消化性潰瘍的診治進(jìn)展課件

消化性潰瘍的診治進(jìn)展1.消化性潰瘍的診治進(jìn)展1.概念經(jīng)黏膜延伸至食管、胃或十二指腸固有肌層的孔洞胃潰瘍(gastriculcer,GU)十二指腸潰瘍(duodenalulcer,DU)粘膜缺損＞粘膜肌層2.概念經(jīng)黏膜延伸至食管、胃或十二指腸固有肌層的孔洞粘膜缺損＞粘流行病學(xué)全球常見病,約10%的人口患過可發(fā)生在任何年齡段,中年常見DU多見于25-55歲,GU多見于40-70歲男性多于女性臨床上DU比GU多見，約3︰1死亡多見于合并癥,特別是出血3.流行病學(xué)全球常見病,約10%的人口患過3.

病因和發(fā)病機(jī)制粘膜的毛細(xì)血管網(wǎng)上皮細(xì)胞分泌功能粘液和碳酸氫鹽胃粘膜的完整性上皮前上皮上皮后4.病因和發(fā)病機(jī)制粘膜的毛細(xì)血管網(wǎng)上皮細(xì)胞分泌功能粘液和碳酸氫

胃潰瘍的發(fā)病機(jī)制胃潰瘍是全胃炎胃體黏膜的炎癥使胃酸分泌減低,但其酸度仍可引起胃竇黏膜的損傷特別是在胃體與胃竇的移行部,其pH值適于Hp生長，引起的炎癥更嚴(yán)重，尤其小彎側(cè)，更容易發(fā)生潰瘍5.胃潰瘍的發(fā)病機(jī)制胃潰瘍是全胃炎5.

十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)制有高酸分泌傾向的人胃體部的微環(huán)境不利于Hp生長，所以Hp主要定植于胃竇部感染后引起明顯的胃竇炎，而胃體炎不明顯胃竇部的炎癥破壞了酸反饋調(diào)節(jié)機(jī)制胃泌素釋放增加，刺激壁細(xì)胞分泌胃酸胃體受胃泌素的營養(yǎng)作用引起壁細(xì)胞增生，酸分泌更增加十二指腸酸負(fù)荷增加引起球部胃化生及潰瘍6.十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)制有高酸分泌傾向的人胃體部的微環(huán)境不利防御因子粘膜粘膜屏障粘膜分泌HCO3-粘膜血流粘膜內(nèi)PG攻擊因子幽門螺桿菌胃酸、胃蛋白酶藥物因素（NSAIDs）胃泌素副交感神經(jīng)興奮正常潰瘍其他因素內(nèi)分泌系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激、遺傳、環(huán)境體質(zhì)、藥物7.防御因子攻擊因子正常潰瘍其他因素7.

病因(一)幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,簡稱H.pylori)-消化性潰瘍的重要病因BarryJ.Marshall西澳大利亞大學(xué)內(nèi)科教授1983年Warren和Marshall首先報(bào)道了在人胃粘膜分離Hp成功。1984年Marshall進(jìn)行了首例人類實(shí)驗(yàn)感染Hp的試驗(yàn)，揭示了Hp感染與胃炎和潰瘍病的關(guān)系。8.病因(一)幽門螺桿菌BarryJ.Marshall

病因(一)

依據(jù)

1.絕大多數(shù)消化性潰瘍都與H.pylori有關(guān)2.臨床研究證實(shí),成功根除H.pylori后潰瘍的復(fù)發(fā)率明顯下降Hp的電鏡圖9.病因(一)Hp的電鏡圖9.Hp在潰瘍形成中的作用遺傳因素胃酸分泌增加十二指腸

胃上皮化生

Hp定居在化生的

胃上皮十二指腸炎十二指腸潰瘍胃炎Hp感染Hp移行粘膜屏障破壞胃泌素病因(一)10.Hp在潰瘍形成中的作用遺傳因素胃酸分泌增加十二指腸

胃上皮化平石秀幸ほか:Mebio,11(10),86,1994抑制環(huán)氧化酶（COX）脂氧化酶磷脂酶LTC4自由基產(chǎn)生增加直接作用胃粘膜損傷LTD4血管收縮缺血-再灌注NSAIDs花生四烯酸磷脂內(nèi)因性PG減少粘液產(chǎn)生減少HCO3-分泌減少微循環(huán)障礙防御機(jī)能低下LTB4中性粒細(xì)胞活化白三烯（LT）增加中性粒細(xì)胞組織間浸潤中性粒細(xì)胞向血管內(nèi)皮粘附NSAID損傷胃粘膜的機(jī)制

病因（二）11.平石秀幸ほか:Mebio,11(10),86,

病因(三)無酸即無潰瘍(Noacidnoulcer)-1910年消化性潰瘍-自體消化的產(chǎn)物胃液的自體消化力＞胃腸粘膜的防御力胃酸胃蛋白酶非H.pylori非NSAID潰瘍12.病因(三)無酸即無潰瘍胃酸非H.pylori非NSAID

病因(四)？消化性潰瘍還在消化嗎Schwartz發(fā)現(xiàn)酸消化作用在潰瘍形成中是不可或缺的因素非H.pylori非NSAID潰瘍13.病因(四)？消化性潰瘍還在消化嗎Schwartz發(fā)現(xiàn)酸消

病因(五)

其他病因吸煙--碳酸氫鹽分泌減少遺傳--一級(jí)親屬發(fā)病率較常人高3倍急性應(yīng)激胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常非H.pylori非NSAID潰瘍14.病因(五)其他病因非H.pylori非NSAID潰瘍1

潰瘍發(fā)生的局灶性和復(fù)發(fā)性15.潰瘍發(fā)生的局灶性和復(fù)發(fā)性15.

臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)：慢性過程,可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年周期性發(fā)作,發(fā)作與緩解交替節(jié)律性（季節(jié)性）癥狀：典型-腹痛不典型-反酸噯氣腹脹體征：腹部壓痛16.臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：慢性過程,可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年癥狀：典型

臨床表現(xiàn)

NSAIDs潰瘍的臨床特點(diǎn)胃潰瘍多于十二指腸潰瘍潰瘍較大，多發(fā)，多見于胃體大彎側(cè)和胃竇部常為無痛性，多以嚴(yán)重出血、穿孔首發(fā)（50%-80%）無痛與NSAIDs的鎮(zhèn)痛有關(guān)17.臨床表現(xiàn)NSAIDs潰瘍的臨床特點(diǎn)胃潰瘍多于十二指腸潰

臨床表現(xiàn)

特殊類型的消化性潰瘍

復(fù)合性潰瘍幽門管潰瘍球后潰瘍巨大潰瘍(直徑>2厘米)老年人潰瘍無癥狀性潰瘍18.臨床表現(xiàn)特殊類型的消化性潰瘍18.胃體潰瘍胃角對(duì)吻潰瘍19.胃體潰瘍胃角對(duì)吻潰瘍19.球部對(duì)吻潰瘍(A2和S1期)20.球部對(duì)吻潰瘍(A2和S1期)20.胃黏膜相關(guān)淋巴瘤21.胃黏膜相關(guān)淋巴瘤21.幽門管潰瘍胃潰瘍瘢痕（S期）22.幽門管潰瘍胃潰瘍瘢痕（S期）22.復(fù)合性潰瘍23.復(fù)合性潰瘍23.

診斷

線索慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹痛確診胃鏡鋇餐見到龕影24.診斷線索24.

鑒別診斷

胃癌良、惡性潰瘍的鑒別胃泌素瘤其它慢性上腹痛的疾病

25.鑒別診斷胃癌25.

并發(fā)癥

出血-最常見

幽門梗阻-DU和幽門管潰瘍多見，分為水腫性和瘢痕性穿孔-DU常見，分為急性、亞急性、慢性癌變-見于GU，DU無

26.并發(fā)癥出血-最常見26.

治療

治療目的

消除病因防治并發(fā)癥防止復(fù)發(fā)愈合潰瘍緩解癥狀27.治療治療目的消除病因防治并發(fā)癥防止復(fù)發(fā)愈合潰瘍

治療

一般治療：生活、工作、情緒

藥物治療：病因治療抑制胃酸分泌保護(hù)胃黏膜根除幽門螺桿菌促胃腸動(dòng)力劑28.治療一般治療：生活、工作、情緒28.抑酸治療

抑酸劑分類：抗酸藥-小蘇打抗膽堿能藥-阿托品類H2受體拮抗劑-西米替?。ㄌ┪该溃├啄崽娑》娑。ǜ呤孢_(dá)）尼扎替丁質(zhì)子泵抑制劑-洛賽克（奧美拉唑）潘妥拉唑（為可安）雷貝拉唑（玻利特）埃索美拉唑（耐信）29.抑抑酸劑分類：29.胃壁細(xì)胞膽堿能受體組織胺受體胃泌素受體有活性無活性H+-K+-ATP酶H+H+H+K+K+K+抑酸治療30.胃壁細(xì)胞膽堿能受體組織胺受體胃泌素受體有活性無活性H+-K+PPI作用的靶位器官水平：胃細(xì)胞水平：壁細(xì)胞亞細(xì)胞水平：分泌小管分子水平：質(zhì)子泵(H+-K+-ATP酶）-泌酸的最后環(huán)節(jié)31.PPI作用的靶位器官水平：胃31.PPIs的藥效學(xué)特點(diǎn)在腸道吸收，酸性環(huán)境中活化；作用靶位呈高度選擇性：壁細(xì)胞對(duì)分泌膜上的活性質(zhì)子泵產(chǎn)生不可逆抑制；初期藥效逐漸增強(qiáng)，停藥后效應(yīng)仍持續(xù)數(shù)天；藥效的消退：貯存的靜息泵的補(bǔ)充；從新合成新的質(zhì)子泵；32.PPIs的藥效學(xué)特點(diǎn)在腸道吸收，酸性環(huán)境中活化；32.各種PPI

在最大抑酸強(qiáng)度上沒有差別

但抑酸效應(yīng)的維持時(shí)間有差異從藥理學(xué)角度33.各種PPI

在最大抑酸強(qiáng)度上沒有差別

但抑酸效應(yīng)的維持時(shí)間有胃內(nèi)pH>4的持續(xù)時(shí)間(小時(shí))05101520Esomeprazole40mgRabeprazole20mgOmeprazole20mgLansoprazole30mgPantoprazole40mg10.1?11.5?11.8?12.1*14.0HourswithpH>4*p=0.0010?p≤0.00015-waycross-overtrial(n=34)MinerandKatz,2003DDW.34.胃內(nèi)pH>4的持續(xù)時(shí)間(小時(shí))05101520Esomep不同治療目的所需控制的最適胃內(nèi)pH值酸相關(guān)性消化不良——pH>312h以上/天十二指潰瘍————pH>318h以上/天反流性胃食管疾病——pH>418h以上/天根除幽門螺桿菌———pH>518h以上/天上消化道出血———pH>620h以上/天35.不同治療目的所需控制的最適胃內(nèi)pH值酸相關(guān)性消化不良——影響PPIs作用的因素36.影響PPIs作用的因素36.1.口服制劑的胃不溶性是關(guān)鍵只有吸收后到達(dá)分泌小管腔的藥物分子才能發(fā)揮抑酸作用所有口服PPIs均為腸溶包衣制劑37.1.口服制劑的胃不溶性是關(guān)鍵只有吸收后到達(dá)分泌小管腔的藥物分處于興奮分泌狀態(tài)的壁細(xì)胞更易受PPI抑制2.壁細(xì)胞功能狀態(tài)的影響奧美拉唑?qū)U的抑酸作用強(qiáng)于健康人晚上用藥作用弱于早上用藥38.處于興奮分泌狀態(tài)的壁細(xì)胞更易受PPI抑制2.壁細(xì)胞功能狀態(tài)的幾種質(zhì)子泵抑制劑介紹

39.幾種質(zhì)子泵抑制劑介紹39.吸收部位半衰期代謝抑制PP所需時(shí)間受細(xì)胞色素P450酶影響奧美拉唑（omeprazole,OM)小腸1h腎臟80%糞便20%30min++潘妥拉唑（pantoprazole,Pan)同1.3h肝內(nèi)代謝腎臟排出45min+雷貝拉唑（raberazole,Rab)同1.3-1.7同5min-埃索美拉唑（esomeprazole,Eso)

同<2同20minS型-R型+胃腸病學(xué)和肝病學(xué)最新進(jìn)展，蕭樹東，2006，39440.吸收半衰期代謝抑制PP所需時(shí)間受細(xì)胞色素P450酶影響奧美拉

保護(hù)胃黏膜治療

鋁劑-硫糖鋁鉍劑-膠體次枸櫞酸鉍米索前列醇膜固思達(dá)（瑞巴派特）中成藥等

41.保護(hù)胃黏膜治療鋁劑-硫糖鋁41.作用黏液碳酸氫鹽分泌胃粘膜血運(yùn)前列腺素合成細(xì)胞更新胃酸胃蛋白酶活性屏障保護(hù)抗炎作用清除自由基麥滋林↑↑↑維持↓↓↑米索前列醇↑↑↑維持↓↓硫糖鋁↑維持↑↑果膠鉍↑膜固思達(dá)↑↑↑幾種粘膜保護(hù)劑的作用比較胃腸病學(xué)和肝病學(xué)最新進(jìn)展，蕭樹東，2006，39442.作用麥滋林米索前列醇硫糖鋁果膠鉍膜固思達(dá)幾種粘膜保護(hù)劑的作用

治療

根除幽門螺桿菌方案：

PPI或鉍劑抗菌藥物L(fēng)usic（20mg/Bid)克拉霉素（0.5/Bid)枸櫞酸鉍(150mg/tid)阿莫西林（1.0/Bid)甲硝唑（0.4/Bid)（選擇一種）（選擇2種）療程1-2周Tulassayetal2001;VeldhuyzenvanZantenetal200043.治療根除幽門螺桿菌PPI或鉍劑抗菌藥物PPI在根除Hp中的作用PPI有利于:

減慢胃排空,增加抗生素與組織接觸時(shí)間;

增加胃內(nèi)pH有利于抗生素進(jìn)入組織；

延長抗生素(MET和CLA)的生物半衰;

減少胃液,增加胃內(nèi)藥物濃度;

增加鉍劑的穿透性;

治療44.PPI在根除Hp中的作用PPI有利于:

減慢胃排空,增加抗PPIbid+克拉霉素500mgbid+阿莫西林1000mgbid或甲硝唑500mgbid,療程最少一周失敗PPIbid+鉍劑120mgqid+甲硝唑500mgtid+四環(huán)素500mgqid療程最少一周推薦的根除治療方案一線治療應(yīng)根據(jù)每一患者的具體情況處理再次失敗二線治療45.PPIbid+克拉霉素500mgbid+失敗PP

治療

根除幽門螺桿菌治療結(jié)束后的抗?jié)冎委煟篏U總療程PPI4-6周，膠體鉍6-8周 DU總療程PPI2-4周，膠體鉍4-6周或者適當(dāng)減少療程46.治療根除幽門螺桿菌治療結(jié)束后的抗?jié)SAIDs潰瘍治療90年代Needleman等發(fā)現(xiàn)環(huán)氧合酶（COX）有COX-1和COX-2兩種異構(gòu)體COX-1為人體正常成分，調(diào)控前列腺素的合成，保護(hù)胃粘膜COX-2存在于炎癥部位，在外界因子作用下促使炎性介質(zhì)釋放誘發(fā)炎癥反應(yīng)NSAIDs同時(shí)抑制COX-1和COX-2，引起胃粘膜損傷選擇性的COX-2抑制劑（如塞來昔布）不損傷胃粘膜，又可以抑制炎癥47.