腦卒中患者失眠治療課件

腦卒中患者的失眠治療腦卒中患者的失眠治療1卒中患者睡眠障礙高發(fā)，嚴重影響預(yù)后，而失眠是最常見的睡眠障礙癥狀，還未得到足夠重視腦卒中患者的睡眠障礙：

你還未注意到的危險殺手卒中患者睡眠障礙高發(fā)，嚴重影響預(yù)后，而失眠是最常見的睡眠障礙1.Lepp?vuoriAetal.CerebrovascDis.2002;14(2):90-7.2.PasicZetal.MedArh.2011;65(4):225-7.3.張曉玲等.中華神經(jīng)科雜志.2005;38(5):324-5.4.孫陽等.中國醫(yī)學(xué)會國際行為醫(yī)學(xué)大會論文.192-5.5.OhayonMMetal.SleepMed.2012Jan;13(1):52-7.50%以上的卒中患者存在睡眠障礙張曉玲等3n=522孫陽等4n=526Pasicetal2n=200Lepp?vuorietal1n=277已有大量小樣本試驗表明卒中患者睡眠障礙高發(fā)，遠高于一般人群的睡眠不適率(26.2%)5。Pasic及孫陽的研究綜合討論卒中患者多種睡眠障礙的發(fā)生情況，包括失眠、睡眠呼吸暫停、打鼾等；Lepp?vuori及張曉玲的研究則針對卒中患者的失眠狀況。當前缺乏大樣本的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，卒中患者的睡眠問題還未得到足夠的重視1。卒中患者睡眠障礙發(fā)生率(%)1.Lepp?vuoriAetaWuMPetal.Stroke.2014May;45(5):1349-54.失眠患者卒中患病風險比非失眠者高54%失眠組患卒中入院風險IRR95%CI一項納入21,438名失眠患者和64,314名非失眠者的長達四年的回顧性隊列研究。人群數(shù)據(jù)來源于臺灣健康保險數(shù)據(jù)庫。采用國際醫(yī)學(xué)操作分類(第九次修訂)ICD-9-CM定義失眠及卒中，并排除睡眠呼吸暫停患者。所有試驗者試驗開始前均未被診斷為卒中、睡眠呼吸暫停和失眠。主要結(jié)局指標為第一次卒中急性發(fā)作入院治療。結(jié)果顯示：失眠患者的卒中患病風險比非失眠者高54%(IRR=1.85；矯正風險比HR=1.54；95%CI1.38-1.72)。其中18到34歲組的卒中患病風險最高(IRR=8.06)。IRR：發(fā)生率比（失眠患者較非失眠者患有卒中的相對風險）p=0.0268p=0.0002p<0.0001p<0.0001p<0.0001WuMPetal.Stroke.2014May;AbdulrakeebAbduSaeedAlhakimy.中山大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版）.2010;31(5):681-4,96.睡眠障礙導(dǎo)致卒中預(yù)后不良，影響日常生活能力一項納入84例急性卒中患者的觀察性研究，入選患者卒中發(fā)病前無睡眠障礙、焦慮抑郁障礙等精神病史。對照55例正常者比較睡眠差異。同時比較卒中患者中，按照PSQI（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)）進行是否存在睡眠障礙的分組，分別采用NIHSS（NIH卒中量表）和BI（巴瑟爾指數(shù)）評價睡眠障礙的存在對卒中預(yù)后和日常生活能力的影響。存在睡眠障礙的卒中患者，日常生活能力更低，神經(jīng)功能缺損更明顯。評分值p<0.001p<0.001AbdulrakeebAbduSaeedAlhakim楊亞娟等.解放軍護理雜志.2008;25(1A):16-8.睡眠改善

即能有效提高卒中患者的生活質(zhì)量p<0.05一項納入70名卒中失眠患者的隨機雙盲對照試驗。兩組均給予康復(fù)訓(xùn)練及安眠藥物。教育組增加卒中及睡眠健康教育，包括安眠藥的正確使用方法，睡眠衛(wèi)生及睡眠行為干預(yù)等。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)衡量睡眠改善程度，生存治療評定表(QOL)評價生存質(zhì)量，巴瑟爾指數(shù)(BI)評價日常生活能力。教育組睡眠質(zhì)量顯著改善，同時伴隨生活質(zhì)量和日常生活能力的提高，并顯著減少住院天數(shù)和住院費用。積極改善睡眠狀態(tài)能有效提高卒中患者的生活質(zhì)量。楊亞娟等.解放軍護理雜志.2008;25(1A):16-失眠日間過度睡眠病態(tài)睡眠呼吸紊亂中樞性睡眠呼吸暫停綜合征（CSAS）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）抑郁（PSD）或焦慮（PSA）性睡眠失調(diào)疼痛性睡眠異常二便失禁性睡眠紊亂排汗異常性睡眠失調(diào)諶劍飛.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2009;7(11):1292-5.卒中患者睡眠障礙表現(xiàn)種類繁多失眠諶劍飛.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2009;7(11)AASM（美國睡眠醫(yī)學(xué)會）指出：失眠是大眾人群中最常見的睡眠障礙類型。失眠也是醫(yī)療實踐中最常遇見的睡眠障礙問題。Schutte-RodinSetal.JClinSleepMed.2008Oct15;4(5):487-504.失眠仍是最常見的睡眠障礙癥狀A(yù)ASM（美國睡眠醫(yī)學(xué)會）指出：Schutte-Rodin人人都可能失眠：寬泛定義下的簡單疾病種種“罪證”：卒中患者苦不堪言的失眠癥狀失眠：卒中患者病灶和心情變化的風向標腦卒中患者的失眠：

當復(fù)雜病因邂逅復(fù)雜癥狀人人都可能失眠：寬泛定義下的簡單疾病腦卒中患者的失眠：

當復(fù)失眠是一種入睡困難、睡眠維持困難、早醒的睡眠不適狀態(tài)，并損害日間正常表現(xiàn)和主體功能的”24小時”失調(diào)。2失眠通常指患者對睡眠時間和（或）質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗。1失眠是一種主觀的感受，其包括：適宜條件下的入睡困難、總睡眠時間不足、睡眠維持困難、睡眠質(zhì)量差，并導(dǎo)致某些日間行為損害。31.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-40.2.WilsonSJetal.JPsychopharmacol.2010Nov;24(11):1577-601.3.Schutte-RodinSetal.JClinSleepMed.2008Oct15;4(5):487-504.失眠：影響你的日夜表現(xiàn)BAP英國精神病理學(xué)會AASM中國睡眠障礙學(xué)組失眠是一種入睡困難、睡眠維持困難、早醒的睡眠不適狀態(tài)，并損害

入睡困難通宵不眠睡中不寧易于驚醒睡眠不連續(xù)睡眠剝奪早醒醒后難以再眠睡眠質(zhì)量差諶劍飛.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2009;7(11):1292-5.卒中合并失眠患者的臨床表現(xiàn)入睡困難睡中不寧睡眠不連續(xù)睡眠剝奪早醒睡眠質(zhì)量差諶劍飛.失眠中樞神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)，NA、5-HT等與覺醒有關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)減少橋腦梗死累及被蓋部中縫核，表現(xiàn)為NREM減少，REM幾乎消失腦缺血缺氧導(dǎo)致腦細胞釋放大量毒性物質(zhì)作用于網(wǎng)狀系統(tǒng)，干擾睡眠-覺醒機制腦血流量、血流速度及血容量減少，影響睡眠1.諶劍飛.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2009;7(11):1292-5.

2.孫陽等.中國醫(yī)學(xué)會國際行為醫(yī)學(xué)大會論文.192-5.3.王嬌.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)位論文.2012.卒中患者失眠：警惕器質(zhì)性病變針對卒中后患者失眠的原因，目前仍沒有一個一致的結(jié)論。參與到睡眠中的解剖部位包括：額葉底部、眶部皮質(zhì)、視交叉上核、中腦蓋部巨細胞區(qū)、藍斑、縫際核、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制區(qū)及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)等。卒中發(fā)作導(dǎo)致這些部位的病變，都有可能導(dǎo)致失眠。失眠中樞神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)，NA、5-HT等與覺醒有關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)減少1.AngelelliPetal.ActaPsychiatrScand2004:110:55–63.2.李踔等.中國康復(fù)理論與實踐.2005;11(1):25-7.3.張曉玲等.中華神經(jīng)科雜志.2005;38(5)324-5.卒中患者的抑郁及心理因素導(dǎo)致失眠卒中后患者神經(jīng)精神性癥狀發(fā)生率(%)卒中患者多產(chǎn)生抑郁、焦慮等情緒，失眠為這類神經(jīng)精神癥狀的前期及一般表現(xiàn)（PSD&PSA）。卒中后抑郁的產(chǎn)生常與卒中后中樞神經(jīng)遞質(zhì)（5-HT等）含量下降及因可能存在的肢體癱瘓、日常生活能力下降、自我價值感降低、心理負擔加重的焦慮、恐懼、抑郁等消極情緒有關(guān)。而失眠又能進一步加重抑郁情緒。1.AngelelliPetal.失眠抑郁焦慮卒中1.張曉玲等.中華神經(jīng)科雜志.2005;38(5)324-5.2.李踔等.中國康復(fù)理論與實踐.2005;11(1):25-7.3.孫陽等.中國醫(yī)學(xué)會國際行為醫(yī)學(xué)大會論文.192-5.卒中、抑郁/焦慮、失眠的危險齒輪卒中患者易失眠并產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒長期失眠易并發(fā)抑郁、焦慮或其他影響睡眠的癥狀1失眠及抑郁焦慮情緒易導(dǎo)致卒中預(yù)后不良2,3失眠抑郁焦慮卒中1.張曉玲等.中華神經(jīng)科雜失眠為患者的一種主觀感受，癥狀評判標準不一，同時多存在癥狀反復(fù)及變化，客觀評估及診斷存在一定的困難失眠評估易受主觀因素影響，

客觀診斷難度大失眠為患者的一種主觀感受，癥狀評判標準不一，同時多存在癥狀反失眠——主觀癥狀疾病的客觀評估病史采集：判斷的框架和第一步量表評估：簡單易行的快捷途徑客觀評估：共病排查的可靠手段病史、量表、儀器

——主觀癥狀的客觀評估失眠——主觀癥狀疾病的客觀評估病史、量表、儀器

——主觀癥狀中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-40;失眠的病史采集：失眠診斷第一步系統(tǒng)回顧了解是否有神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，排查皮膚瘙癢和慢性疼痛等精神狀況了解是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙以及其他精神障礙用藥史回顧抗抑郁藥、中樞興奮性藥物、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、茶堿類、類固醇以及酒精或其他精神活性物質(zhì)濫用史睡眠狀況回顧過去2-4周內(nèi)總體睡眠狀況，包括入睡潛伏期、睡眠中覺醒次數(shù)、持續(xù)時間和總睡眠時間及SDB等中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.20中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-40.失眠狀況的量表評估：

分數(shù)評定，幾分鐘完成失眠等級劃分睡眠質(zhì)量評估量表PSQI

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)日間思睡評估量表ESS

Epworth思睡量表其他輔助評估量表Beck抑郁量表疲勞嚴重程度量表生活質(zhì)量問卷（SF-36）睡眠信念和態(tài)度問卷…ISI失眠嚴重程度指數(shù)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.20PSQI：睡眠質(zhì)量評估的簡單工具PSQI(匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù))主要包括九個大問題，受測試者根據(jù)每項失眠的程度進行打分，最終從睡眠質(zhì)量(題目6)、入睡時間(題目2/5a)、睡眠時間(題目4)、失眠效率(題目1/3/4)、睡眠障礙(題目5b-5j)、催眠藥物(題目7)、時間功能障礙(題目8/9)七個方面進行睡眠評估。PSQI：睡眠質(zhì)量評估的簡單工具PSQI(匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)無輕度中度重度極嚴重1.入睡困難012342.睡眠維持困難012343.早醒012344.近期失眠干擾日常(日間虛弱/情緒/記憶力/日間工作能力/注意力等)程度012345.失眠在多大程度上影響了生活質(zhì)量012346.對目前睡眠問題有多擔心012347.對目前的睡眠模式滿意/不滿意程度(非常滿意/滿意/一般/不滿意/非常不滿意)01234BastienCHetal.SleepMed.2001Jul;2(4):297-307.ISI：失眠嚴重程度評估的簡單工具ISI(失眠嚴重程度指數(shù))的分數(shù)為以上7個問題的總得分。0-7：無臨床上顯著的失眠癥；8-14：閾下失眠；15-21：臨床失眠癥(中重度)22-28：臨床失眠癥(重度)無輕度中度重度極嚴重1.入睡困難012342.睡眠維持困編號假定情景打瞌睡的可能性1坐著閱讀書刊時01232看電視時01233在沉悶公共場所坐著不動時（如劇場或開會）01234連續(xù)乘坐汽車1小時無間斷01235條件允許情況下，下午躺下來休息01236坐著與人談話時01237未飲酒午餐后安靜地坐著01238遇到堵車，停車的幾分鐘01231.JohnsMW.Sleep.1991Dec;14(6):540-5.2.OmachiTA.ArthritisCareRes(Hoboken).2011Nov;63Suppl11:S287-96.ESS：日間行為評估的簡單工具0：不會打瞌睡；1：打瞌睡可能性很小；2：打瞌睡可能性中等；3：很有可能打瞌睡ESS(Epworth思睡量表)的分數(shù)為以上8個場景打分的總和。7-8分為平均值。當分值高于10分時即可認為存在日間行為異常。編號假定情景打瞌睡的可能性1坐著閱讀書刊時01232看電視時多導(dǎo)睡眠圖(PSG)睡眠障礙的評估和診斷(包括呼吸及移動障礙)多次睡眠潛伏期實驗(MSLT)發(fā)作性睡病及日間睡眠過度診斷體動記錄儀監(jiān)控日夜節(jié)律、睡眠驚醒次數(shù)等中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-40.失眠狀況的客觀評價工具：

更嚴重共病排查多導(dǎo)睡眠圖(PSG)睡眠障礙的評估和診斷(包括呼吸及移動障礙腦卒中患者合并失眠仍可參照常規(guī)失眠治療方案失眠治療的目標：改善睡眠治療恢復(fù)日間功能減少共病及藥物副作用風險藥物干預(yù)仍占據(jù)失眠治療的主導(dǎo)地位行為+認知干預(yù)——失眠患者的常規(guī)非藥物治療治療失眠，更有益卒中——腦卒中患者合并失眠的特異性藥物治療討論1.諶劍飛.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2009;7(11):1292-5.2.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-40.

腦卒中患者的失眠治療：

等待摸索的新課題腦卒中患者合并失眠仍可參照常規(guī)失眠治療方案原發(fā)疾病干預(yù)及治療手術(shù)、介入、溶栓等卒中二級預(yù)防日?？祻?fù)失眠治療鎮(zhèn)靜安眠藥睡眠健康教育：睡眠衛(wèi)生、睡眠行為干預(yù)等其他可能的共病治療：曲唑酮、文拉法辛、氟西汀等/持續(xù)正壓氣道通氣1.諶劍飛.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2009;7(11):1292-5.

2.袁永生等.中國全科雜志.2010;23:2574-5.

3.張莉莉等.海峽藥學(xué).2012:24(02):199-200.

4.楊亞娟等.解放軍護理雜志.2008;25(1A):16-8.卒中合并失眠的干預(yù)手段及現(xiàn)狀當前卒中合并失眠治療無統(tǒng)一規(guī)范，存在大量干預(yù)手段，應(yīng)用于臨床當中原發(fā)疾病干預(yù)及治療1.諶劍飛.中西醫(yī)結(jié)合心改善睡眠質(zhì)量和/或增加有效睡眠時間恢復(fù)社會功能，提高患者生活質(zhì)量減少或消除失眠相關(guān)軀體疾病或共病風險避免藥物干預(yù)的帶來的負面效果中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-40.常規(guī)失眠的治療目標及原則治療原則：1.失眠的干預(yù)措施主要包括藥物治療和非藥物治療

2.急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療，亞急性或慢性失眠患者，藥物治療同時應(yīng)輔以心理行為治療3.藥物干預(yù)仍然占據(jù)失眠治療的主導(dǎo)地位4.藥物治療的關(guān)鍵在于把握獲益與