卵巢功能保護

婦科手術(shù)中卵巢功能的保護及預(yù)防性切除1精選課件卵巢的生理功能卵巢是女性生殖腺，對人類后代的繁衍起著重要的作用。排卵分泌性激素及多種肽類物質(zhì)2精選課件生理性絕經(jīng)是卵巢功能自然衰退的結(jié)果，據(jù)文獻記載，婦女普遍絕經(jīng)年齡在45-55歲，平均50歲左右。發(fā)達國家絕經(jīng)年齡中位數(shù)是50-52，發(fā)展中國家亞非拉地區(qū)約47歲左右。影響絕經(jīng)年齡的因素有：遺傳、營養(yǎng)、體重、居住地區(qū)的海拔高度、吸煙等。3精選課件卵巢的血液供應(yīng)4精選課件卵巢的動脈血供主要來源于卵巢動脈和子宮動脈卵巢支，2支血管的吻合有四種不同的類型：I型：子宮動脈卵巢支與卵巢動脈主干在卵巢門附近吻合，2支動脈幾乎以等量血液供應(yīng)卵巢，占72.5%；II型：子宮動脈卵巢支與卵巢動脈各分成2支形成棒狀，2支動脈也幾乎以等量血液供應(yīng)卵巢，占13.7%；III型：子宮動脈卵巢支與卵巢動脈的1個小側(cè)支吻合，卵巢主要由子宮動脈供應(yīng)血液，占10.0%;IV型：卵巢動脈在輸卵管子宮端與子宮動脈直接吻合，卵巢主要由卵巢動脈供應(yīng)血液，占3.8%。由此可見，卵巢一半以上的血供來源于子宮動脈5精選課件婦科手術(shù)對卵巢功能的影響6精選課件一、卵巢良性腫瘤手術(shù)7精選課件手術(shù)方式：卵巢囊腫抽吸術(shù)卵巢囊腫引流術(shù)加囊內(nèi)壁破壞卵巢囊腫剝除術(shù)卵巢部分切除術(shù)及切除術(shù)手術(shù)途徑：經(jīng)腹、經(jīng)陰道、腹腔鏡和超聲引導(dǎo)8精選課件卵巢囊腫剝除術(shù)9精選課件（一）影響因素種類位置剝離層次止血方式10精選課件種類：子宮內(nèi)膜異位囊腫、畸胎瘤、單純囊腫等子宮內(nèi)膜異位囊腫：1、粘連2003年，Muzil等報道，從剝除囊腫病理組織標(biāo)本上發(fā)現(xiàn)，有54%的子宮內(nèi)膜異位囊腫標(biāo)本周圍有正常卵巢組織，非內(nèi)膜異位囊腫標(biāo)本中，周圍有正常卵巢組織標(biāo)本僅占6%。2、卵巢囊腫及內(nèi)膜樣囊腫本身可能破壞病灶周圍的卵巢組織，從而減少卵巢儲備功能。1993，Maneschi等報道48例卵巢囊腫標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位囊腫周圍的卵巢皮質(zhì)只有19%是正常的，而畸胎瘤周圍的卵巢皮質(zhì)則有92%是正常的。11精選課件位置：臨近卵巢門的囊腫，剝離時易損傷卵巢門血管，出血較多。不管是縫合還是電凝，都易損傷卵巢功能。12精選課件層次不適當(dāng)?shù)哪夷[剝離術(shù)會帶走正常卵巢組織而破壞卵巢功能。13精選課件止血方式：電凝、縫合高頻電的功率、電流波形、電極大小形狀及電極與組織的距離和接觸時間等，均影響凝固和切割的效果和熱損傷的程度。較高溫度及較長時間的熱能特別是電凝將不僅對電凝部位的卵巢組織有破壞，而且對周圍的卵巢組織也有輻射熱損傷。14精選課件（二）如何保護卵巢功能？15精選課件1、盡量避免損傷卵巢血供：切口選擇遠離卵巢門區(qū)域。手術(shù)精確，注意剝離層次，避免帶走正常卵巢組織及破壞卵巢血管。卵巢門部位的囊腫剝除以及電凝止血要謹慎，一方面有卵泡丟失的風(fēng)險，一方面此處血供豐富。對于巧囊，必要時可給予假絕經(jīng)治療。16精選課件2、止血方式的選擇：電凝還是縫合？17精選課件3、嚴格把握手術(shù)指征（1）卵巢良性腫瘤治療原則：一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)行手術(shù)。但是需與濾泡囊腫、黃體囊腫鑒別。生理性囊腫多為單側(cè)、壁薄、直徑≤8cm，觀察或口服避孕藥2-3月可自行消失。持續(xù)存在，才診斷腫瘤可能大。18精選課件（2）子宮內(nèi)膜異位囊腫治療原則：根據(jù)年齡、癥狀、病變部位、范圍及對生育要求等，個體化治療。癥狀輕、無癥狀的輕微病變，可以期待治療；有生育要求的輕度患者，可先予藥物治療甚至可以直接輔助生育。對于藥物治療癥狀不緩解、局部病變加劇、生育功能未恢復(fù)者或較大巧囊，腹腔鏡手術(shù)是首選。19精選課件平衡好卵巢功能損傷和囊腫復(fù)發(fā)的風(fēng)險。20精選課件二、子宮切除術(shù)21精選課件保留卵巢的子宮切除術(shù)是否影響卵巢的內(nèi)分泌功能？80年代的研究多認為保留卵巢者其功能可達自然絕經(jīng)年齡（—曹澤毅，中華婦產(chǎn)科學(xué)）。80年代后期至90年代，國外有研究提示保留卵巢的子宮切除術(shù)對卵巢的內(nèi)分泌功能有影響，但直到現(xiàn)在仍未定論。國內(nèi)尤其從21世紀初，大量文章幾乎都是一個聲音，就是子宮切除肯定影響卵巢的功能，但多數(shù)都是樣本小、時間短、自身對照未排除年齡的影響，故極少具有參考價值。22精選課件子宮切除術(shù)影響卵巢功能的原因：卵巢的血供受損；子宮內(nèi)分泌功能的喪失。23精選課件處理原則：掌握子宮切除術(shù)的適應(yīng)癥，盡量避免子宮切除術(shù)及不必要的子宮切除。進一步探討保留子宮動脈的子宮切除手術(shù)的可行性，如子宮三角形切除術(shù)，保留子宮動脈上行支筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)等術(shù)式的開展。24精選課件三、子宮肌瘤保守手術(shù)對卵巢功能的影響25精選課件腹腔鏡下子宮動脈阻斷后再行子宮肌瘤切除術(shù)子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）對卵巢功能的影響高強度聚焦超聲（HIFU）治療子宮肌瘤對卵巢功能的影響以及射頻消融術(shù)對卵巢功能的影響認為對卵巢功能的影響是輕微、短暫，不會引起閉經(jīng)及卵巢功能早衰。26精選課件四、輸卵管手術(shù)27精選課件輸卵管切除術(shù)是否損害卵巢的儲備功能仍在爭議之中，需要更多的隨機對照試驗、選擇更合適的指標(biāo)來驗證。28精選課件注意事項：（1）輸卵管手術(shù)時盡量貼近輸卵管切開，免損傷輸卵管系膜內(nèi)血管。（2）避免輸卵管血管的電熱損傷。（3）輸卵管切除時要謹慎。29精選課件子宮切除時卵巢的去留問題30精選課件預(yù)防性卵巢切除（prophyiacticoophorectomyPO）一般是指良性疾病行子宮切除或其他腹部手術(shù)的同時切除正常無病變的卵巢。31精選課件圍絕經(jīng)期預(yù)防性卵巢切除：一個持續(xù)爭論的話題自從19世紀，最初倡導(dǎo)切除婦女卵巢的LawsonTait和SpencerWells在醫(yī)學(xué)雜志上頑固地堅持他們的不同觀點以來，正常卵巢的切除就一直是爭議的主題。在當(dāng)時，切除良性卵巢囊腫的手術(shù)醫(yī)生被視為“閹割者”，這嚴重影響了他們的名聲。爭論的焦點上要是降低腫瘤危險和保留卵巢的內(nèi)分泌功能的利弊分析。32精選課件利第一、它可以消除卵巢以后發(fā)生惡變的可能性；第二、被保留的卵巢有時可能與陰道穹窿或盆腔側(cè)壁發(fā)生粘連，造成性交痛或慢性盆腔疼痛（殘余卵巢綜合征）；第三、保留的卵巢可能因發(fā)生良性囊腫而需要再次手術(shù)；第四、對于具有經(jīng)前綜合征的婦女，切除卵巢可消除卵巢周期綜合征。33精選課件弊第一、手術(shù)切除仍有多年功能的卵巢，使雌激素及雄激素水平下降，導(dǎo)致較嚴重的更年期癥狀；第二、保留卵巢者卵巢癌發(fā)病率并未增加，甚至一些文獻證明單純子宮切除而保留卵巢的手術(shù)能夠降低卵巢癌的發(fā)生；第三、通過PO預(yù)防卵巢癌發(fā)生的代價大；第四、預(yù)防性卵巢切除后，仍有發(fā)生原發(fā)性腹膜腫瘤的可能性，其發(fā)生率約為2%。34精選課件預(yù)防性卵巢切除適用于哪些患者？35精選課件不同人群采取的措施不同一位普通婦女，一生中患卵巢癌的風(fēng)險為1.4-2%。但如果她有一位卵巢癌的親屬，則其患病的風(fēng)險增至5%；如果她有2位患卵巢癌的親屬，其患病的風(fēng)險為＞7%；具有遺傳性卵巢癌綜合征家族史的婦女，她一生中患卵巢癌的風(fēng)險可高達50%。36精選課件（一）有遺傳性卵巢癌家族史的婦女遺傳性卵巢癌包括：（1）遺傳性乳腺/卵巢癌綜合征（2）部位特異性卵巢癌綜合征（3）II型Lynch綜合征（HNPCC）：乳腺癌、卵巢癌、直腸癌同時發(fā)生37精選課件對此類患者行PO可以：（1）降低卵巢癌的危險性：大部分學(xué)者認為，PO是預(yù)防此類患者卵巢癌發(fā)生的最有效辦法（2）減少乳癌的危險性（3）減少心理壓力，提高生活質(zhì)量38精選課件（二）有卵巢癌家專升本但非遺傳性的婦女（三）無卵巢癌家族史的婦女39精選課件何時行預(yù)防性卵巢切除？40精選課件（1）有卵巢癌家族史者：多數(shù)醫(yī)生建議完成生育后，在35-40歲行PO（2）無卵巢癌家族史及有卵巢癌家族史但非遺傳性者：對于這些人群何時行PO尚有爭議。41精選課件重視預(yù)防性卵巢切除術(shù)后的激素替代治療42精選課件手術(shù)會切除仍有多年功能的卵巢，使雌激素及雄激素水平下降，導(dǎo)致較嚴重的更年期癥狀PO術(shù)后應(yīng)用雌激素替代治療后，可以減少其50%的危險性依從性有待提高對于遺傳性卵巢癌術(shù)后HRT的應(yīng)用仍有爭議。有學(xué)者認為給予HRT并未減弱手術(shù)的預(yù)防作用。43精選課件結(jié)論44精選課件總結(jié)如下：（1）圍絕經(jīng)期PO可以減少卵巢癌的發(fā)生；（2）可以減少乳腺癌的發(fā)生；（3）可以減少卵巢良性疾病的發(fā)生；（4）圍絕經(jīng)期PO產(chǎn)生比自然絕經(jīng)更嚴重的雌激素低下相關(guān)疾?。唬?）保留卵巢的患癌率不高；（6）保留單側(cè)卵巢的意義尚不確定。45精選課件PO的決策原則應(yīng)基于以下幾點：卵巢功能的評估（臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等）；卵巢癌危險因素的評估（家族史、孕產(chǎn)次數(shù)、口服避孕藥的使用、原因不明的不育等）；乳腺癌危險因素的評估；關(guān)于子宮切除的術(shù)式和卵巢的去留要遵循知情同意和個體化的原則；建議實施PO手術(shù)，以后可酌情激素補充治