口腔科學(xué)口腔頜面感染

口腔頜面感染

Infectionoftheoral&Maxillofacialregions2023/9/13

第一節(jié)概論感染（Infection）：

是指由各種生物性因子在宿主體內(nèi)繁殖及侵襲，在生物性因子與宿主相互作用下，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生以防御為主的一系列全身及局部組織反應(yīng)的疾患2023/9/132023/9/13基本病變：局部組織滲出、壞死、增生。臨床表現(xiàn)：局部紅、腫、熱、痛；全身發(fā)熱和WBC↑。2023/9/13口腔頜面部感染的特點(diǎn)口腔和鼻腔與外界相通——細(xì)菌直接侵入特殊解剖結(jié)構(gòu)——口鼻腔，旁鼻竇的腔隙，牙、牙齦、扁桃體顏面皮膚的毛囊、汗腺、皮脂腺——細(xì)菌寄居潛在性筋膜間隙——蔓延的通道面頸部豐富的淋巴結(jié)——結(jié)外蜂窩織炎顏面部血液循環(huán)豐富——抗感染能力強(qiáng)

“危險(xiǎn)三角區(qū)”2023/9/13危險(xiǎn)三角

面部靜脈與海綿竇的關(guān)系2023/9/132023/9/13感染途徑infectiouspath牙源性頜面部感染的主要來(lái)源。腺源性由面頸部淋巴結(jié)感染擴(kuò)散引起。損傷性繼發(fā)于損傷后發(fā)生的感染。血源性其他部位化膿性病灶通過(guò)血液循環(huán)形成的頜面部化膿性病變。醫(yī)源性如手術(shù)、穿刺等操作造成的頜面部繼發(fā)性感染。2023/9/13病原菌需氧菌：金黃色葡萄球菌溶血性鏈球菌大腸桿菌厭氧菌：類桿菌屬梭桿菌屬消化鏈球菌屬

需氧菌和厭氧菌的混合感染2023/9/13主要為化膿性細(xì)菌引起，如：金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌；偶見(jiàn)厭氧菌所致腐敗壞死性感染；特異性感染：結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體及放線菌等感染。2023/9/13二、口腔頜面部感染的臨床表現(xiàn)局部癥狀：

1、急性期典型癥狀--紅、腫、熱、痛、功能障礙、引流區(qū)淋巴結(jié)腫痛。（張口受限、進(jìn)食吞咽語(yǔ)言呼吸困難，腐敗壞死性蜂窩織炎的彌漫性水腫、凹陷性水腫、捻發(fā)音）2023/9/132、急性炎癥局限形成膿腫：

膿液的差異：黃稠、淡黃或淡紅稀薄、翠綠色、黃色硫磺顆粒、灰白或灰褐有明顯腐敗壞死臭味。3、慢性期—炎性浸潤(rùn)塊、功能障礙、長(zhǎng)期排膿的竇瘺4、機(jī)體抵抗力減弱、治療不徹底，急性發(fā)作2023/9/13全身癥狀：因細(xì)菌的毒力及機(jī)體的抵抗力不同而有差異、有輕重之分。急性期明顯畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退等化驗(yàn)檢查：WBC升高、中性比例升高水與電解質(zhì)平衡失調(diào)、酸中毒、肝腎功能障礙中毒性休克、多器官衰竭、昏迷死亡慢性期不明顯局部炎癥久治不愈、長(zhǎng)期排膿或反復(fù)發(fā)作，可伴有持續(xù)低熱。長(zhǎng)期不愈、慢性消耗----消瘦、貧血、全身衰弱2023/9/13三、口腔頜面部感染的診斷發(fā)病因素臨床表現(xiàn)及輔助檢查初期:紅、腫、熱、痛等膿腫形成：波動(dòng)試驗(yàn)、壓痛、凹陷性水腫、穿刺、B超、CT膿液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)X線:病灶、頜骨骨髓炎

2023/9/13膿腫形成的診斷淺部膿腫－－波動(dòng)感深部膿腫－－壓痛點(diǎn)、凹陷性水腫

輔助診斷：穿刺、B超等2023/9/13波動(dòng)感檢查2023/9/13四、口腔頜面部感染的治療急性期局部---膿腫形成后切開(kāi)排膿全身---抗菌、支持慢性期病灶處理2023/9/13急性期局部治療要點(diǎn)——膿腫切排清潔、止動(dòng)、對(duì)面部癤癰嚴(yán)禁擠壓以防擴(kuò)散、外敷中草藥：散瘀、消腫、止痛、2023/9/13膿腫切開(kāi)排膿目的排膿減張減少并發(fā)征，邊緣性骨髓炎預(yù)防擴(kuò)散2023/9/13膿腫切開(kāi)排膿指征局部腫脹、有壓痛點(diǎn)、波動(dòng)感、凹陷性水腫、穿刺見(jiàn)膿液急性炎癥伴全身癥狀，抗炎治療效果不明顯、發(fā)病5~7天兒童頜周蜂窩織炎（包括腐敗壞死性）結(jié)核性膿腫（寒性膿腫），已近自潰，一般采用閉式引流2023/9/13膿腫切開(kāi)排膿要求建立引流：通暢、重力底位切口設(shè)計(jì)：隱蔽、美觀、勿損傷重要結(jié)構(gòu)操作輕柔、準(zhǔn)確、快捷根據(jù)位置、深淺、大小放置引流條換藥：沖洗、更換引流條、保持引流通暢2023/9/132023/9/132023/9/132023/9/13常見(jiàn)的口腔頜面部炎癥智齒冠周炎；頜面部間隙感染；化膿性骨髓炎；顏面部癤癰2023/9/13第二節(jié)智齒冠周炎Definition：Pericoronitisofthethirdmolorofthemandible2023/9/13定義：指第三磨牙在萌出過(guò)程中，牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥。18-25歲的青年，智齒冠周炎發(fā)病率最高。2023/9/13病因etiology主要原因是在第三磨牙萌出時(shí)期，由于阻生而形成盲袋，袋內(nèi)常積存食物殘?jiān)?，使?xì)菌得以大量繁殖，引起冠周組織的炎癥。2023/9/13下頜第三磨牙冠周炎

pericoronitisofthethirdmolarofthemandible智牙冠周炎

pericoronitisofthewisdomtooth下頜第三磨牙萌出不全或阻生時(shí)，牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥。

病因2023/9/132023/9/13臨床分型classification急性冠周炎acutepericoronitis慢性冠周炎chronicpericoronitis慢性冠周炎急性發(fā)作acuteattackofchronicpericoronitis2023/9/13臨床表現(xiàn)manifestation局部癥狀局部疼痛不適，面部軟組織腫脹，發(fā)熱感，皮膚紅，皮溫高，不同程度的張口受限和吞咽痛。全身癥狀全身不適，食欲不振，體溫升高，WBC↑

2023/9/132023/9/132023/9/13口腔檢查第三磨牙部分萌出，冠周齦瓣紅腫，糜爛，盲袋壓之溢膿，有時(shí)有膿腫形成，頜下淋巴結(jié)腫大、觸痛。X線：第三磨牙不同程度的阻生。2023/9/132023/9/132023/9/132023/9/13

l冠周炎在磨牙后區(qū)形成骨膜下膿腫，引起鄰近筋膜間隙感染下頜第三磨牙冠周炎感染向頜周間隙擴(kuò)散途徑2023/9/13總結(jié)：并發(fā)癥

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向前：第一磨牙區(qū)

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向外向前：頰間隙

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向外向后：咬肌間隙

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向內(nèi)向后：翼頜間隙咽旁間隙

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向內(nèi)向下：頜下間隙2023/9/13診斷及鑒別診斷

diagnosisanddifferentialdiagnosis診斷

病史、臨床表現(xiàn)、口腔檢查及X線片（牙片）鑒別診斷第一磨牙尖周炎磨牙區(qū)癌腫扁桃體周圍膿腫2023/9/13注意事項(xiàng)

precaution炎癥早期及慢性冠周炎時(shí)，癥狀較輕，一般無(wú)全身表現(xiàn)，僅感冠周輕度腫痛；慢性冠周炎可因過(guò)度勞累、感冒、婦女月經(jīng)期等全身抵抗力下降時(shí)，引起急性發(fā)作；冠周炎有時(shí)可形成粘膜瘺或皮瘺。2023/9/132023/9/13并發(fā)癥complication鄰牙齲下頜骨邊緣性骨髓炎間隙感染：頰間隙、咬肌間隙、翼下頜間隙、咽旁間隙、扁桃體周圍間隙、舌下及頜下間隙皮瘺形成2023/9/13冠周炎的治療

2023/9/13急性期保持口腔清潔局部沖洗上藥膿腫切開(kāi)引流全身使用抗生素理療高壓氧治療2023/9/132023/9/13慢性期齦瓣切除術(shù)齦瓣切除適應(yīng)于第三磨牙位置正常，并有足夠的間隙容納牙冠萌出，萌出后有咀嚼功能者。拔除患牙適應(yīng)于第三磨牙位置不正常，反復(fù)出現(xiàn)冠周炎，無(wú)對(duì)頜牙或齲壞不能補(bǔ)牙者。2023/9/13需拔除病灶牙2023/9/13第三節(jié)頜面部間隙感染Fascialspaceinfectionofmaxillofacialregion2023/9/13定義：指顏面部及頜骨周圍包括頸上部區(qū)域潛在間隙中化膿性炎癥的總稱。病變可波及皮膚、粘膜、筋膜、脂肪組織、結(jié)締組織、肌肉、神經(jīng)血管、淋巴結(jié)與涎腺。2023/9/13（一）一般癥狀

generalsymptoms局部癥狀：紅腫熱痛，膿腫形成時(shí)，可觸及波動(dòng)，區(qū)域淋巴結(jié)腫大、壓痛。全身癥狀：全身不適、食欲不振、畏寒高熱、WBC↑，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克。嚴(yán)重感染時(shí)發(fā)生并發(fā)癥：海綿竇血栓性靜脈炎、腦膿腫及縱隔炎等。2023/9/13（二）不同間隙感染的特殊癥狀

specialsymptoms重點(diǎn)介紹眶下間隙咬肌間隙頜下間隙口底蜂窩織炎翼下頜間隙2023/9/131、眶下間隙感染

Infectionoftheinfraorbitalspace

2023/9/13感染來(lái)源：牙源性為主臨床特征：腫脹部位以眶下區(qū)為中心，波及四周，引起相應(yīng)部位的腫脹，如：眼瞼、鼻側(cè)、內(nèi)眥及顴部皮膚。膿腫壓迫眶下神經(jīng)可引起劇烈疼痛。2023/9/131、眶下間隙感染2023/9/13向上－－眶內(nèi)蜂窩織炎可沿面靜脈－－內(nèi)眥靜脈－－眼靜脈

向顱內(nèi)擴(kuò)散－－海綿竇血栓性靜脈炎擴(kuò)散途徑概論概論眶下間隙感染（infraorbitalspace）2023/9/13膿腫切開(kāi)－－上頜尖牙或前磨牙根尖部前庭溝最膨隆處切開(kāi)直達(dá)骨面全身應(yīng)用抗生素及必要的支持療法急性炎癥消退后，治療病因牙治療要點(diǎn)概論眶下間隙感染（infraorbitalspace）2023/9/132023/9/13咬肌間隙位于下頜升支外側(cè)骨壁與咬肌之間界限：前界為咬肌前緣 后緣為下頜支后緣 上平顴弓下緣 下界為咬肌在下頜支的附著概念概論概論口腔頜面部間隙感染(facialspaceinfectionofmaxillofacialregions)2、咬肌間隙感染(massetericspace)2023/9/13感染來(lái)源：下頜第二、三磨牙炎癥為主臨床特征：以下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹、充血、壓痛；早期即可出現(xiàn)張口受限；膿腫形成后不易觸及波動(dòng)感，須靠穿刺確診。處理不及時(shí)，易發(fā)生邊緣性骨髓炎。2023/9/132023/9/13沿下頜角下緣作弧形切口，距下頜骨下緣2cm，長(zhǎng)約2~3cm術(shù)中檢查有無(wú)邊緣性骨髓炎口內(nèi)從翼下頜皺襞外側(cè)切開(kāi)治療概論咬肌間隙感染(massetericspace)2023/9/132023/9/13咬肌間隙膿腫切開(kāi)引流2023/9/133、翼下頜間隙感染Infectionofthepterygomandibularspace2023/9/13概述概論概論翼下頜間隙感染(pterygomandibularspace))翼下頜間隙位于下頜升支內(nèi)側(cè)骨壁與翼內(nèi)肌之間界限：前界為顳肌、頰肌及翼下頜韌帶后界為下頜支后緣及腮腺上界為翼外肌下緣下界為翼內(nèi)肌所附著的下頜角內(nèi)側(cè)處內(nèi)容下頜神經(jīng)分支、下牙槽動(dòng)靜脈2023/9/13主要來(lái)源于下頜智齒冠周炎及下頜磨牙尖周炎相鄰顳下、咽旁等間隙感染擴(kuò)散引起可見(jiàn)于下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉后感染來(lái)源概論概論翼下頜間隙感染(pterygomandibularspace))2023/9/13臨床表現(xiàn)牙關(guān)緊閉，吞咽不適，張口時(shí)，下頜偏向患側(cè)，面部無(wú)腫脹以咬肌為中心的紅腫、壓痛明顯張口受限嚴(yán)重不易捫到波動(dòng)感，有凹陷性水腫最常見(jiàn)檢查：翼下頜皺襞腫脹，壓痛；下頜支后緣及下頜角內(nèi)側(cè)豐滿，有壓痛。2023/9/13向上---顳下間隙向后---咽旁間隙擴(kuò)散途徑概論概論翼下頜間隙感染(pterygomandibularspace))2023/9/13口外：

由下頜角下作弧形切開(kāi)，掀起翼內(nèi)肌附著治療概論概論翼下頜間隙感染(pterygomandibularspace))2023/9/13口內(nèi)：

由翼下頜韌帶外側(cè)縱行切開(kāi)進(jìn)入翼頜間隙2023/9/134、下頜下間隙感染Infectionofthesubmandibularspace2023/9/13位置下頜下間隙感染(submandibularspace)下頜下間隙位于頜下腺所在的由二腹肌前、后腹與下頜骨下緣形成的頜下三角內(nèi)底為下頜舌骨肌與舌骨舌肌表面為皮膚、淺筋膜、頸闊肌和頸深筋膜淺層下頜下間隙經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相續(xù)2023/9/13感染來(lái)源：牙源性和腺源性為主臨床特征：頜下三角區(qū)皮膚充血、水腫、炎性浸潤(rùn)，有明顯壓痛及凹陷性水腫，膿腫形成后有波動(dòng)感。一般不引起張口受限，除非炎癥波及到咬肌。2023/9/13口外切開(kāi)引流，下頜骨下緣2cm。治療概論下頜下間隙感染(submandibularspace)2023/9/135、口底蜂窩織炎Cellulitesofthefloorofthemouth2023/9/13感染類型：化膿性和腐敗壞死性感染感染來(lái)源：牙源性、外傷、急性扁桃體炎和急性頜骨骨髓炎等。臨床特征：初期：局限于一側(cè)舌下和頜下間隙→炎癥波及整個(gè)口底間隙時(shí)：雙側(cè)頜下、舌下、頦下高度腫脹，舌體抬高，“二重舌”，伴有語(yǔ)言、吞咽和呼吸困難。

2023/9/13牛頸狀2023/9/13

口底多間隙感染

2023/9/13腐敗壞死性口底蜂窩織炎病情發(fā)展迅速而廣泛，副性水腫非常廣泛，水腫范圍可達(dá)頸上部，皮膚表面紅腫，堅(jiān)硬如木板，有時(shí)有捻發(fā)音。由于腫脹范圍廣泛，易造成呼吸困難，危及生命，應(yīng)及時(shí)搶救。嬰幼兒特別注意。2023/9/13治療全身－－抗菌、支持、對(duì)癥處理局部－－早期廣泛切開(kāi)引流

選擇倒“T”型切口充分分離膿腔，引流通暢

3%H2O2與生理鹽水反復(fù)沖洗目的－－減輕中毒癥狀減壓以緩解呼吸困難形成有氧環(huán)境2023/9/13頜骨骨髓炎定義：各種致病因子入侵頜骨，引起整個(gè)骨組織包括骨膜、骨皮質(zhì)、骨髓及其中的血管、神經(jīng)的炎癥。牙病引起的化膿性炎癥常波及頜骨，因而頜骨骨髓炎的發(fā)病率在全身骨骼系統(tǒng)中最高。頜骨骨髓炎可分為化膿性、特異性、放射性等幾種。臨床上以化膿性頜骨骨髓炎最為多見(jiàn)。2023/9/13年齡16~30性別男：女----2：1比例占所有類型的90%，主要見(jiàn)于下頜骨一、化膿性頜骨骨髓炎

2023/9/13病因頜骨骨髓炎的感染主要由牙槽膿腫、牙周炎、下頜第三磨牙冠周炎等牙源性感染所致，其次為粉碎性骨折或火氣傷引起的骨創(chuàng)感染。病原菌主要為金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌，常見(jiàn)為混合感染。2023/9/13感染途徑牙源性：約占90%，急性根尖周炎、牙周炎、智齒冠周炎損傷性血行性：多見(jiàn)于兒童，常有原發(fā)化膿性病灶2023/9/13分類中央性頜骨骨髓炎：始發(fā)頜骨中央的骨松質(zhì)、骨髓邊緣性頜骨骨髓炎：始發(fā)頜骨周圍的骨膜、骨皮質(zhì)2023/9/13急性期的特點(diǎn)

全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦無(wú)力、食欲缺乏，白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多；局部劇烈跳痛，口腔黏膜及頰部軟組織舯脹、充血，可繼發(fā)急性蜂窩組織炎；病源牙可有明顯叩痛及伸長(zhǎng)感。2023/9/13慢性期的特點(diǎn)

全身癥狀輕，體溫正?；騼H有低熱；全身消瘦、貧血，機(jī)體慢性中毒消耗癥狀。病情發(fā)展緩慢，局部腫脹，皮膚微紅、口腔內(nèi)或面頰部可出現(xiàn)多個(gè)瘺孔溢膿，腫脹區(qū)牙松動(dòng)。2023/9/131、中央性頜骨骨髓炎感染來(lái)源急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫口腔軟硬組織損傷血源性感染從骨髓腔內(nèi)向外擴(kuò)散，可累及骨皮質(zhì)及骨膜急性期和慢性期成人絕大多數(shù)發(fā)生在下頜骨？2023/9/13成人絕大多數(shù)發(fā)生在下頜骨？

因上頷骨有竇腔，骨組織疏松，骨板薄，血管豐富，側(cè)支循環(huán)多，有感染時(shí)易穿破骨壁向低位的口腔引流，骨營(yíng)養(yǎng)障礙及骨組織壞死的機(jī)會(huì)少，死骨形成的區(qū)域小，不易發(fā)展成彌散型骨髓炎；而下頜骨骨外板厚、致密，單—血管供應(yīng)，側(cè)支循環(huán)少，炎癥發(fā)生對(duì)不易穿破引流，血管栓塞后可造成大塊骨組織營(yíng)養(yǎng)障礙及死骨形成。

2023/9/13急性期由于細(xì)菌的毒性、全身狀態(tài)、炎癥發(fā)展的嚴(yán)重程度與病變的范圍不同，其臨床表現(xiàn)也有明顯差異。2023/9/13全身表現(xiàn)初期，全身寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫可達(dá)40℃；白細(xì)胞計(jì)數(shù)有時(shí)高達(dá)20×109/L以上；食欲減退，嗜睡；炎癥進(jìn)入化膿期后，患者全身抵抗力下降，常出現(xiàn)中毒癥狀及局部癥狀加重；如經(jīng)血行播散，可引起敗血癥。

2023/9/13局部表現(xiàn)初期，炎癥常局限于牙槽突或頜骨體部的骨髓腔內(nèi)。因炎癥被致密骨板包圍，不易向外擴(kuò)散，患者自覺(jué)病變區(qū)牙有劇烈疼痛，疼痛可向半側(cè)頜骨或三叉神經(jīng)分支區(qū)放射。受累區(qū)牙松動(dòng)，有伸長(zhǎng)感，不能咀嚼。2023/9/13局部表現(xiàn)急性期如不能及時(shí)控制，可見(jiàn)受累部位牙齦明顯豐滿、充血，有膿液從松動(dòng)牙的齦袋溢出。炎癥繼續(xù)發(fā)展，破壞骨板，溶解骨膜后，膿液由口腔黏膜或面部皮膚潰破。若骨髓腔內(nèi)的感染不斷擴(kuò)散，可在頜骨內(nèi)形成彌散型骨髓炎。2023/9/13局部表現(xiàn)下頜骨中央性骨髓炎可沿下牙槽神經(jīng)管擴(kuò)散，波及一側(cè)下頜骨，甚至越過(guò)中線累及對(duì)側(cè)下頜骨；下頜牙部分或全部松動(dòng)，齦袋溢膿，齦充血水腫。下牙槽神經(jīng)受到損害時(shí)，可出現(xiàn)下唇麻木癥狀。如果病變波及下頜支、髁突及喙突時(shí)，翼內(nèi)肌、咬肌等受到炎癥激惹而出現(xiàn)不同程度的張口受限。在少數(shù)患者，炎癥還可能向顱底或中耳蔓延。2023/9/132023/9/13局部表現(xiàn)上頜骨中央性骨髓炎罕見(jiàn)，很少形成廣泛的骨質(zhì)破壞。當(dāng)炎癥波及整個(gè)上頜骨體時(shí)，常伴有化膿性上頜竇炎、鼻腔與口腔齦袋均有膿液外溢。病變得到引流而易于控制，除非炎癥突破骨外板，始向眶下、頰、顴部、翼腭凹或顳下等部位擴(kuò)散，或直接侵入眼眶，引起眶周及球后膿腫。2023/9/13慢性期炎癥在急性期內(nèi)未能得到控制，可因頜骨內(nèi)的血管栓塞，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙與壞死，形成死骨，并進(jìn)入慢性期。2023/9/13慢性期慢性頜骨骨髓炎常常是因?yàn)樵诩毙灶M骨骨髓炎階段治療不及時(shí)，方法不正確，治療不徹底所致。單純采用藥物治療，而未能及時(shí)拔除病灶牙；切開(kāi)引流為時(shí)過(guò)晚，或引流不通暢，使化膿性炎癥過(guò)程仍在頜骨內(nèi)緩慢發(fā)展所致。2023/9/13慢性期頜骨骨髓炎常在發(fā)病2周以后由急性期轉(zhuǎn)為慢性期。炎癥逐漸向慢性期過(guò)渡，并逐步進(jìn)入死骨形成及分離的階段。此階段患者體溫正常，或仍有低熱，飲食、睡眠逐漸恢復(fù)正常；局部腫脹及疼痛癥狀也明顯減輕；但膿腫切開(kāi)部位或自潰形成之瘺孔仍時(shí)有膿液溢出。2023/9/13慢性期主要臨床特點(diǎn)口腔內(nèi)及頜面部皮膚形成多個(gè)瘺孔，大量炎性肉芽組織增生，觸之易出血，長(zhǎng)期排膿；有時(shí)從瘺孔排出死骨片。如有大塊死骨或多數(shù)死骨形成，在下頜骨可發(fā)生病理性骨折，出現(xiàn)咬合錯(cuò)亂與面部畸形。如不進(jìn)行及時(shí)有效的治療，病情可延續(xù)很久而不愈，造成機(jī)體慢性消耗與中毒，消瘦、貧血等。從口腔黏膜破潰瘺孔排出的膿液，不斷進(jìn)入消化道，有時(shí)可引起明顯的胃腸道癥狀。2023/9/132023/9/132023/9/132、邊緣性骨髓炎系指繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫的骨密質(zhì)外板的炎性病變。常在頜周間隙感染基礎(chǔ)上發(fā)生，下頜骨為好發(fā)部位；其中又以升支及下頜角部居多。邊緣性頜骨骨髓炎的發(fā)病過(guò)程，也有急性與慢性之分，病變也可以是局限型或彌散型。2023/9/13感染來(lái)源與中央性一樣多為牙源性，其中又以下頜智牙冠周炎為最多，其他病灶牙引起者較少。2023/9/13感染途徑首先累及咬肌間隙或翼下頜間隙，然后侵犯下頜骨的骨膜，發(fā)生骨膜炎，形成骨膜下膿腫（即咬肌或翼下頜間隙膿腫），以后再損害骨密質(zhì)。當(dāng)骨膜被溶解后，造成血管栓塞，引起該區(qū)骨密質(zhì)營(yíng)養(yǎng)障礙，發(fā)生骨密質(zhì)壞死，骨軟化似蠟狀，小片死骨形成，骨面粗糙，有膿性肉芽。邊緣性頜骨骨髓炎如不及時(shí)治療，病變可繼續(xù)向頜骨深層髓腔內(nèi)發(fā)展。2023/9/13臨床表現(xiàn)急性期與頜周間隙，與咬肌間隙、翼下頜間隙感染的表現(xiàn)相似。臨床醫(yī)師如能早期預(yù)見(jiàn)其發(fā)生，并采取正確而積極的治療措施，能使急性期邊緣性頜骨骨髓炎與間隙感染同時(shí)得到治療，避免進(jìn)入慢性期。

2023/9/13臨床表現(xiàn)慢性期主要是腮腺咬肌區(qū)呈彌漫性腫脹，局部組織堅(jiān)硬，輕微壓痛，無(wú)波動(dòng)感。病程延續(xù)較長(zhǎng)而不緩解，或緩解后再反復(fù)發(fā)作。由于炎癥侵犯咬肌，多有不同程度的張口受限，進(jìn)食困難。全身癥狀一般不嚴(yán)重。

2023/9/13邊緣性骨髓炎骨質(zhì)增生型溶解破壞型2023/9/13骨質(zhì)增生型多發(fā)生于青年人由于患者身體抵抗力較強(qiáng)，致病的病原菌毒力相對(duì)較弱，骨質(zhì)破壞不明顯，主要呈增生性病變。病理組織學(xué)檢查可見(jiàn)有骨密質(zhì)增生，骨松質(zhì)硬化，骨膜反應(yīng)活躍，有少量新骨形成。2023/9/13骨質(zhì)增生型主要臨床特點(diǎn)一般全身癥狀不明顯，局部的病變發(fā)展緩慢?；紓?cè)下頜支及腮腺咬肌區(qū)腫硬，皮膚無(wú)急性炎癥，局部壓迫有不適感或輕微疼痛。下頜骨X線后前位片見(jiàn)有明顯的骨密質(zhì)增生，骨質(zhì)呈致密影像。2023/9/13溶解破壞型多發(fā)生在急性化膿性頜周蜂窩組織炎之后。骨膜、骨密質(zhì)已被溶解破壞，因此，常在骨膜或黏膜下形成膿腫，一旦自潰或切開(kāi)并引流，則遺留瘺孔，常常久治不愈，長(zhǎng)期從瘺孔溢膿。2023/9/13（三）診斷根據(jù)病史、病因、臨床表現(xiàn)及X線片檢查等，對(duì)化膿性頜骨骨髓炎一般均不難得出較正確的診斷。2023/9/13急性中央性頜骨骨髓炎的主要診斷依據(jù)全身及局部癥狀明顯，與間隙感染急性期表現(xiàn)相似。病原牙以及相鄰的多數(shù)牙出現(xiàn)叩痛、松動(dòng)，甚至牙槽溢膿?；紓?cè)下唇麻木是診斷的有力證據(jù)。上頜骨骨髓炎波及上頜竇時(shí)，可有上頜竇炎的癥狀，有時(shí)從患側(cè)的鼻腔溢膿。2023/9/13慢性中央性頜骨骨髓炎的主要診斷依據(jù)瘺管形成和溢膿；死骨形成后，可從瘺孔排出小死骨片；瘺管用探針檢查可觸知骨面粗糙。全身癥狀不明顯，進(jìn)食、睡眠正常。2023/9/13X線片檢查發(fā)病2～4周，進(jìn)入慢性期，頜骨已有明顯破壞后，X線片檢查才具有診斷價(jià)值兒童頜骨骨髓炎一般7～10天后可開(kāi)始形成死骨。表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)增生，前者的典型變化是骨小梁排列紊亂與死骨形成；后者主要表現(xiàn)為骨膜反應(yīng)性增生。2023/9/131．急性頜骨骨髓炎的治療

在炎癥初期，即應(yīng)采取積極有效的治療，以控制炎癥的發(fā)展，迅速治愈。如延遲治療，則常形成廣泛的死骨，造成頜骨體或下頜支骨質(zhì)缺損。急性頜骨骨髓炎的治療原則，應(yīng)與一般急性炎癥相同，但急性化膿性頜骨骨髓炎一般都來(lái)勢(shì)迅猛，病情重，并常有引起血行感染的可能。因此，在治療過(guò)程中應(yīng)首先注意全身治療，防止病情惡化，同時(shí)應(yīng)配合外科手術(shù)治療。

2023/9/13（1）藥物治療頜骨骨髓炎的急性期，尤其是中央性頜骨骨髓炎，應(yīng)根據(jù)臨床反應(yīng)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，給予足量、有效的抗生素，以控制炎癥的發(fā)展，同時(shí)注意全身必要的支持療法。2023/9/13（2）物理療法對(duì)急性炎癥初期，可收到一定效果，如用超短波，能緩解疼痛，達(dá)到使腫脹消退以及促使炎癥局限的目的。2023/9/13（3）外科治療外科治療的目的是引流排膿及除去病灶。急性中央性頜骨骨髓炎，一旦判定骨髓腔內(nèi)有化膿性病灶時(shí)，即應(yīng)及早拔除病灶牙及相鄰的松動(dòng)牙，使膿液從拔牙窩內(nèi)排出，這樣既可防止膿液向骨髓腔內(nèi)擴(kuò)散，加重病情，又能減輕劇烈的疼痛。2023/9/13（3）外科治療如經(jīng)拔牙，未達(dá)到引流目的，癥狀也不減輕時(shí)，則應(yīng)考慮鑿去部分骨外板，以達(dá)到敞開(kāi)髓腔充分排膿，迅速解除疼痛的效果。在應(yīng)用外科療法的同時(shí)仍需繼續(xù)使用抗菌藥物。如果頜骨內(nèi)炎癥自行穿破骨板，形成骨膜下膿腫或頜周間隙蜂窩組織炎時(shí)，單純拔牙引流已無(wú)效，此時(shí)，可根據(jù)膿腫的部位先從下頜下切開(kāi)引流，待炎癥好轉(zhuǎn)，張口度有改善后，再行拔牙。2023/9/132．慢性頜骨骨髓炎的治療頜骨骨髓炎進(jìn)入慢性期有死骨形成時(shí)，必須行手術(shù)去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈。由于中央性及邊緣性頜骨骨髓炎的頜骨損害特點(diǎn)不同，故手術(shù)方法及側(cè)重點(diǎn)也不盡一致。

2023/9/13慢性中央性頜骨骨髓炎，常常病變范圍廣泛并形成較大死骨塊，可能一側(cè)頜骨甚至全下頜骨均形成死骨。病灶清除應(yīng)以摘除死骨為主；如死骨已完全分離則手術(shù)較易進(jìn)行。2023/9/13死骨摘除及病灶清除術(shù)

(1)手術(shù)指征①經(jīng)藥物治療，拔牙或切開(kāi)引流以后，仍遺留久治不愈的瘺管，長(zhǎng)期流膿，或從瘺管探得骨面粗糙，甚至發(fā)現(xiàn)已有活動(dòng)的死骨，或雖無(wú)瘺管，但炎癥仍反復(fù)發(fā)作者。②X線片已發(fā)現(xiàn)有頜骨骨質(zhì)破壞者。③患者全身?xiàng)l件能耐受手術(shù)者。

2023/9/13死骨摘除及病灶清除術(shù)(2)手術(shù)時(shí)間：一般應(yīng)在死骨與周圍骨質(zhì)分離后，施行手術(shù)最好。死骨未分離，過(guò)早手術(shù)，有時(shí)不易確定死骨摘除的范圍。2023/9/132023/9/132023/9/132023/9/13二、新生兒頜骨骨髓（osteomyelitisofthejawintheneonate）一般指在出生后3個(gè)月內(nèi)的化膿性中央型頜骨骨髓炎主要發(fā)生在上頜骨，下頜骨極少。感染來(lái)源：血源性，損傷性少見(jiàn)，淚囊炎和鼻淚管炎有時(shí)亦可伴發(fā)2023/9/13二、新生兒頜骨骨髓臨床表現(xiàn)全身癥狀：高熱、寒戰(zhàn)煩躁，易致休克局部癥狀：主要出現(xiàn)面部、眶下及內(nèi)眥部皮膚紅腫，后擴(kuò)散到眼瞼，瞼裂變窄；若有結(jié)合膜外翻或眼外突，提示有眶周蜂窩織炎。2023/9/13二、新生兒頜骨骨髓臨床表現(xiàn)極少形成大塊死骨影響恒牙正常萌出可導(dǎo)致下瞼外翻、顴部塌陷2023/9/13三、放射性頜骨骨髓炎

（radionecrosis

osteomyelitis

ofjaw）在頭頸部惡性腫瘤給予50Gy以上根治性照射時(shí)，可發(fā)生頜骨的無(wú)菌性壞死牙源性感染以及損傷或施行拔牙術(shù)等，均可導(dǎo)致繼發(fā)感染，形成放射性頜骨骨髓炎。2023/9/13病因：放射線直接損傷骨細(xì)胞、血管損害無(wú)菌性骨壞死繼發(fā)感染放射性骨髓炎2023/9/13三低學(xué)說(shuō)低細(xì)胞活性低血管密度低氧含量2023/9/13臨床特點(diǎn)有頭頸部放射治療史病程緩慢，數(shù)月——十余年死骨外露，呈黑褐色，分離非常慢，界限不清初期持續(xù)性針刺樣劇痛，粘膜、皮膚破潰，骨質(zhì)外露，呈褐黑色，繼發(fā)感染長(zhǎng)期溢膿，經(jīng)久不愈，惡臭瘺道有膿液分泌2023/9/13臨床特點(diǎn)有消瘦和貧血可見(jiàn)病理性骨折沒(méi)有好的治療方法2023/9/13放射性頜骨骨髓炎2023/9/13預(yù)防放療前準(zhǔn)備:放療過(guò)程中放療后：減少手術(shù)損傷術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗菌素一般放療后3-5年不能拔牙牙周潔治療、治療患牙2023/9/13治療全身應(yīng)用抗生素控制感染止痛，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，支持治療，高壓氧局部：每天雙氧水或抗生素沖洗保持瘺道引流通暢死骨切除術(shù)二期整復(fù)畸形2023/9/13第五節(jié)嬰幼兒化膿性淋巴結(jié)炎嬰幼兒淋巴結(jié)發(fā)育不完善，防御功能差病因上呼吸道感染