成GI94219,這僅占很小部分,代謝物90%經(jīng)腎臟排泄。動物實驗表明,代謝物是全無生物活性的。上述藥物參數(shù)表明,靜脈注射后起效快,7肝腎功能衰竭患者的藥代動力學(xué)與正常人致,但需注意的是肝功能衰竭的患者對阿片類藥物更敏感,但其鎮(zhèn)痛作用與蘇醒不受影響。在學(xué)齡兒童,瑞芬太尼的藥代動力學(xué)與成人一致。老年人中,瑞芬太尼起效慢,敏感性增加,分布容積和消除均減少,因此用藥時劑量應(yīng)酌減。容易通過胎盤,但對早產(chǎn)兒或新生兒均無嚴(yán)重影響,血漿膽堿酯酶的功能及新斯的明等抗膽堿酯酶藥物,和非去極化肌松藥均不會影響其分解。同理,它也不干擾其他酯酶代謝藥物(如艾司洛爾、琥珀膽堿)的代謝肝腎功能衰竭患者的藥代動力學(xué)與正常人81.3藥效動力學(xué)所有的μ受體激動劑均具有相似的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等作用,可被納洛酮拮抗在鎮(zhèn)痛作用方面呈劑量依賴型,同時也有封頂效應(yīng)。雙盲實驗表明,單次給藥時,瑞芬太尼使患者的意識喪失劑量的ED50為12ugkg,而阿芬太尼176μg/kg。鎮(zhèn)痛強度為阿芬太尼的20~30倍,與此同時,呼吸抑制的程度也相應(yīng)增加,是阿芬太尼10~20倍,有復(fù)合66%N2O麻醉時,瑞芬太尼在切皮時無體動的ED50為0.1ug/(kg*min),ED80為0.5μg/(kg*min)。1.3藥效動力學(xué)9持續(xù)輸注瑞芬太尼0.04μg/(kg*min)與阿芬太尼0.75μg/(kg*min)的抑制切皮體動反應(yīng)率相同,即瑞芬太尼是阿芬太尼的20倍。瑞芬太尼和芬太尼的IC50(使EEG的譜界抑制50%的劑量)效價是阿芬太尼的16倍。以減少異氟醚50%MAC的能力而言,瑞芬太尼為阿芬太尼的60倍,為舒芬太尼的1/10,略強于芬太尼。對呼吸系統(tǒng)的影響:瑞芬太尼對呼吸系統(tǒng)的影響呈劑量依賴型,靜脈輸注為短期內(nèi)每分通氣量下降,PaCO2輕度增加,可被納洛酮拮抗持續(xù)輸注瑞芬太尼0.04μg/(kg*min)與阿10與其他阿片類藥物相比,術(shù)后呼吸功能恢復(fù)迅速術(shù)畢停止靜滴后,大多數(shù)病人的自主呼吸能在3-~5min內(nèi)恢復(fù),而且較少受給藥劑量和給藥速度的影響,從而安全性提高。Dersbuitz等,以0.025μug/(kg*min)的速度給肝功能受損的病人輸注瑞芬太尼時發(fā)現(xiàn)每分通氣量增加20%,其恢復(fù)至正常的時間以及清除率與健康人相似。對循環(huán)系統(tǒng)的影響:瑞芬太尼對循環(huán)系統(tǒng)也是呈劑量依賴型,麻黃堿或腎上腺素可逆轉(zhuǎn)此效應(yīng)。應(yīng)用格隆溴銨處理的病人,僅次于復(fù)合劑量出現(xiàn)的血壓降低或心率減慢。術(shù)畢停藥后,瑞芬太尼的循環(huán)抑制作用可在7~10min自動恢復(fù)。與其他阿片類藥物相比,術(shù)后呼吸功能恢復(fù)迅速1