手足口病課件資料

手足口病的臨床診治

張清明

利川市民族中醫(yī)院

2016年7月 手足口病的臨床診治

張清明

利川市民族中醫(yī)院

1概述手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A群16，EV71型多見）引起的急性傳染病多發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高主要臨床表現(xiàn)為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹重癥病例可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等傳染源為現(xiàn)癥患者和隱性感染者主要通過人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播2016年7月概述手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A群16，EV71型多見）2概述手足口病是全球性傳染病1957年新西蘭首次報(bào)道該病1958年分離出柯薩奇病毒1959年提出手足口病命名早期發(fā)現(xiàn)的病原體主要為CoxA16型1972年EV71在美國(guó)被首次確認(rèn)2016年7月概述手足口病是全球性傳染病2016年7月3流行概況EV71與Cox

A16，為手足口病的主要病原體1998年我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)：129,106例HFMD,其中405例為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,78例死亡,死亡原因主要為由中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而導(dǎo)致的肺水腫和肺出血。1999年以來,我國(guó)廣東、福建、上海、重慶等地區(qū)報(bào)告局部流行EV71感染。2007年山東臨沂流行以EV71為主的手足口病。2008年安徽阜陽(yáng)、海南、廣州,河北等。2016年7月流行概況EV71與Cox

A16，為手足口病的主要病原體204流行概況今年春末夏初，手足口病疫情如往年一樣開始肆虐于5歲以下的中國(guó)兒童。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布的全國(guó)法定傳染病疫情概況，今年3月手足口發(fā)病72464人，死亡6人;到了4月，當(dāng)月發(fā)病人數(shù)變成了226430人，死亡16人，兩個(gè)月間，因手足口疾病致死的兒童達(dá)22人。中國(guó)疾控中心衛(wèi)生應(yīng)急中心孟玲的《2016年4月全國(guó)突發(fā)公共衛(wèi)生事件及需要關(guān)注的傳染病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》一文披露的1~3月疫情是：全國(guó)共報(bào)告手足口病例183454例，其中重癥683例，死亡11例。重癥病例數(shù)和死亡數(shù)分別下降了21%和27%，但報(bào)告病例數(shù)卻同比上升23%。2016年7月流行概況今年春末夏初，手足口病疫情如往年一樣開始肆虐于5歲以5病原學(xué)20多種腸道病毒可致HFMD柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10等型，B組的2、3、4等型。?？刹《?、6、9、11等型。腸道病毒71型（分為A、B、C3個(gè)基因型，其中B型和C型，又進(jìn)一步分為B1、B2、B3、B4以及C1和C2亞型）等。以柯薩奇病毒A16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）最為常見。2016年7月病原學(xué)20多種腸道病毒可致HFMD2016年7月6病原學(xué)（理化性質(zhì)）560C以上高溫會(huì)失去活性對(duì)乙醚有抵抗力，20%乙醚，4℃作用18h，仍然保留感染性耐酸：在PH3.5仍然穩(wěn)定75%酒精，5%來蘇對(duì)腸道病毒沒有作用對(duì)紫外線及干燥敏感甲醛、氯化物、酚等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性2016年7月病原學(xué)（理化性質(zhì)）560C以上高溫會(huì)失去活性2016年7月7流行病學(xué)傳染源人是已知的唯一宿主及傳染源。流行期間，患者是主要傳染源。病后1周傳染性最強(qiáng)，皰疹液中含大量病毒，破潰時(shí)病毒溢出；病后數(shù)周，仍可自從糞便中排出病毒。帶毒者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期的主要傳染源。2016年7月流行病學(xué)傳染源2016年7月8流行病學(xué)傳播途徑消化道：糞-口傳播。呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過飛沫傳播。密切接觸（主要途徑）：可通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等；如接觸被病毒污染的水源，亦可經(jīng)水感染。醫(yī)院感染亦是造成傳播的原因之一。2016年7月流行病學(xué)傳播途徑2016年7月9流行病學(xué)易感人群普遍易感，顯性：隱性=1：100患者多為學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)抗體不同病原型感染后抗體缺乏交叉保護(hù)力，人群可反復(fù)感染2016年7月流行病學(xué)易感人群2016年7月10流行特征四季均可發(fā)病，常見于4～9月份。分布極廣泛，無嚴(yán)格地區(qū)性。常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生，流行期間，托、幼機(jī)構(gòu)易發(fā)生集體感染。傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜，流行強(qiáng)度大，傳播快，在短時(shí)間內(nèi)即可造成大流行。2016年7月流行特征四季均可發(fā)病，常見于4～9月份。2016年7月11EV71特點(diǎn)EV71較強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)、流行較高的重癥率和病死率較為特殊的發(fā)病機(jī)制：病情加重突然較難做到重癥病例的早期識(shí)別2016年7月EV71特點(diǎn)EV712016年7月12EV71感染手足口病/咽峽炎病毒侵襲

腦脊髓炎神經(jīng)源性反應(yīng)

肺、心損害（非炎性損害？）

死亡或后遺癥康復(fù)2016年7月EV71感染手足口病/咽峽炎病毒侵13EV71臨床分期根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期。第1期(手足口出疹期)：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小皰疹)，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。2016年7月EV71臨床分期根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為514手、足、口2016年7月手、足、口2016年7月15EV71臨床分期第2期(神經(jīng)系統(tǒng)受累期)：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。2016年7月EV71臨床分期第2期(神經(jīng)系統(tǒng)受累期)：少數(shù)EV71感染病16EV71臨床分期腦干腦炎EV71CNS感染致死的主要原因。主要表現(xiàn)為：肌陣攣步態(tài)不穩(wěn)顱神經(jīng)功能障礙眼運(yùn)動(dòng)異常心率加快高血壓意識(shí)改變2016年7月EV71臨床分期腦干腦炎EV71CNS感染致死的主要原因。217EV71臨床分期第3期(心肺功能衰竭前期)：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞(WBC)升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。

2016年7月EV71臨床分期第3期(心肺功能衰竭前期)：多發(fā)生在病程5天18EV71臨床分期第4期(心肺功能衰竭期)：病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速(個(gè)別患兒心動(dòng)過緩),呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。2016年7月EV71臨床分期第4期(心肺功能衰竭期)：病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出19EV71臨床分期第5期(恢復(fù)期)：體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期。2016年7月EV71臨床分期第5期(恢復(fù)期)：體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活20實(shí)驗(yàn)室檢查末梢血白細(xì)胞：一般病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。腦脊液檢查（神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)）：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。2016年7月實(shí)驗(yàn)室檢查末梢血白細(xì)胞：一般病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)21實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。應(yīng)及時(shí)、規(guī)范留取標(biāo)本，并盡快送檢。血清學(xué)檢查急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

2016年7月實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查2016年7月22物理學(xué)檢查胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。心電圖：無特異性改變。可見竇性心動(dòng)過速或過緩，ST-T改變。2016年7月物理學(xué)檢查胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀23診斷臨床診斷病例在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動(dòng)圖檢查可有異常。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，需綜合上述重癥病例的臨床和一般實(shí)驗(yàn)室和物理學(xué)檢查進(jìn)行臨床診斷，或結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室診斷。2016年7月診斷臨床診斷病例2016年7月24診斷確定診斷病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒。急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。病原學(xué)或血清學(xué)陽(yáng)性可確診，陰性不能排除！2016年7月診斷確定診斷病例2016年7月25不典型病例診斷問題皮疹不典型極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。目前缺乏供臨床使用的快速診斷試劑診斷與臨床處理分開。2016年7月不典型病例診斷問題皮疹不典型2016年7月26鑒別診斷其他兒童發(fā)疹性疾病與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。2016年7月鑒別診斷其他兒童發(fā)疹性疾病2016年7月27鑒別診斷重癥病例其他病毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的表現(xiàn)可與重癥手足口病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相似，但罕見同時(shí)伴有神經(jīng)原性肺水腫、肺出血及皮疹。皮疹不典型者，應(yīng)該盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。同時(shí)參照手足口病重癥病例的處置流程進(jìn)行診治、處理。以遲緩性麻痹為主要癥狀者應(yīng)該與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。2016年7月鑒別診斷重癥病例2016年7月28鑒別診斷重癥病例與重癥肺炎鑒別

重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對(duì)較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現(xiàn)。循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別。2016年7月鑒別診斷重癥病例2016年7月29重癥病例早期識(shí)別

具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。持續(xù)高熱不退，一般退熱藥效果不佳。精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐，極個(gè)別出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。呼吸增快、減慢或節(jié)律不整、心率增快。出冷汗、末梢循環(huán)不良、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快(>140-150次/分，按年齡)、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)(>2秒)。高血壓或低血壓。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高超過15×109/L，除外其他感染因素。高血糖，血糖大于8.3mmol/L。2016年7月重癥病例早期識(shí)別

具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在30接診病人的處置流程接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進(jìn)行報(bào)告。普通病例可門診治療，并告知患兒家長(zhǎng)在病情變化時(shí)隨診。2016年7月接診病人的處置流程接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似31三、門診留觀察標(biāo)準(zhǔn)

1．病程在48小時(shí)以內(nèi)。2．體溫在37.5℃--38.5℃之間。3．睡眠時(shí)間正常，無嘔吐、肌陣攣、煩躁、驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。4．可見典型皮疹。5．精神好，面色正常，呼吸、脈搏在正常范圍，心肺聽診無異常。6．腦膜刺激征陰性；病理反射陰性（3歲以內(nèi)者除外）。7．外周血象WBC不超過12×109/L8．不合并其他感染。以上條件全具備者在門診治療觀察。體溫在37.5℃以內(nèi)、病程48小時(shí)以內(nèi)者帶藥回家隔離治療，同時(shí)密切觀察。2016年7月三、門診留觀察標(biāo)準(zhǔn)

1．病程在48小時(shí)以內(nèi)。2016年7月32四、收住院標(biāo)準(zhǔn)1．有下列情況之一者收住院治療：（1）體溫在38.5℃以上。（2）精神差，睡眠時(shí)間比平時(shí)增加2小時(shí)以上。（3）嘔吐（排除暈車、喂藥、哭鬧等因素）3次以上、肌陣攣、煩躁、驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。（4）面色蒼白，呼吸快、脈搏快超過正常范圍，心肺聽診無異常。（5）腦膜刺激征陽(yáng)性；病理反射陽(yáng)性（3歲以內(nèi)者除外）。（6）外周血象WBC超過15×109/L（7）合并其他感染。2016年7月四、收住院標(biāo)準(zhǔn)2016年7月33四、收住院標(biāo)準(zhǔn)2．有以下項(xiàng)中任何3項(xiàng)者收住院治療：（1）病程在72小時(shí)之內(nèi)，體溫雖不超過38.5℃，但呈逐漸升高的趨勢(shì)。（2）睡眠時(shí)間雖不增多，但精神萎靡。（3）外周血象WBC在12×109/L--15×109/L。（4）嘔吐1--2次。3．體質(zhì)虛弱、有基礎(chǔ)疾病者，不論手足口病病情輕重，一律住院。2016年7月四、收住院標(biāo)準(zhǔn)2．有以下項(xiàng)中任何3項(xiàng)者收住院治療：2016年34治療（手足口病期）重點(diǎn)在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內(nèi)、3歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標(biāo)是精神狀態(tài)、心率、呼吸以及神經(jīng)系統(tǒng)受累，如有無頻繁嘔吐，肢體抖動(dòng)或無力、軟癱，抽搐等。一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。對(duì)癥治療：發(fā)熱、嘔吐等給予中西醫(yī)結(jié)合對(duì)癥治療。可試用利巴韋林抗病毒治療。無細(xì)菌感染之證據(jù)不應(yīng)使用抗菌素。2016年7月治療（手足口病期）重點(diǎn)在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內(nèi)、35治療（手足口病期）(三)中醫(yī)治療。1.普通病例：肺脾濕熱證主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。治法：清熱解毒，化濕透邪基本方藥：甘露消毒丹加減連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘草、白茅根用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。2016年7月治療（手足口病期）(三)中醫(yī)治療。2016年7月36治療（手足口病期）2.普通病例：濕熱郁蒸證主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，指紋紫暗。治法：清氣涼營(yíng)、解毒化濕基本方藥：清瘟敗毒飲加減連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥：紫雪丹或新雪丹等;熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。2016年7月治療（手足口病期）2.普通病例：濕熱郁蒸證2016年7月37治療（重癥病例）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察,注意嚴(yán)重并發(fā)癥!生命指征瞳孔、淺反射腦脊液（CSF）末梢循環(huán)/毛細(xì)血管再充盈有條件做中心靜脈壓（CVP）、動(dòng)態(tài)血壓（ABP）監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)快速血糖/血?dú)猓娊赓|(zhì)胸片/MRI2016年7月治療（重癥病例）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察,注意嚴(yán)重并發(fā)癥!201638治療（重癥病例）(一)液體療法EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝入。給予生理需要量60-80ml/(kg·d)(脫水劑不計(jì)算在內(nèi))，建議勻速給予，即2.5-3.3ml/(kg·h)。注意維持血壓穩(wěn)定。液體療法以患者保持輕度脫水為宜。如患者有休克表現(xiàn)按休克補(bǔ)液擴(kuò)容。

2016年7月治療（重癥病例）(一)液體療法2016年7月39治療（重癥病例）

休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓(CVP)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(ABP)、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)(PICCO)指導(dǎo)補(bǔ)液。

2016年7月治療（重癥病例）

休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽40治療（重癥病例）(二)脫水藥物應(yīng)用。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用脫水藥物。無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主;如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。常用脫水藥物包括：

2016年7月治療（重癥病例）(二)脫水藥物應(yīng)用。2016年7月41治療（重癥病例）1.高滲脫水劑：(1)20%甘露醇0.5-1.0g/(kg·次)，q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可加大劑量至1.5-2g/(kg·次)，2-4h一次。(2)10%甘油果糖0.5-1.0g/(kg·次)，q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時(shí)作用最強(qiáng)，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次。

2016年7月治療（重癥病例）1.高滲脫水劑：(1)20%甘露醇0.5-142治療（重癥病例）2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2mg/kg，進(jìn)行評(píng)估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施(如氣管插管使用呼吸機(jī))。3.人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長(zhǎng)，作用時(shí)間較長(zhǎng)。用法：0.4g/(Kg·次)，常與利尿劑合用。

2016年7月治療（重癥病例）2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-43治療（重癥病例）(三)血管活性藥物使用主要應(yīng)用于第3期，此期血流動(dòng)力學(xué)常是高動(dòng)力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/(kg·min)，一般使用不超過72小時(shí)。米力農(nóng)兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用。其正性肌力作用可能是直接作用于小動(dòng)脈或所致，從而可降低心臟前、后負(fù)荷，降低左心室充盈壓，改善左室功能，增加心臟指數(shù)，與腎上腺素b1受體或心肌細(xì)胞Na+、K+-ATP酶無關(guān)。對(duì)平均動(dòng)脈壓和心率無明顯影響。本品對(duì)伴有傳導(dǎo)阻滯的患者較安全。2016年7月治療（重癥病例）(三)血管活性藥物使用2016年7月44治療（重癥病例）血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/(kg·min)，或硝普鈉0.5-5μg/(kg·min)，一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。

2016年7月治療（重癥病例）血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下45治療（重癥病例）(四)靜脈丙種球蛋白(IVIG)應(yīng)用。在病毒感染治療中應(yīng)用IVIG，主要是針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥。從EV71感染重癥病例發(fā)病機(jī)制看，有證據(jù)支持下丘腦和/或延髓的損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，但EV71感染能否導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥尚不清楚，而且IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2016年7月治療（重癥病例）(四)靜脈丙種球蛋白(IVIG)應(yīng)用。20146治療（重癥病例）基于文獻(xiàn)報(bào)道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗(yàn)，第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用。建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動(dòng)頻繁;急性肢體麻痹;安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分(按年齡);出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>140-150次/分(按年齡)?？砂凑?.0g/(kg·d)(連續(xù)應(yīng)用2天)應(yīng)用。第4期使用IVIG的療效有限。

2016年7月治療（重癥病例）基于文獻(xiàn)報(bào)道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗(yàn)，第2期不建議47治療（重癥病例）目前，已有國(guó)內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG，但尚未應(yīng)用于臨床。關(guān)于應(yīng)用丙種球蛋白的專家觀點(diǎn)：對(duì)于重病人來說，用比不用好，早用比晚用好。2016年7月治療（重癥病例）目前，已有國(guó)內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性EV71免疫球48治療（重癥病例）

(五)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚