急性腦卒中的超早期溶栓急救系統(tǒng)

急性腦卒中的超早期溶栓急救系統(tǒng)（一）北京世紀(jì)壇醫(yī)院

神經(jīng)內(nèi)科

賀茂林

主任醫(yī)師

北京世紀(jì)壇醫(yī)院

干部病房神經(jīng)科

張國(guó)平

副主任醫(yī)師

一、背景：

急性腦卒中是危害人類健康的主要疾病，其引起的死亡率僅次于癌癥，位居第二。隨著人口老年化，卒中的發(fā)病率不斷增高?，F(xiàn)在我國(guó)有500萬(wàn)卒中的幸存者，但是不幸的是75%均遺留不同程度的殘疾，給國(guó)家和家庭帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)。造成高死亡率和高殘疾率的原因主要是疾病本身的特點(diǎn)，但是沒(méi)有得到及時(shí)地診斷和治療也是關(guān)鍵因素。目前，已經(jīng)有一些急救治療措施可以將死亡率和殘疾率降低30%左右，也就是說(shuō)三分之一的患者若得到及時(shí)診斷和治療的話可以避免不良后果。這些技術(shù)包括對(duì)腦卒中病理生理的認(rèn)識(shí)提高；神經(jīng)影像學(xué)進(jìn)展；動(dòng)脈和靜脈溶栓；卒中單元；早期并發(fā)癥的預(yù)防，等等。

造成診治延遲的原因是多方面的，但是提高全民對(duì)卒中的認(rèn)識(shí)，改善醫(yī)療結(jié)構(gòu)，健全醫(yī)療組織，重組醫(yī)療資源，建立醫(yī)療急救規(guī)范，在不增加或少增加國(guó)家醫(yī)療投入的條件下就可以最大限度的利用目前醫(yī)療資源，提高救治水平。經(jīng)過(guò)調(diào)查研究，我們發(fā)現(xiàn)我國(guó)診治卒中的硬件設(shè)備基本可以滿足臨床需要，但是仍然存在一些主要癥結(jié)：

1．老百姓對(duì)卒中的表現(xiàn)不太了解，沒(méi)有及時(shí)到醫(yī)院就診；

2．院前急救系統(tǒng)救護(hù)不規(guī)范，沒(méi)有及時(shí)將患者送到有條件的醫(yī)療單位，而是在輸送患者途中幾經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)，耽誤了治療的時(shí)間窗。越是大醫(yī)院耽誤時(shí)間越明顯；

3．有些醫(yī)療單位沒(méi)有專門從事卒中研究的醫(yī)生和醫(yī)療條件，自行截流卒中患者，進(jìn)行不必要的檢查和治療，耽誤治療的時(shí)間；

4．醫(yī)院急診接診患者沒(méi)有及時(shí)輸送患者到神經(jīng)科或者專門從事卒中診治醫(yī)師，而是挑選患者自行處理；

5．卒中診治沒(méi)有規(guī)范；

6．醫(yī)療單位臨床和實(shí)驗(yàn)室各環(huán)節(jié)嚴(yán)重脫鉤，耽誤了患者的及時(shí)診治；

7．

一些醫(yī)藥公司行為嚴(yán)重影響了規(guī)范治療措施。

這些問(wèn)題嚴(yán)重影響了我們的醫(yī)療質(zhì)量，甚至危害了人民的生命安全。作為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，我們有責(zé)任規(guī)范急性卒中的診治環(huán)節(jié)，為腦卒中病人提供安全、快速、準(zhǔn)確的急救服務(wù)。xml:namespaceprefix=ons="urn:schemas-microsoft-com:office:office"/>二、建立腦卒中急救系統(tǒng)的必要性：

1.腦卒中是危重和緊急疾病，時(shí)間就是大腦，有效的院前和院內(nèi)組織工作，可以挽救更多的卒中患者，降低死亡率和致殘率。疏通院前和院內(nèi)耽誤的環(huán)節(jié)，將可以充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，有效地提高診斷和治療效益；

2.卒中是常見(jiàn)病，發(fā)病人群不斷增加，是危害人類健康最主要的疾病之一；

3.定診療流程，可以規(guī)范腦卒中的診治，有效地減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，杜絕不良醫(yī)療行為對(duì)患者診治的影響；三、目的：

建立急性腦卒中診治綠色通道，縮短腦卒中患者院前耽誤時(shí)間，縮短患者到院至給藥時(shí)間，加強(qiáng)患者院前和住院早期監(jiān)護(hù)和診治規(guī)范，盡早實(shí)施動(dòng)脈和靜脈溶栓治療，提高搶救成功率，降低死亡率和致殘率。急性腦卒中的超早期溶栓急救系統(tǒng)（二）四、方案：（一）．999或120急救中心----腦卒中的院前處理：

1．必備條件：

(1)當(dāng)疑有腦卒中發(fā)生時(shí)，999或120急救中心的救護(hù)人員應(yīng)在20分鐘之內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，30分鐘之內(nèi)將患者送到就近醫(yī)院；

(2)救護(hù)車人員配備：救護(hù)醫(yī)生和護(hù)士各一名；

(3)救護(hù)車設(shè)備配備：心電圖、吸氧用具、吸痰用具、靜脈輸液設(shè)備；

2．急診求救電話時(shí)接線員可以簡(jiǎn)單問(wèn)診三個(gè)問(wèn)題：

(1)您還能走路嗎？

(2)雙手舉得起來(lái)嗎？

(3)請(qǐng)您講出您的名字。

若三個(gè)問(wèn)題均為否定的回答就應(yīng)該考慮卒中。

3.救護(hù)人員應(yīng)掌握腦卒中常見(jiàn)的癥狀。腦卒中的常見(jiàn)表現(xiàn)為：

(1)癥狀突然發(fā)生

(2)一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力、笨拙、沉重或麻木

(3)一側(cè)面部麻木或口角歪斜

(4)說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難

(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊

(6)視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙

(7)既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐

(8)上述癥狀伴意識(shí)障礙或癲癇

4.擬似的卒中患者，急救醫(yī)務(wù)人員在救護(hù)車內(nèi)需要做：

(1)保證呼吸道通暢；

(2)防止嘔吐物造成誤吸；

(3)注意觀察生命體征；

(4)對(duì)血壓≤180/120mmHg者不需要處理，血壓維持在160-180/90-110為宜；

(5)不要給與心痛定，防止血壓、心率大幅度的波動(dòng)；

(6)不要給與阿司匹林、肝素等治療；

(7)不要給與溶栓、降纖藥物；

(8)如果患者病情非常嚴(yán)重，首先應(yīng)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)并給予相應(yīng)的急救處理，維持基本生命體征。

(9)接診卒中患者時(shí)可以靜脈點(diǎn)滴生理鹽水，不主張使用葡萄糖液體；

(10)防止嘔吐和誤吸，注意保證呼吸道通暢；

(11)防止抽搐引起跌傷或骨折；

(12)躁動(dòng)不安者可以給與少量鎮(zhèn)靜，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血患者更要注意鎮(zhèn)靜。

(13)填寫(xiě)簡(jiǎn)單的患者病情記錄表格，一式兩分，一份留檔，另一份交接診醫(yī)院神經(jīng)科醫(yī)師；

(14)記錄發(fā)病時(shí)間；

(15)記錄意識(shí)、瞳孔改變，警惕腦疝的出現(xiàn)。

5．急救中心人員可以初步判斷患者病情，選擇性輸送患者到有條件的醫(yī)院。

(1)擬進(jìn)行靜脈溶栓的患者可以送到有能力實(shí)施的醫(yī)院；

(2)懷疑椎基底動(dòng)脈血栓患者，時(shí)間窗在3-6小時(shí)以內(nèi)，擬進(jìn)行動(dòng)脈溶栓的患者可以送到大醫(yī)院；

(3)擬蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可以送到有介入條件的醫(yī)院。

（二）．醫(yī)院――－急性腦卒中醫(yī)院內(nèi)急救處理

1．必備條件：

(1)

24小時(shí)護(hù)士和急診室醫(yī)師接診；

(2)

24小時(shí)在急診室有神經(jīng)科醫(yī)師接診或15分鐘內(nèi)神經(jīng)科會(huì)診醫(yī)師能到達(dá)；

(3)

24小時(shí)開(kāi)放的凝血系統(tǒng)檢查實(shí)驗(yàn)室；

(4)

24小時(shí)開(kāi)放的頭顱CT檢查；

(5)

具備靜脈溶栓條件；

(6)

搶救室；

(7)

溶栓患者隨時(shí)可以住院。

2．最好能具備的條件：

(1)

急診CT灌注成像，CT血管成像，對(duì)適宜的患者在進(jìn)行常規(guī)CT檢查同時(shí)，檢查灌注CT和CT血管檢查，以幫助判斷半暗帶和血管有無(wú)狹窄或閉塞；

(2)24小時(shí)開(kāi)放的腦核磁成像檢查，建議常規(guī)檢查的系列為：T1,T2,FRAIL,DWI,MRA；

(3)24小時(shí)血管造影和介入治療；

3.醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科必須具備的條件：

(1)有多學(xué)科組成的卒中小組；

(2)建立卒中單元；

(3)書(shū)面的卒中診治方案；

(4)有康復(fù)科或者康復(fù)設(shè)備。

4.擬診腦梗死符合溶栓條件者應(yīng)按照如下時(shí)間表內(nèi)完成必要的檢查，盡早開(kāi)始治療?！撮T到針時(shí)間〉是衡量該醫(yī)院卒中急救水平的標(biāo)準(zhǔn)，要求能在60分鐘內(nèi)完成。不能達(dá)到者終止輸送溶栓患者到該醫(yī)院。

5.所有急診的卒中患者應(yīng)該有神經(jīng)科醫(yī)生進(jìn)行檢查，并決定進(jìn)一步診治方案。

6.起碼有半數(shù)的急診卒中患者住到卒中單元，進(jìn)行及時(shí)地診斷和治療。

7.建立卒中患者數(shù)據(jù)庫(kù)。

三、醫(yī)院管理部門承擔(dān)的職責(zé)：

1.編寫(xiě)卒中知識(shí)普及教育材料，并定時(shí)向附近人群發(fā)放和進(jìn)行宣傳，提高人們對(duì)卒中癥狀的認(rèn)識(shí)；

2.宣傳卒中急救系統(tǒng)的意義，讓每一位市民知道其優(yōu)勢(shì)；

3.經(jīng)常通過(guò)媒體進(jìn)行宣傳腦卒中知識(shí)，普及卒中患者的院前自救措施，一旦出現(xiàn)癥狀，不要耽誤，盡快送醫(yī)院；急性腦卒中的超早期溶栓急救系統(tǒng)（三）（一）急性腦梗死靜脈溶栓治療方案

一．發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的急性腦梗死靜脈溶栓治療方案

1．適應(yīng)證

(1)

年齡大于18歲。

(2)

臨床表現(xiàn)為卒中綜合癥。

(3)

溶栓治療可在發(fā)病3小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。

(4)

腦CT已排除顱內(nèi)出血。

(5)

患者或家屬簽署知情同意書(shū)。xml:namespaceprefix=ons="urn:schemas-microsoft-com:office:office"/>2．禁忌證

(1)臨床表現(xiàn)出現(xiàn)明顯改善或僅有輕微神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，如單純性感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音不清或肢體輕癱。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損考慮為癲癇發(fā)作后遺留所致。

(3)顱內(nèi)出血史，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。

(4)近３月內(nèi)頭顱外傷、腦梗死或心肌梗死史。

(5)近3周內(nèi)胃腸或泌尿系統(tǒng)出血史。

(6)近2周內(nèi)大的外科手術(shù)史。

(7)近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。

(8)體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。

(9)收縮壓≥１８５mmHg，或舒張壓≥110mmHg。

(10)口服抗凝藥（INR>1.5）。

(11)48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（aPTT超出正常值范圍）。

(12)血小板計(jì)數(shù)<100，000/mm3。

(13)血糖濃度<５０mg/dl(2.7mmol/L)

(14)CT有多腦葉梗死征象或低密度影大于大腦半球的１/３。

(15)嚴(yán)重卒中，NIHSS>22分。3．治療方案

1.rtPA劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，共60min。無(wú)條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶替代。尿激酶100萬(wàn)IU~150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30min。

2.將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)

3.定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在靜脈點(diǎn)滴rtPA過(guò)程中1次/15min；隨后6小時(shí)內(nèi)，1次/30min；此后1次/60min，直至24小時(shí)。

4.如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用rtPA，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。

5.定期進(jìn)行血壓觀察，前2小時(shí)內(nèi)1次/15min；隨后6小時(shí)內(nèi)，1次/30min；此后，1次/60min，直至24小時(shí)。

6.如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，檢查血壓應(yīng)更密切，并給予降壓治療。

7.如果收縮壓為180~230mmHg或舒張壓為105~120mmHg，給予拉貝洛爾10mg，靜脈推注，持續(xù)1~2min；必要時(shí)，每10~20min重復(fù)使用1次；最大劑量300mg。另一種方法為拉貝洛爾靜脈推注后按２~８mg/min連續(xù)靜滴。如果血壓仍然不能控制，可選用硝普鈉。

8.如果收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，使用硝普鈉。開(kāi)始靜滴速度為0.5mg/(kg．min)，然后根據(jù)血壓調(diào)整速度。

9.鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管應(yīng)延遲放置。二．發(fā)病3～6小時(shí)的急性腦梗死靜脈溶栓治療方案

1．適應(yīng)證

(1)

年齡35～75歲。

(2)

臨床表現(xiàn)為卒中綜合癥。

(3)

溶栓治療可在發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。

(4)

腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。

(5)

意識(shí)清楚或輕度嗜睡。

(6)

癱瘓肢體肌力0～3級(jí)。

(7)

患者或家屬簽署知情同意書(shū)。2．禁忌證

(1)腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史。

(2)近3月腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者可入選。

(3)有出血性傾向的疾病史。

(4)嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病史。

(5)血小板計(jì)數(shù)<100，000/mm3。

(6)收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。

(7)妊娠。

(8)不合作。3．治療方案

(1)尿激酶100萬(wàn)IU~150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30min。如尿激酶滴完后再觀察10~20分鐘，臨床恢復(fù)仍不明顯,此時(shí)如無(wú)腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的表現(xiàn),則可追加UK25萬(wàn)IU~50萬(wàn)IU，靜點(diǎn)10~30分鐘，但總量一般不超過(guò)200萬(wàn)IU。如在30分鐘內(nèi)臨床表現(xiàn)明顯改善(如肌力增加2級(jí)或以上)則應(yīng)放慢靜點(diǎn)速度2~3倍。

(2)也可選用rtPA，劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，共60min。

(3)溶栓后立即靜滴低分子右旋糖酐500ml/d，共10天。同時(shí)給予制酸及胃粘膜保護(hù)劑防止胃出血。

(4)發(fā)病24小時(shí)后開(kāi)始口服或鼻飼水容阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量75~100mg/d。如發(fā)生腦出血或全身大出血?jiǎng)t停用抗血小板聚集藥。輕度皮膚、粘膜及胃腸道出血者，待出血停止1周后可繼續(xù)應(yīng)用。

(5)溶栓后24小時(shí)內(nèi)再癱瘓者，在腦CT排除腦出血的前提下，可給低分子肝素，如速避凝0.3ml~0.4ml，皮下注射,每日2次。

(6)目前考慮到溶栓治療的安全性，禁用蛇毒類降纖制劑及其他抗凝劑。

(7)