人感染H7N9診療方案-第二版解讀及防控部署0416

人感染H7N9禽流感診療方案〔2021年第2版〕

解讀與防控培訓(xùn)

通州區(qū)永樂店衛(wèi)生院張兆國2021-04-16

內(nèi)容第二版防治介紹加強(qiáng)分診預(yù)檢標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱患者就診流程不明原因肺炎診療流程人感染H7N9禽流感診療方案〔2021年第2版〕衛(wèi)生計(jì)生委“人感染H7N9禽流感診療方案〞撰寫組〔2021年4月10日〕人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2021年2月以來，上海市、安徽省、江蘇省、浙江省先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例，其中確診人感染H7N9禽流感33例，9例死亡。均為散發(fā)病例。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。2023/9/13禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素〔H〕和神經(jīng)氨酸酶〔N〕蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型〔H1～H16〕和9個(gè)N亞型〔N1～N9〕。2023/9/13一、病原學(xué)禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強(qiáng)，65℃加熱30分鐘或煮沸〔100℃〕2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個(gè)月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。2023/9/13〔一〕傳染源。目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物別離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。現(xiàn)尚無人際傳播確實(shí)切證據(jù)。2023/9/13二、流行病學(xué)〔二〕傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染?！踩掣呶Ｈ巳?/p>

。在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員。2023/9/13根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7天以內(nèi)。2023/9/13三、臨床表現(xiàn)〔一〕一般表現(xiàn)患者一般表現(xiàn)為流感樣病癥，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情開展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，局部患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。2023/9/13三、臨床表現(xiàn)〔二〕實(shí)驗(yàn)室檢查。1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反響蛋白升高，肌紅蛋白可升高。2023/9/13三、臨床表現(xiàn)〔二〕實(shí)驗(yàn)室檢查。3.病原學(xué)及相關(guān)檢測?？共《局委熤氨仨毑杉粑罉?biāo)本送檢〔如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞〕有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測。2023/9/13三、臨床表現(xiàn)〔1〕甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。但僅可作為初篩實(shí)驗(yàn)?！?〕核酸檢測。對患者呼吸道標(biāo)本采用realtimePCR〔或RT-PCR〕檢測H7N9禽流感病毒核酸?！?〕病毒別離。從患者呼吸道標(biāo)本中別離H7N9禽流感病毒?！?〕動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。2023/9/13三、臨床表現(xiàn)〔三〕胸部影像學(xué)檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。2023/9/13三、臨床表現(xiàn)〔四〕預(yù)后人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、根底疾病、合并癥等。2023/9/13三、臨床表現(xiàn)〔一〕診斷根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷2023/9/13四、診斷與鑒別診斷〔一〕診斷1.流行病學(xué)史發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。2023/9/13四、診斷與鑒別診斷〔一〕診斷2.診斷標(biāo)準(zhǔn)?！?〕疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)接觸史。2023/9/13四、診斷與鑒別診斷〔一〕診斷2.診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。2023/9/13四、診斷與鑒別診斷〔二〕鑒別診斷應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感〔含甲型H1N1流感〕、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎〔SARS〕、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。2023/9/13四、診斷與鑒別診斷〔一〕對臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療?！捕硨ΠY治療?？晌酢?yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。2023/9/13五、治療〔三〕抗病毒治療1.抗病毒藥物使用原那么?！?〕在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本?！?〕應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物〔3〕抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。2023/9/13五、治療重點(diǎn)在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有以下情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：2023/9/13五、治療A.有密切接觸者〔包括醫(yī)護(hù)人員〕出現(xiàn)流感樣病癥者；發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；B.有根底疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例；C.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；D.其他不明原因肺炎病例。2023/9/13五、治療2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：〔1〕奧司他韋〔Oseltamivir〕：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重缺乏15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重缺乏23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。2023/9/13五、治療〔2〕扎那米韋〔Zanamivir〕：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg〔分兩次吸入〕?！?〕帕拉米韋〔Peramivir〕：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反響。輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程。2023/9/13五、治療〔三〕抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。2.離子通道M2阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺〔Amantadine〕和金剛乙胺〔Rimantadine〕耐藥，不建議單獨(dú)使用。3.對于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過48小時(shí)亦可使用。2023/9/13五、治療〔四〕中醫(yī)藥治療。1.發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細(xì)胞減少或疑似、確診等患者：疫毒犯肺，肺失宣降病癥：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。治法：清熱宣肺參考處方：桑葉金銀花連翹炒杏仁生石膏知母蘆根青蒿黃芩生甘草水煎服，每日1—2劑，每4—6小時(shí)口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳成效的藥物。中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。2023/9/13五、治療2.高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證。病癥：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚那么神昏譫語。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g山萸肉15g、西洋參15g水煎服，每日1—2劑，每4—6小時(shí)口服或鼻飼一次。2023/9/13五、治療加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；咯血者加赤芍、仙鶴草、功績?nèi)~；口唇紫紺者加益母草、黃芪、當(dāng)歸。中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用。2023/9/13〔五〕加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥。抗菌藥物應(yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用?！擦持匕Y病例的治療。對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。2023/9/131.呼吸功能支持：〔1〕機(jī)械通氣：重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快開展為急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕。在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照ARDS機(jī)械通氣的原那么進(jìn)行。2023/9/13①無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和〔或〕低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。②有創(chuàng)正壓通氣：鑒于局部患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。2023/9/13〔2〕體外膜氧合〔ECMO〕：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和〔或〕通氣時(shí)，有條件時(shí)，推薦使用ECMO?！?〕其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。2023/9/132.循環(huán)支持：加強(qiáng)循環(huán)評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復(fù)蘇，及時(shí)合理使用血管活性藥物。有條件進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療。3.其他治療：在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。2023/9/13六、其它嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)?人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南〔2021年版〕?的相關(guān)規(guī)定。2023/9/13七、轉(zhuǎn)普通病房或出院標(biāo)準(zhǔn)〔一〕因根底疾病或合并癥較重，需較長時(shí)間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后，可轉(zhuǎn)出隔離病房至相應(yīng)病房或科室進(jìn)一步治療。〔二〕體溫正常，臨床病癥根本消失，呼吸道標(biāo)本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性，可以出院。2023/9/13發(fā)熱患者預(yù)檢分診體溫37度以上進(jìn)入發(fā)熱門診發(fā)熱診療流程2023/9/13分診預(yù)檢是排查病例的重要措施發(fā)燒〔流感樣病癥〕，肺炎流行病學(xué)接觸史與禽接觸史〔死禽、野禽、家禽市場、宰殺〕在禽流感疫〔地〕區(qū)一周內(nèi)到過疫點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室從事有關(guān)禽流感病毒研究抗生素經(jīng)驗(yàn)治療奧司他韋〔75mgqid〕排除或確診(+)繼續(xù)治療(-)繼續(xù)治療隔離觀察48hr呼吸道分泌物〔鼻、咽喉〕送檢〔禽流感病毒亞型特異抗原、核酸〕〔－〕〔＋〕早發(fā)現(xiàn)，早診斷“流行區(qū)〞重癥肺炎+WBC正?；蚪档筒幻髟蚍窝自\治流程標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱患者就診流程獨(dú)立發(fā)熱診室，標(biāo)準(zhǔn)就診流程開展預(yù)檢分診工作對密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察對診室進(jìn)行終末消毒，并儲(chǔ)藏必要的藥品、器械做好病例救治準(zhǔn)備工作標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人防護(hù)發(fā)熱患者就診流程院內(nèi)會(huì)診CDC會(huì)診加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)——日常預(yù)防1、加強(qiáng)體育鍛煉2、盡可能減少與禽類不必要的接觸3、應(yīng)盡量在正規(guī)的銷售禽類的場所購置經(jīng)過檢疫的禽類產(chǎn)品。4、養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣5、學(xué)校及幼兒園應(yīng)采取措施6、不要輕視重感冒7、定期對所處環(huán)境消毒，杜絕空氣或環(huán)境中的傳染〔1〕熏蒸法〔2〕沖洗法〔3〕噴霧法加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)——普通人員勤洗手，保持呼吸系統(tǒng)健康。另外保證飲食平安，不食用感染病毒的動(dòng)物，不食用生肉，烹飪食物時(shí)做到生熟別離，確保入口的肉、蛋類得到充分加熱。接觸生肉后需仔細(xì)洗手，并對接觸過生肉的器皿進(jìn)行清洗消毒。出現(xiàn)打噴嚏、咳嗽等呼吸道感染