宮角妊娠與輸卵管峽部妊娠的鑒別與治療課件

宮角妊娠的超聲診斷馮大寧杜巧琳宮角妊娠的超聲診斷馮大寧杜巧琳1宮角妊娠是指孕囊種植在子宮角部的妊娠，較為罕見，僅占所有異位妊娠的2％一4％，與正常分娩比例大約為1：2500—5000。宮角妊娠是指孕囊種植在子宮角部的妊娠，較為罕見，僅占所有異位2臨床上典型表現(xiàn)為子宮不對稱增大，增大的腫塊在圓韌帶的內(nèi)側(cè)方，由于植入部位離子宮腔較近，常易誤診為宮內(nèi)妊娠，多因人工流產(chǎn)未見胚胎而想到本病。較早期子宮常均勻增大更易被忽略，仔細超聲檢查并輔以血HCG測定可確定診斷。臨床上典型表現(xiàn)為子宮不對稱增大，增大的腫塊在圓韌帶的內(nèi)側(cè)方，3診斷標準：Jansen等(1998)提出的宮角妊娠診斷標準為：①腹痛、陰道出血伴子宮不對稱性增大，繼以流產(chǎn)或陰道分娩；②直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴大，伴有圓韌帶外側(cè)移位；③胎盤滯留在子宮角中。符合上述任何一項即可考慮為宮角妊娠。診斷標準：Jansen等(1998)提出的宮角妊娠診斷標準為4多次孕產(chǎn)，多次刮宮是造成宮角妊娠的主要原因。宮角妊娠在妊娠3個月內(nèi)發(fā)生腹痛，易發(fā)生流產(chǎn)、胎盤殘留、子宮破裂。但亦有至孕晚期獲活胎的報道。一經(jīng)診斷多主張終止妊娠，方法有B超引導(dǎo)下清宮、藥物保守治療及宮角楔形切除、子宮切除等。多次孕產(chǎn)，多次刮宮是造成宮角妊娠的主要原因。5臨床報告將其分為三型1、胚囊型2、不均質(zhì)包塊型3、破裂型臨床報告將其分為三型61、胚囊型子宮增大，形態(tài)正常，一側(cè)宮角膨隆，宮腔線消失或即將消失的同時可探及孕囊光環(huán)與宮腔相通，周圍有一層相對較厚的完整肌層，較靠近子宮內(nèi)膜，中心部為無回聲區(qū)，形態(tài)類圓形或不規(guī)則（圖1）。1、胚囊型7宮角妊娠與輸卵管峽部妊娠的鑒別與治療課件82、不均質(zhì)包塊型子宮增大，一側(cè)宮腔膨隆，宮角處可見不均質(zhì)包塊，邊界清，內(nèi)部回聲不均勻（圖2）2、不均質(zhì)包塊型9宮角妊娠與輸卵管峽部妊娠的鑒別與治療課件103、破裂型表現(xiàn)為一側(cè)宮旁不均質(zhì)實液混合性包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，盆腹腔內(nèi)均有無回聲區(qū)(圖3)3、破裂型11宮角妊娠與輸卵管峽部妊娠的鑒別與治療課件12超聲診斷宮角妊娠的重點：一是要注意橫切子宮，觀察兩側(cè)宮角是否對稱，有無一側(cè)宮角膨大、突出；二是注意孕囊位置，孕囊偏離宮腔，周邊包繞均勻的子宮肌壁回聲，內(nèi)膜回聲距宮角部包塊較近；超聲診斷宮角妊娠的重點：一是要注意橫切子宮，觀察兩側(cè)宮角是否13三是子宮的正中矢狀切面顯示完整子宮內(nèi)膜回聲，而孕囊不顯示，孕囊清楚顯示時，宮內(nèi)膜顯示模糊；宮角妊娠破裂、流產(chǎn)形成的包塊，陰道超聲二合診無滑動表現(xiàn)，CDFI示周邊血供豐富，PD檢查RI為低阻力。雙側(cè)卵巢顯示清晰。三是子宮的正中矢狀切面顯示完整子宮內(nèi)膜回聲，而孕囊不顯示，孕14鑒別診斷1、與宮內(nèi)妊娠相鑒別2、與輸卵管間質(zhì)部妊娠鑒別鑒別診斷1、與宮內(nèi)妊娠相鑒別15與宮內(nèi)妊娠相鑒別早期宮角妊娠臨床易誤為宮內(nèi)早孕。有報道B超誤診1例為停經(jīng)<6周，無腹痛及陰道流血，B超見宮腔上段孕囊稍偏一側(cè)宮角，子宮不對稱性增大不明顯而誤為宮內(nèi)早孕。與宮內(nèi)妊娠相鑒別早期宮角妊娠臨床易誤為宮內(nèi)早孕。16對這種情況該文作者認為不能輕易診斷為宮內(nèi)早孕。如患者一般情況穩(wěn)定，定期追蹤血HCG及B超檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)宮角突出，胎囊光環(huán)為偏心圓狀或?qū)m角明顯突出，內(nèi)胎囊光環(huán)距宮角漿肌層僅3～8mm可確診為宮角妊娠。對這種情況該文作者認為不能輕易診斷為宮內(nèi)早孕。如患者一般情況17與輸卵管間質(zhì)部妊娠鑒別子宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠兩者常易混淆，應(yīng)認真檢查分析鑒別。聲像圖上子宮一角探及胚囊光環(huán)與宮腔相通，外周有肌層包繞，則為子宮角妊娠。與輸卵管間質(zhì)部妊娠鑒別子宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠兩者常易混18輸卵管間質(zhì)部妊娠子宮縱切時孕囊位于近宮角部位極度靠近漿膜層，胚囊光環(huán)與宮腔不相通，在宮腔回聲消失后出現(xiàn)胚囊光環(huán)，其間約有1cm的距離，即為“間質(zhì)線”。橫切孕囊外側(cè)或包塊周圍無肌層回聲，或靠子宮角部有少許肌層回聲包繞，子宮兩側(cè)宮角基本相等。輸卵管間質(zhì)部妊娠子宮縱切時孕囊位于近宮角部位極度靠近漿膜層，19鑒別時亦可以采用雙合診初步判斷包塊的位置，將探頭置于相應(yīng)位置，左手在患側(cè)的下腹部加壓，輕輕推動包塊，若是輸卵管妊娠，多數(shù)包塊可移動，與子宮發(fā)生位移。但是，若輸卵管妊娠破裂出血，與周圍組織粘連，就不易觀察包塊的移動。鑒別時亦可以采用雙合診初步判斷包塊的位置，將探頭置于相應(yīng)位置20在病理方面，宮角妊娠的成分為宮角組織、絨毛、蛻膜等胚胎組織與血塊混合，與輸卵管妊娠破裂不同之處是輸卵管組織與宮角組織的區(qū)別。在病理方面，宮角妊娠的成分為宮角組織、絨毛、蛻膜等胚胎組織與21處理B超檢測下宮腔鏡下清宮術(shù)腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡下清宮術(shù)繼續(xù)妊娠處理B超檢測下宮腔鏡下清宮術(shù)22腹腔鏡診斷輸卵管間質(zhì)部內(nèi)側(cè)的宮角部膨隆，使子宮呈不對稱增大，并將圓韌帶推向外側(cè)方。腹腔鏡診斷輸卵管間質(zhì)部內(nèi)側(cè)的宮角部膨隆，使子宮呈不對稱增大，23為避免漏診或誤診，在全身情況穩(wěn)定的條件下，建議先行超聲檢查，待確診為異位妊娠后，再行腹腔鏡手術(shù)，診斷同時兼具治療，可使宮角妊娠的確診率提高到100％，從而有效地減少宮角妊娠破裂引起腹腔內(nèi)大出血的危險。為避免漏診或誤診，在全身情況穩(wěn)定的條件下，建議先行超聲檢查，24繼續(xù)妊娠，順利生產(chǎn)有報道6例患者為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)胎兒娩出后手取胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤附著于宮角，而確診為宮角妊娠。繼續(xù)妊娠，順利生產(chǎn)25術(shù)中將子宮娩出腹腔后見妊娠側(cè)子宮角不對稱擴大，呈縱長橢園型，孕側(cè)圓韌帶向外側(cè)移位，該側(cè)卵巢、子宮血管明顯增粗迂曲擴張，而對側(cè)呈非孕的半個子宮狀，宮角胎盤附著的部位肌層明顯變薄，手取胎盤時，清楚可見漿膜下白色手套，其中1例不全破裂僅存漿膜層可見緩慢滲血，腹腔內(nèi)積血300ml。術(shù)中將子宮娩出腹腔后見妊娠側(cè)子宮角不對稱擴大