內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病

ChronicObstructivePulmonaryDiseaseCOPD

內(nèi)容COPD的定義及流行病學(xué)現(xiàn)狀慢性支氣管炎、肺氣腫的定義COPD病因與發(fā)病機制、病理及病理生理COPD臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷、病情評估分級治療穩(wěn)定期治療急性加重期治療預(yù)后及預(yù)防COPD全球防治創(chuàng)議（GOLD）COPD的定義（2017年GOLD）

COPD是一種可以預(yù)防和治療的常見疾病，以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征，由于顯著暴露于有害顆粒物或氣體造成的氣道和/或肺泡異常所引起。呼吸困難、咳嗽和/或咳痰是最常見的癥狀。吸煙是COPD主要的危險因素，環(huán)境暴露例如生物燃料和空氣污染也是重要因素。

COPD并不包括導(dǎo)致不可逆性氣流受限的其他疾病，如：支氣管擴張癥、肺囊性纖維化、肺結(jié)核或哮喘，除非這些病與COPD重疊存在。COPD流行病學(xué)現(xiàn)狀WHOCOPD死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之勢。造成巨大的社會和經(jīng)濟負擔(dān)，至2020年將成為世界疾病經(jīng)濟負擔(dān)的第五位。COPD的患病率與年齡和吸煙強烈相關(guān)45歲后患病率隨年齡迅速增長中國農(nóng)村慢性病死亡率的首位22.04％城市第4位（13.89％）中國COPD患病率在中國參加調(diào)查的城市和地區(qū)，被調(diào)查

21270人，總的COPD患病率為：8.2%

男性(12.4%)高于女性（5.1%）農(nóng)村（8.8%）高于城市（7.8%）重慶相對較高，上海較低“十五”期間我國七個地區(qū)40歲以上人群抽樣調(diào)查內(nèi)容COPD的定義及流行病學(xué)現(xiàn)狀慢性支氣管炎、肺氣腫的定義COPD病因與發(fā)病機制、病理及病理生理COPD臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷、病情評估分級治療穩(wěn)定期治療急性加重期治療預(yù)后及預(yù)防慢性支氣管炎慢性支氣管炎指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥臨床特征：咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程病情遷延反復(fù)可并發(fā)阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病

慢性支氣管炎診斷每年咳嗽、咳痰達3個月以上，連續(xù)2年或更長，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽病程不足，但有明顯客觀檢查依據(jù)（X線）亦可診斷肺氣腫

指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化

分類：老年性肺氣腫代償性肺氣腫間質(zhì)性肺氣腫旁間隔性肺氣腫

1-抗胰蛋白酶缺乏性肺氣腫灶性肺氣腫阻塞性肺氣腫等臨床表現(xiàn)：呼吸功能損害(氣促、呼吸困難)COPD當(dāng)慢性支氣管炎或（和）肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，則診斷COPD?；颊咧挥新灾夤苎谆颍ê停┓螝饽[，而無氣流受限，則不能診斷為COPD，視為COPD的高危期內(nèi)容COPD的定義及流行病學(xué)現(xiàn)狀慢性支氣管炎、肺氣腫的定義COPD病因與發(fā)病機制、病理及病理生理COPD臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷、病情評估分級治療穩(wěn)定期治療急性加重期治療預(yù)后及預(yù)防病因與發(fā)病機制一、外因

1.理化刺激因素：

吸煙：重要的發(fā)病因素

大氣污染

職業(yè)性粉塵和化學(xué)物

室內(nèi)空氣污染

2.感染因素：發(fā)生發(fā)展的重要因素

細菌、病毒、支原體

3.其他：氣溫突變等病因不清楚，與下列因素有關(guān)二、內(nèi)因

1.過敏因素：部分喘支患者

2.自主神經(jīng)功能失調(diào)

迷走N反應(yīng)增強，微弱刺激可引起支氣管痙攣

3.呼吸道防御功能減低

為慢支提供發(fā)病內(nèi)在的條件

4.營養(yǎng)因素

VitC、VitA缺乏，支氣管粘膜上皮修復(fù)受影響，溶菌活力下降

5.遺傳

α1-抗胰蛋白酶缺乏

病因與發(fā)病機制炎癥學(xué)說蛋白酶-抗蛋白酶失衡學(xué)說氧化應(yīng)激學(xué)說其他病理1.氣道上皮

變性、壞死、脫落、化生、纖毛功能紊亂2.支氣管壁周圍組織

炎癥、破壞、變形、狹窄

纖維組織增生3.細支氣管和肺泡壁

破壞、纖維組織增生4.毛細血管網(wǎng)

血管內(nèi)膜增厚或管腔閉塞

病理生理

1.小氣道功能異常

2.大氣道功能異常

3.不完全可逆的氣流受限

COPD病理和病理生理內(nèi)容COPD的定義及流行病學(xué)現(xiàn)狀慢性支氣管炎、肺氣腫的定義COPD病因與發(fā)病機制、病理及病理生理COPD臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷、病情評估分級治療穩(wěn)定期治療急性加重期治療預(yù)后及預(yù)防臨床表現(xiàn)主要癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶晚期常有消瘦、食欲減退、精神抑郁和/或焦慮COPD的肺外表現(xiàn)體重下降，營養(yǎng)不良，骨骼肌功能障礙生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動能力臨床表現(xiàn)體征

早期：無異常體征

急性加重期：干、濕啰音

后期：肺氣腫體征，肺心病體征COPD是“沉默的疾病”COPD的發(fā)病初期患者常無明顯不適當(dāng)患者求醫(yī)時，常常疾病已經(jīng)進展到中度以上我們看到的只是冰山上的一角內(nèi)容COPD的定義及流行病學(xué)現(xiàn)狀慢性支氣管炎、肺氣腫的定義COPD病因與發(fā)病機制、病理及病理生理COPD臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷、病情評估分級治療穩(wěn)定期治療急性加重期治療預(yù)后及預(yù)防1.呼吸功能檢查（1）早期：

可無異常（2）小氣道阻塞：

FEV1/FVC↓FEV1%pre↓（3）大氣道阻塞：

MVV↓實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查2.X線

/CT（1）早期：

無異常（2）后期：

肺紋理增多、增粗、紊亂，網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影實驗室和其他檢查（3）肺氣腫：

肋間隙增寬膈肌下降雙肺或局限性透亮度↑肺紋理（外/內(nèi)帶）心影改變實驗室和其他檢查3.血氣分析（1）呼吸衰竭類型（2）酸堿平衡失調(diào)類型

4.其他：

血液檢查（1）急性發(fā)作期或并發(fā)肺部感染：血白細胞增高，核左移（2）喘息型嗜酸性粒細胞↑

痰液檢查（1）痰一般檢查（2）涂片或細菌培養(yǎng)

內(nèi)容COPD的定義及流行病學(xué)現(xiàn)狀慢性支氣管炎、肺氣腫的定義COPD病因與發(fā)病機制、病理及病理生理COPD臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷、病情評估分級治療穩(wěn)定期治療急性加重期治療預(yù)后及預(yù)防COPD的診斷

中年發(fā)病長期吸煙史慢性咳嗽、咳痰癥狀緩慢進展運動時氣促、呼吸困難肺功能：不完全可逆的氣流受限(吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計值)

除外其他疾病COPD病程分期急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短/喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀；穩(wěn)定期患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微運用綜合指標(biāo)評估穩(wěn)定期患者病情嚴重程度，包括癥狀評估、肺功能評估和急性加重風(fēng)險評估。肺功能評估癥狀評估-mMRC問卷GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease,revised2011mMRC分級呼吸困難癥狀0級只在劇烈活動時感到呼吸困難1級在快走或上緩坡時感到呼吸困難2級由于呼吸困難比同齡人走得慢，或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸3級在平地上步行100米或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸4級因為明顯呼吸困難而不能離開房屋或者換衣服時也感到氣短CAT評分我從不咳嗽○1○2○3○4○5我一直咳嗽我一點痰也沒有○1○2○3○4○5我有很多很多痰我一點也沒有胸悶的感覺○1○2○3○4○5我有很重的胸悶的感覺當(dāng)我爬坡或爬一層樓時，我并不感到喘不過氣來○1○2○3○4○5當(dāng)我爬坡或爬一層樓時，我感覺非常喘不過氣來我在家里的任何勞動都不受慢阻肺的影響○1○2○3○4○5我在家里的任何活動都很受慢阻肺的影響每當(dāng)我想外出時就外出○1○2○3○4○5因為我有慢阻肺，我所以從來沒有外出過我睡眠非常好○1○2○3○4○5因為我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛○1○2○3○4○5我一點精力都沒有注：得分＜10分的患者被評定為COPD“輕微影響”，11～20者為“中等影響”，21～30分者為“嚴重影響”，31~40分者為“非常嚴重影響”。急性加重風(fēng)險評估低風(fēng)險上一年發(fā)生急性加重次數(shù)＜2次FEV1≥50%預(yù)計值高風(fēng)險上一年發(fā)生急性加重次數(shù)≥2次FEV1＜50%預(yù)計值穩(wěn)定期病情綜合評估穩(wěn)定期病情綜合評估及藥物選擇患者綜合評估分組特征肺功能分級上一年AE次數(shù)mMRC分級首選藥物A組低風(fēng)險癥狀少1~2級≤1次0~1級SAMA或SABA,PRNB組低風(fēng)險癥狀多1~2級≤1次≥2級LAMA或LABAC組高風(fēng)險癥狀少3~4級≥2次0~1級ICS+LABA,或LAMAD組高風(fēng)險癥狀多3~4級≥2次≥2級ICS+LABA,和LAMA2017GOLD指南更新2017年GOLD指南更新鑒別診斷支氣管哮喘——支氣管哮喘慢阻肺重疊綜合征（ACOS）其他原因所致的慢性咳嗽咳痰其他原因所致的勞力性氣促其他原因所致的呼吸氣腔擴大并發(fā)癥

慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病內(nèi)容COPD的定義及流行病學(xué)現(xiàn)狀慢性支氣管炎、肺氣腫的定義COPD病因與發(fā)病機制、病理及病理生理COPD臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷、病情評估分級治療穩(wěn)定期治療急性加重期治療預(yù)后及預(yù)防COPD治療目標(biāo)

減慢疾病進展減輕癥狀增加運動耐量改善生活質(zhì)量預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防和治療急性加重降低死亡率穩(wěn)定期治療目的：減輕癥狀，阻止病情發(fā)展；緩解或阻止肺功能下降；改善活動能力，提高生活質(zhì)量；降低死亡率。疾病教育：戒煙：最簡單有效、成本最低的干預(yù)措施改善營養(yǎng)狀態(tài)，增加患者對COPD基本知識的了解，糾正不良生活方式職業(yè)所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境穩(wěn)定期的治療藥物治療

短期按需－暫時緩解癥狀

長期規(guī)則－預(yù)防和減輕癥狀

1.支氣管擴張劑：支氣管擴張劑治療是COPD癥狀治療的中心

⑴β2腎上腺素受體激動劑⑵抗膽堿藥⑶茶堿類

2.糖皮質(zhì)激素：在COPD病人中，吸入性糖皮質(zhì)激素的量效反應(yīng)和安全性不明

3.其他藥物治療：流感疫苗、祛痰藥、抗生素兩類家庭氧療長期家庭氧療（LTOT）

LTOT指征：①PaO2<55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥。②PaO255～60mmHg，或SaO2<89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭肺水腫或紅細胞增多癥(血細胞比容>0.55)一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0～2.0L/min，吸氧時間＞15h/d。目的是使患者在海平面，靜息狀態(tài)下，達到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%急性加重期的治療常見誘因呼吸系統(tǒng)感染氣道痙攣排痰障礙合并心功能不全、氣胸、返流誤吸其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等

急性加重期的治療1.支氣管擴張劑：M受體阻斷劑及

2激動劑聯(lián)合用藥，霧化吸入2.糖皮質(zhì)激素：推薦口服潑尼松龍

30-40mg/日，持續(xù)

7-10天，靜脈給予甲潑尼龍，持續(xù)5-7天3.抗生素治療：當(dāng)COPD急性加重病人有感染征象時，根據(jù)藥敏選擇抗生素4.控制性低濃度氧療：28％