多十二指腸畸形65例診治分析

多十二指腸畸形65例診治分析

拇指和腳趾是兒童骨科中常見的手畸形。治療的目的是改善拇指的形狀和功能。多拇指畸形是由拇指多種異常結(jié)構(gòu)所組成:漂浮拇指,拇指發(fā)育不良,拇指內(nèi)收畸形,關節(jié)偏斜,拇指伸指力弱和關節(jié)不穩(wěn)定等。由于該畸形有獨特的解剖特點,手術(shù)方式選擇對于將來拇指外形和功能恢復意義重大。本文介紹我院對拇指多指畸形的治療情況。1數(shù)據(jù)和方法1.1臨床數(shù)據(jù)1.1.1影像學檢查及評估從1996~2007年,天津市兒童醫(yī)院收治拇指多指畸形65例(男40例,女25例),70個拇指;其中5例是雙側(cè);右手38個指,左手32個指;平均年齡3.5歲(8個月~12歲)。所有患兒術(shù)前均經(jīng)臨床查體和影像學檢查評估,并根據(jù)這些資料分型和制訂出個性化的手術(shù)方案。臨床查體包括用測角儀測定拇指縱向夾角,并記錄拇指畸形的類別和其活動范圍,從影像學資料判斷切除指骨范圍。1.1.2指指骨叉型根據(jù)拇指多指畸形的Wasse分型,本組病人中70個指分型如下:Ⅰ型:拇指末節(jié)分叉型25例。Ⅱ型:拇指末節(jié)成對型15例。Ⅲ型:拇指近節(jié)分叉型11例。Ⅳ型:拇指近節(jié)成對型10例。Ⅴ型:拇指掌骨分叉型5例。Ⅵ型:拇指掌骨成對型3例。Ⅶ型:三節(jié)指骨拇指1例。1.2方法1.2.1型、型的手術(shù)對于Ⅰ型25例對稱拇指的多指畸形,切除多余的拇指并盡可能維持其拇指外形以及功能。對于Ⅱ型和Ⅳ型25例采用兩指間縱向截骨中央融合。對于Ⅲ型和Ⅴ型16例切除多余的指骨,重建側(cè)副韌帶,偏離的屈肌和伸肌腱中心化,并轉(zhuǎn)移魚際肌,利用切除指存在肌腱移位,重建拇指功能。對于Ⅵ型和Ⅶ型4例切除多指,肌腱移位,切除中節(jié)發(fā)育不良畸形的指骨,保留兩節(jié)指骨拇指。此手術(shù)方式可重建一個正?；蚪普５哪粗?手術(shù)中克氏針固定以糾正尺偏、橈偏。保持骨膜的完整性、年齡過小骨骺不清楚易造成損傷;年齡過大,生長發(fā)育畸形加重,喪失術(shù)后的生長塑型時機。1.2.2橈側(cè)切口的選擇手術(shù)的皮瓣設計對于Ⅰ至Ⅳ型可以用梭形或兵乓球拍形切口,保證橈側(cè)切口較尺側(cè)切口長;對于Ⅴ至Ⅶ型可以用橈側(cè)Z字形切口,防止線狀瘢痕形成。大多數(shù)切除橈側(cè)多指以保證虎口的完整性及美觀,若尺側(cè)指發(fā)育不良切除后虎口緊縮。1.3術(shù)后護理2運動受限患者對重建指紋的滿意度對本組病例,術(shù)后隨訪6個月,功能和外觀恢復良好。隨訪未見拇指生長延遲發(fā)生;但有5例病人拇指關節(jié)運動受限,7例病人患側(cè)拇指較健側(cè)略肥大;分屬于Ⅴ至Ⅶ型。本組無2次手術(shù)病人,經(jīng)過康復訓練,基本可以達到正常運動和日常生活需要;病人對手術(shù)的滿意度是92%(n=60),病人不滿意主要原因是對重建拇指的外觀與對側(cè)不同,分屬于Ⅴ至Ⅶ型;沒有病人不滿意其功能運動問題。典型病例見圖1,2。3討論3.1關于本方案的特點拇指多指畸形是小兒外科日常工作中較常見的一種先天畸形,外科治療目的既要考慮到功能需要又要考慮到美容問題。術(shù)前分期,本院采用Wassel分型,其特點使拇指多指分得細致,概括而言,Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅴ型為不完全骨性重復,Ⅱ型、Ⅳ型、Ⅵ型為完全骨性重復,便于手術(shù)方式的制定,Wassel可以用于指導治療,但它不能預測術(shù)后合并癥的發(fā)生。也有人將此病分為4型即遠節(jié)型;近節(jié)型;掌骨型;三指節(jié)型。筆者的經(jīng)驗用Wassel分期較適合臨床使用,且標準統(tǒng)一,易于評價和比較效果。3.2尺偏、橈偏的校正如果拇指多指畸形兩個畸形手指大小、功能幾乎相似,選擇去除哪一個非常困難。手術(shù)時功能和美容都應該考慮。一般來說,橈側(cè)手指比尺側(cè)小一些,當選擇困難時,應該選擇去除橈側(cè)。切除橈側(cè)指后,由于尺側(cè)副韌帶完整性未受損,所以做掐捏動作時手指穩(wěn)定性好。手術(shù)切除多余拇指時,應考慮改善拇指功能;出于這個原因,筆者建議除切除簡單的畸形拇指外,還應重建側(cè)副韌帶,偏離的屈肌和伸肌腱中心化,并轉(zhuǎn)移魚際肌;手術(shù)矯正時,微小的縱向偏移或角度問題,隨著兒童生長,偏移角度會越來越大。因此,在手術(shù)中使用克氏針固定糾正尺偏、橈偏意義重大。當截骨端被固定時,被切除的手指和掌骨橈側(cè)提起的骨膜韌帶瓣被縫到保留指的橈側(cè),精心調(diào)節(jié)其緊張度,隨后在其上方魚際肌縫合到保留指的基底。分離魚際肌將其牽向外側(cè),掀起橈側(cè)指的骨膜韌帶瓣,然后將該瓣切斷并向掌骨近側(cè)解剖,將其縫合到保留指的橈側(cè)以重建橈側(cè)副韌帶。這一點非常重要,因為尺偏是這一手術(shù)最常見并發(fā)癥之一。現(xiàn)在橈側(cè)指被去除,保留的尺側(cè)指半脫位以顯示掌指關節(jié)的髁,這個髁比正常的髁要寬。為了給被保留的手指提供一個好的穩(wěn)定性和美容效果,功能被修復。通常在髁的關節(jié)面上有一個小嵴,其兩側(cè)分別與兩個重拇指多指相關節(jié)。此外,這一畸形掌骨頭的尺偏,在所列出的治療原則中,糾正偏斜是必須的。將髁的多余的橈側(cè)部分用一個小的骨鑿去除,在掌骨髁的正后方做一個小的閉合的楔形切骨術(shù)以糾正掌骨頭的尺偏。任何旋轉(zhuǎn)畸形必須被糾正。這個切骨術(shù)通常用一個通過遠節(jié)指骨尖端的小的克氏針固定。3.3保留指骨膜及韌帶瓣對切口的設計應避免產(chǎn)生線狀瘢痕,在皮瓣形成后,鑒別指神經(jīng)血管束并探查追蹤到各自的手指。這是為了確保他們不受損且使被保留指有神經(jīng)血管支配。此時,可以從橈側(cè)指的基底分離魚際肌。它們以較寬的腱附著到橈側(cè)指的橈側(cè)部。如有必要,將肌腱和骨膜同肌肉一起保留,從而為保留指提供堅強的附著點。盡管兩個拇指都有自己的屈伸動力源,然而,魚際肌肉系統(tǒng)最常附著于橈側(cè)指,因此,這些附著必須被保留并重新附著到保留指。如果尺側(cè)指被切除,在這個指的橈側(cè)保存骨膜及韌帶瓣以便為保留重建尺側(cè)副韌帶。設計出一個以后不會留下收縮的線形瘢痕的切口。對保留指應矯正所有旋轉(zhuǎn)和成角畸形。關節(jié)的重建要考慮永久的穩(wěn)定性,把屈伸肌腱集中,并且保存保留指魚際肌的附著。有些病人盡管拇指的功能得到改善,但美觀方面仍然是家長比較關注的問題之一,因此在手術(shù)過程中應切除多余的指骨、甲床、指甲并做好皮瓣,盡可能地做到與對側(cè)拇指大小、粗細非常接近。盡量保留骨骺部分,如果切除會影響將來拇指的生長情況。保留的指骨需要用克氏針固定,因此保持關節(jié)力線的順應性和防止甲床損傷至關重要;如果關節(jié)力線不佳則可以導致關節(jié)內(nèi)滑膜炎和生長異常。為了防止甲床出現(xiàn)異常,縫合時應用較細的針線,也有作者報道用8-9/0線在顯微鏡下縫合可以獲得滿意的效果。縫合切口通常皮膚不會短缺,用剪刀將多余的部分修剪。不應將切口縫合成線