急診醫(yī)學(xué)-發(fā)熱-課件

第十章發(fā)熱

《急診醫(yī)學(xué)》第十章發(fā)熱《急診醫(yī)學(xué)》1主要教學(xué)內(nèi)容

一、定義

二、正常體溫與生理變異

三、病理生理機(jī)制主要教學(xué)內(nèi)容一、定義二、正常體溫與生2定義

發(fā)熱

是機(jī)體在內(nèi)、外致熱源的作用下或由各種病因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，體溫超出正常范圍，一般認(rèn)為，口腔溫度＞37.3℃、直腸溫度＞37.6℃定義發(fā)熱是機(jī)體在內(nèi)、外致熱源的作3正常人體體溫范圍腋窩溫度

口腔溫度

直腸內(nèi)溫度

比口腔溫度略低0.2～0.4℃36.3～37.2℃

比口腔溫度稍高0.3～0.5℃直腸體溫最準(zhǔn)確

正常人體體溫范圍腋窩溫度口腔溫度直腸內(nèi)溫度比口4正常人體溫生理變異24小時(shí)內(nèi)下午體溫

劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)或進(jìn)餐后

女性月經(jīng)前及妊娠期

略高于正常波動(dòng)范圍＜1℃

正常人體溫生理變異24小時(shí)內(nèi)下午體溫劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)或進(jìn)餐后5病理生理機(jī)制機(jī)體產(chǎn)熱＞散熱

發(fā)熱

外源性致熱原（exogenouspyrogen）

內(nèi)源性致熱原（endogenouspyrogen）

病理生理機(jī)制機(jī)體發(fā)熱外源性致熱原內(nèi)源性致熱原6急診醫(yī)學(xué)-發(fā)熱_課件7急診醫(yī)學(xué)-發(fā)熱_課件8熱度

低熱37.3～38℃

中等度熱38.1～39℃超高熱41℃以上

高熱39.1～41℃熱度低熱中等度熱超高熱高熱9熱程

長(zhǎng)期發(fā)熱

指體溫升高持續(xù)2～3周以上，包括病因明確的慢性發(fā)熱與長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱（feverofundeterminedorigin,FUO）急性發(fā)熱

病程在2周以內(nèi)。可分為急性感染性發(fā)熱、急性非感染性發(fā)熱以及原因不明的急性發(fā)熱等.熱程長(zhǎng)期指體溫升高持續(xù)2～3周以上，包括病因10熱型稽留熱

弛張熱

波狀熱

回歸熱

體溫持續(xù)于39～40℃，達(dá)數(shù)日或數(shù)周之久，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)不超過l℃

體溫在24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)達(dá)2℃或更多，且均在正常水平以上體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸上升至高峰，后逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)，呈波浪式起伏高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)日，周期性互相交替不規(guī)則熱

發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，變動(dòng)無規(guī)律，視為不規(guī)則熱熱型稽留熱弛張熱波狀熱回歸熱體溫持續(xù)于39～40℃11稽留熱稽留熱12弛張熱弛張熱13波狀熱波狀熱14回歸熱回歸熱15不規(guī)則熱不規(guī)則熱16發(fā)熱時(shí)相體溫上升期高溫持續(xù)期體溫下降期發(fā)熱時(shí)相體溫高溫體溫17第三節(jié)診斷與鑒別診斷第十章發(fā)熱第三節(jié)診斷與鑒別診斷第十章發(fā)熱18發(fā)熱的臨床思維發(fā)熱的臨床思維19發(fā)熱性疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病感染性各種病原體急性、慢性感染，全身或局灶感染

——“TTEBACUM”血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干損傷、植物神經(jīng)紊亂其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非

感染性感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見發(fā)熱性疾病總體分類非感染性感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見20鑒別診斷

感染性

發(fā)熱非感染性

鑒別診斷發(fā)熱21發(fā)熱的感染性病因受累系統(tǒng)急危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷呼吸系統(tǒng)細(xì)菌性肺炎伴呼吸衰竭細(xì)菌性肺炎、扁桃體周圍膿腫、咽后膿腫、會(huì)厭炎中耳炎、鼻竇炎、咽炎、支氣管炎、流感、結(jié)核心血管系統(tǒng)心內(nèi)膜炎、心包炎消化系統(tǒng)腹膜炎闌尾炎、膽囊炎、憩室炎、腹腔內(nèi)膿腫、胰腺炎結(jié)腸炎/小腸炎泌尿生殖系統(tǒng)腎盂腎炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔炎膀胱炎、附睪炎、前列腺炎神經(jīng)系統(tǒng)腦膜炎、海綿竇血栓形成腦炎、腦膿腫皮膚、軟組織蜂窩組織炎、褥瘡感染、軟組織膿腫全身性疾病膿毒癥/感染性休克、腦膜炎球菌血癥發(fā)熱的感染性病因受累系統(tǒng)急危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷呼吸系22發(fā)熱的非感染性病因

急危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷急性心肌梗死充血性心衰藥物熱肺栓塞/梗死脫水惡性腫瘤顱內(nèi)出血近期發(fā)作的抽搐痛風(fēng)腦卒中鐮狀細(xì)胞病結(jié)節(jié)病抗精神病藥惡性綜合征移植后排斥反應(yīng)Crohn病甲亢危象胰腺炎急性腎上腺功能不全深靜脈血栓形成輸血反應(yīng)肺水腫發(fā)熱的非感染性病因急危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷急性心肌梗23總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)把握常見病的非特征表現(xiàn)注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類總體上應(yīng)把握的把握常見病的非特征表現(xiàn)24診斷步驟診斷步驟25采集病史與體格檢查選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目診斷性治療采集病史與體格檢查26第一步：病史采集與體格檢查第一步：27兩個(gè)原則有的放矢原則“重復(fù)”原則兩個(gè)原則有的放矢原則“重復(fù)”原則28有的放矢原則1961年P(guān)etersdorf和Beeson推廣著名的“Sutton法則”——“為什么有？哪里有？”詢問病史和查體時(shí)，帶有明確的目的性：——“我希望發(fā)現(xiàn)什么？哪里可能有線索會(huì)幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查有的放矢原則1961年P(guān)etersdorf和Beeson29分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢30病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血象明顯升高尋找感染灶腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復(fù)查B超病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血象明顯升高尋找31“重復(fù)”原則入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏—醫(yī)生遺漏或忽視—病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律：有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的采集病史與體格檢查“重復(fù)”原則入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺32病史采集與體格檢查若干要點(diǎn)病史采集與體格檢查33起病情況一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染典型傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)★不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)起病情況一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染34稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎弛張熱：傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、風(fēng)濕熱間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病波狀熱：布魯菌病消耗熱：敗血癥馬鞍熱：登革熱回歸熱：回歸熱、何杰金病不規(guī)則熱：結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、流感、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤熱型

稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎熱型35★大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型與診斷無關(guān)體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助應(yīng)注意：★大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型與診斷無關(guān)體溫單和醫(yī)囑記錄單36正常體溫：36.2-37.2℃（直腸較恒定）體溫變異：—晝夜波動(dòng)—年齡、性別差異—暫時(shí)性升高發(fā)熱：—口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃—24小時(shí)體溫變動(dòng)超過1.2℃

熱度與熱程正常體溫：36.2-37.2℃熱度與熱程371.急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱（病原體包括病毒）發(fā)熱伴有定位的癥狀和體征首先考慮局灶性感染，否則考慮系統(tǒng)性感染（傳染?。?，或隱匿性局灶感染熟悉本地區(qū)常見的發(fā)熱性疾病是正確診斷的前提幾條診斷“定律”1.急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱（382.原因不明發(fā)熱（FUO）FUO病因—感染—腫瘤性疾病—結(jié)締組織病—最終診斷不明者>80%5%～10%經(jīng)典定義：—熱程>2周—數(shù)次>38.5℃—經(jīng)入院1周檢查未能明確原因2.原因不明發(fā)熱（FUO）FUO病因>80%5%～1039不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染6～14歲——結(jié)締組織-血管性疾病和小腸炎癥性疾病開始常見14歲以上成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒—403.長(zhǎng)期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎）、慢性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、IgA缺陷病感染非感染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等3.長(zhǎng)期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)411.寒戰(zhàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見罕見：結(jié)核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風(fēng)濕熱感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別伴隨癥狀與體征1.寒戰(zhàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見伴隨癥狀與體征422.面容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等口唇皰疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎2.面容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等口唇皰433.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)等認(rèn)識(shí)幾種特征性皮疹：萊姆病———慢性移行性紅斑皮肌炎———淡紫色眼瞼結(jié)節(jié)性脂膜炎———皮下結(jié)節(jié)3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)等認(rèn)識(shí)幾444.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大：局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)4.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、45惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小，易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀46流行病學(xué)資料

飲酒史醫(yī)療史(藥物史、輸血史及手術(shù)史)職業(yè)暴露史動(dòng)物接觸史旅游史家族史流行病學(xué)資料飲酒史47第二步：選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目第二步：48常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；NAP積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本-周蛋白等常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞49急診醫(yī)學(xué)-發(fā)熱_課件50輔助檢查及化驗(yàn)特別提示血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)變化血沉檢查特異性不強(qiáng)有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查，或活檢輔助檢查及化驗(yàn)特別提示血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)變化51第三步：診斷性治療第三步：52適應(yīng)證通過治療印證未能證實(shí)的假設(shè)診斷患者病情嚴(yán)重,不能延誤治療應(yīng)用原則所選藥物作用范圍應(yīng)集中療程宜充足適應(yīng)證53風(fēng)險(xiǎn)降低診斷性培養(yǎng)的檢出率改變感染形式而非治愈治療副反應(yīng) -激素可降低免疫學(xué)試驗(yàn)陽性率 -激素可誘發(fā)感染而無炎癥征象風(fēng)險(xiǎn)降低診斷性培養(yǎng)的檢出率54診斷性治療特別提示不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病就診斷價(jià)值而言，一般否定的意義較肯定的意義為大治療方案要求：①藥物特異性強(qiáng)、療效確切、安全性高；②劑量充足并完成整個(gè)療程使用糖皮質(zhì)激素：應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下應(yīng)用于無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人選用抗菌藥物：應(yīng)盡量選用針對(duì)所懷疑的病原菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌診斷性治療特別提示不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾55發(fā)熱性疾病的診斷流程發(fā)熱性疾病的診斷流程56病史病程時(shí)間快慢伴隨癥狀其他熱型用藥史病史病史病程時(shí)間快慢伴隨癥狀其他熱型用57確定發(fā)熱或FUO

（排