內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：支氣管哮喘

支氣管哮喘

(BronchialAsthma)鄧麗君1953-1995

因哮喘急性發(fā)作病逝泰國哮喘明星知多少？美國跳水名將洛加尼斯哮喘明星知多少？內(nèi)容大綱（outline）哮喘的定義哮喘的病因與發(fā)病機(jī)制哮喘的臨床表現(xiàn)，診斷與鑒別診斷哮喘的治療及管理小結(jié)，Q&A定義（DefinitionofAsthma）支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥疾患，此中許多細(xì)胞和細(xì)胞組分起到重要作用。氣道慢性炎癥引起氣道反應(yīng)性的增加，由此而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘鳴、呼氣性呼吸困難和咳嗽，特別是夜間和凌晨出現(xiàn)。這些癥狀常伴有廣泛但可變的氣道阻塞，此種阻塞可以自行或經(jīng)治療后緩解。1.全世界：發(fā)病率1～13％人數(shù)約1.6億我國：發(fā)病率1～4％人數(shù)約1千萬造成嚴(yán)重的社會衛(wèi)生問題，醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)年30億美元。2.發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村，兒童高于成人。流行病學(xué)(Epidemiology)哮喘的病因遺傳因素患者個體變應(yīng)性體質(zhì)，40％患者有家族史；環(huán)境因素主要包括某些激發(fā)因素，如:塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異和非特異性吸入物；感染，如細(xì)菌、真菌、病毒、原蟲、寄生蟲等；食物，如魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等；藥物，如普萘洛爾（心得安）、阿司匹林等；氣候變化、運(yùn)動、妊娠等都可能是哮喘的激發(fā)因素。哮喘的發(fā)病機(jī)制

MechanismsofAsthma氣道炎癥：與哮喘癥狀發(fā)展的關(guān)系細(xì)胞因子IgE肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞吸入抗原AntigenPresentingandT-cells+抗原炎癥介質(zhì)上皮損傷神經(jīng)刺激腫脹粘液分泌氣道平滑肌收縮哮喘氣道表面GlobalInitiativeforAsthma致敏TH2

T細(xì)胞

T輔助淋巴細(xì)胞（II型）

TH1

細(xì)胞因子

Cytokine（IL—1-13）

炎癥細(xì)胞（聚集激活）（肥大細(xì)胞、嗜酸粒、中性粒、T淋巴）IL-4B淋巴細(xì)胞IgE

抗原

肥大細(xì)胞等

炎癥介質(zhì)（組胺、前列素D2、、 F2a、白三烯白三烯、F2a、

主堿基蛋白、嗜酸細(xì)胞陽離子 蛋白等）哮喘發(fā)作收縮、微血管滲漏水腫、分泌增多氣道靶細(xì)胞

再次氣道炎癥氣道高反應(yīng)性癥狀過敏原職業(yè)性接觸慢性氣道改變哮喘癥狀發(fā)展的機(jī)制病毒感染氣道阻塞病理肉眼：支氣管壁增厚、粘膜充血、粘液栓NormalAsthma

環(huán)境因素遺傳易感個體炎癥細(xì)胞細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥癥狀性哮喘氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子臨床表現(xiàn)—癥狀

1.典型的哮喘，發(fā)作前多有先兆癥狀，如胸悶、呼吸不暢、干咳、胸部緊迫感或連聲噴嚏等，若不及時處理，可出現(xiàn)伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，患者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。2.多在夜間和/或凌晨發(fā)生。嚴(yán)重者有大汗淋漓及頻死感。3.一般可自行緩解或用平喘藥物緩解，但遲緩處理或處理不當(dāng)，可導(dǎo)致哮喘的持續(xù)狀態(tài)。臨床表現(xiàn)—體征

1.哮喘緩解期或非典型的哮喘，可無明顯體征。2.典型哮喘發(fā)作時，患者胸廓脹滿，呈吸氣位，呼吸幅度??；呼氣期雙肺散在性或滿布哮鳴音。3.合并感染時，可聞及濕性啰音。4.重度哮喘可有紫紺、脫水、血壓下降、心率增快、奇脈等表現(xiàn)5.寂靜胸特殊類型的哮喘咳嗽變異型哮喘：咳嗽為唯一癥狀，持續(xù)1個月以上，夜間和凌晨發(fā)作多，氣道反應(yīng)性高，一般治療無效，解痙和激素治療有效。運(yùn)動性哮喘：運(yùn)動后發(fā)病，有明顯自限性，過敏源皮試陰性，血清IgE不高。藥物性哮喘：阿司匹林、β受體阻滯劑職業(yè)性哮喘：異氰酸酯類、青霉素等。實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查

一、血液常規(guī)檢查

發(fā)作時嗜酸性粒細(xì)胞可增高，一般為0.5-0.8×109/L。如并發(fā)感染時白細(xì)胞數(shù)增高。二、痰液檢查

可見較多嗜酸細(xì)胞、尖棱結(jié)晶、粘液栓和透明的哮喘珠。如合并呼吸道感染時，痰涂片鏡檢、培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，有助于病原菌診斷及指導(dǎo)治療。實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查

三、血?dú)夥治鲈缙诘膭用}血氧分壓（PaO2）無改變。中、重度患者可有低氧血癥，PaCO2正?；蚱蛧?yán)重氣道阻塞或?yàn)l臨呼吸衰竭時，PaCO2升高。四、胸部X線檢查緩解期胸部X線檢查一般無異常；發(fā)作期表現(xiàn)為肺充氣過度；有慢性感染者肺紋理增多。實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查

五、血清總IgE和特異性IgE測定

絕大部分外源性哮喘和部分內(nèi)源性哮喘者均可增高。六、過敏原皮膚試驗(yàn)?zāi)壳俺Ｓ梅椒ㄊ怯每梢傻倪^敏原作皮內(nèi)試驗(yàn)，可幫助確定過敏原。實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查

七、肺功能檢查哮喘發(fā)作時——阻塞性通氣功能障礙-用力肺活量（FVC）-一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）-FEV1/FVC%、-最大呼氣中期流量（MMFR)-PEF

各指標(biāo)在緩解期可有所恢復(fù)降低↓實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查

對哮喘診斷最有幫助的肺功能測量包括FEV1、FVC、PEF和氣道高反應(yīng)性檢測支氣管激發(fā)試驗(yàn)(

BronchialProvocationTest，BPT)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(

BronchialDilationTest，BDT)PEF及其變異率測定(

PeakExpiratoryFlow，PEF)andPEFVariation支氣管激發(fā)試驗(yàn)

哮喘緩解期（試驗(yàn)前FEV1占預(yù)計(jì)值≥70%）患者，可以組織胺或乙酰甲膽堿從小劑量遞增吸入，測得PC20（FEV1下降20%所需激發(fā)濃度），當(dāng)PC20≤8mg/ml，則表示氣道反應(yīng)性增高。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

若患者的基礎(chǔ)FEV1≤60%正常預(yù)計(jì)值，可吸入β2受體激動劑后10-20分鐘測定FEV1，若FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值>200ml，則為陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查

TypicalSpirometric(FEV1)Tracings1Time(sec)2345FEV1VolumeNormalSubjectAsthmatic(AfterBronchodilator)Asthmatic(BeforeBronchodilator)Note:EachFEV1curverepresentsthehighestofthreerepeatmeasurements實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查

24小時呼氣峰速（PEF）變異率測定

采用微型峰流速儀監(jiān)測

計(jì)算方法為：24小時PEF變異率=

若變異率≥20%則為陽性PEF最高－PEF最低?（PEF最高+PEF最低）×100%幾種常見的簡易峰流速儀ASimpleIndexofPEFVariation

診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原等有關(guān)；發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解；除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（一秒用力呼氣容積（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加絕對值＞200ML）最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期（非急性發(fā)作期）

哮喘急性發(fā)作:是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆?/p>

慢性持續(xù)期：許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等）。過去根據(jù)其臨床表現(xiàn)和肺功能可將慢性持續(xù)期的病情程度分為4級。目前認(rèn)為評估哮喘的控制水平是更可靠和更有用的評估方法，對治療指導(dǎo)意義更大?？煞譃榭刂?、部分控制和未控制。支氣管哮喘的分期及控制水平分級評估哮喘控制水平：以控制哮喘臨床特征、肺功能為目標(biāo)的治療根據(jù)臨床控制狀況對哮喘分類，

分為控制，部分控制，未控制

臨床特征控制部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（≤2次/周）每周>2次任何1周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)≥3項(xiàng)活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計(jì)值或個人最佳值（若已知）急性加重?zé)o每年≥1次任何1周有1次2009GINA臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計(jì)值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級并發(fā)癥氣胸、縱隔氣腫肺不張阻塞性肺氣腫肺心病鑒別診斷心源性哮喘慢性阻塞性肺?。–OPD）變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤支氣管肺癌心源性哮喘

（見于左心衰，發(fā)作時癥狀與哮喘相似，須注意鑒別）多有高血壓、冠心病、風(fēng)濕心等病史；陣發(fā)性咳嗽，咯粉紅色泡沫痰；兩肺可聞廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心動過速，心尖部可聞及奔馬律；胸部X線檢查心臟增大，肺淤血征；若一時難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動劑作診斷性治療，若迅速緩解，則可排除心源性哮喘;在未確診前忌用腎上腺素或嗎啡!癥狀吸煙史肺功能支氣管激發(fā)試驗(yàn)運(yùn)動后喘息呼吸困難(休息或運(yùn)動后)胸悶咳嗽經(jīng)常出現(xiàn)夜間癥狀部分病人吸入

2-激動劑或服用激素后可逆好可逆性好陽性支氣管收縮咳嗽+痰呼吸困難(伴隨運(yùn)動)喘息胸悶很少夜間癥狀大多數(shù)病人吸入

2-激動劑或服用激素后可逆性差經(jīng)常陰性無支氣管收縮哮喘與COPD的鑒別診斷AsthmaCOPD治療的目的：盡快控制癥狀，防止病情惡化，盡可能保持肺功能正常，維持正?；顒幽芰?，減輕治療不良反應(yīng)，防止不可逆氣道阻塞，避免死亡。治療原則：長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化哮喘的治療哮喘的治療治療要點(diǎn)脫離變應(yīng)原藥物治療急性發(fā)作期的治療哮喘的長期治療全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)速效吸入型

2受體激動劑短效口服

2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效

2激動劑口服長效

2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法快速緩解用藥長期控制用藥哮喘的治療激活

-腎上腺素能受體腺苷酸環(huán)化酶釋放催化ATP轉(zhuǎn)變成cAMP增加了cAMP含量抑制肥大細(xì)胞脫顆粒松弛支氣管平滑肌增強(qiáng)粘液的清除功能抑制炎癥支氣管舒張

2激動劑的作用機(jī)理常用的短效β2受體激動劑有沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）和非諾特羅（fenoterol），作用時間約為4～6小時。長效β2受體激動劑有福莫特羅（formoterol）、沙美特羅（salmeferol）及丙卡特羅（procaterol），作用時間為10～12小時。長效β2激動劑尚具有一定的抗氣道炎癥，增強(qiáng)粘液-纖毛運(yùn)輸功能的作用。用藥方法可采用吸入，包括定量氣霧劑（MDI）吸入、干粉吸入、持續(xù)霧化吸入等，也可采用口服或靜脈注射。首選吸入法，因藥物吸入氣道直接作用于呼吸道，局部濃度高且作用迅速，所用劑量較小，全身性不良反應(yīng)少。不良反應(yīng):心悸、骨骼肌震顫等β2腎上腺素受體激動劑副交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿乙酰膽堿激活氣道膽堿能受體鳥苷酸環(huán)化酶釋放催化GTP轉(zhuǎn)變成cGMP增加了cGMP含量刺激肥大細(xì)胞脫顆粒支氣管平滑肌痙攣增加粘液分泌加重炎癥支氣管舒張支氣管收縮抗膽堿能的作用機(jī)理抗膽堿能藥物阻斷抗膽堿能藥物治療作用—抗膽堿能支氣管舒張劑在哮喘中的應(yīng)用包括異丙托溴銨、噻托溴銨。作為緩解劑，吸入性異丙托溴銨療效不如吸入β2激動劑。一項(xiàng)聯(lián)合使用吸入性溴化異丙托品加吸入性β2激動劑的哮喘治療的臨床研究薈萃分析表明，抗膽堿能藥物能適度改善肺功能（雖然輕微但有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異)以及顯著地降低住院的風(fēng)險。吸入性的溴化異丙托品在哮喘長期治療中的價值有待確認(rèn)，但對于因使用短效β2激動劑引起心動過速、心律失常和震顫的哮喘病人，可以作為替代的支氣管舒張劑。茶堿的作用機(jī)理抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度；拮抗腺苷受體；刺激腎上腺素分泌，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；增強(qiáng)氣道纖毛清除功能；抗炎作用。茶堿治療作用—茶堿是一種支氣管擴(kuò)張劑，它在低劑量的時候有抗炎效應(yīng)。有效的數(shù)據(jù)表明緩釋茶堿作為控制哮喘的首選藥物療效一般。聯(lián)合應(yīng)用茶堿，對于那些單用吸入性糖皮質(zhì)激素未達(dá)到哮喘控制的病人可能有益。作為聯(lián)合用藥，茶堿相比長效吸入β2激動劑的療效稍差。副作用—茶堿的副作用在大劑量（10mg/公斤體重/天，甚至更高）時尤為明顯，且顯著地降低了它的益處。如果病人在常規(guī)劑量時出現(xiàn)不良反應(yīng)，或者還未達(dá)到預(yù)期的治療效果，或者患者的狀況或合并藥會改變茶堿的代謝時，也建議監(jiān)測血藥濃度。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素系最有效的抗炎藥物主要作用機(jī)制－多環(huán)節(jié)炎癥抑制干擾花生四烯酸代謝減少微血管滲漏；抑制細(xì)胞因子生成抑制炎癥細(xì)胞遷移和活化增加氣道平滑肌對

2激動劑反應(yīng)性對白三烯的合成影響不大吸入性激素是第一線藥物發(fā)病率（癥狀，急性發(fā)作）生活質(zhì)量死亡率防止氣道功能下降吸入性糖皮質(zhì)激素對哮喘氣道炎癥的作用治療前吸入布地奈德(1200μg/dx3月)全身性皮質(zhì)激素治療作用—雖然全身性糖皮質(zhì)激素并不作為常規(guī)的緩解藥物，起效時間為4-6小時，但因這類藥物能阻止哮喘急性加重的進(jìn)一步發(fā)展，減低急診和住院率，預(yù)防急診治療后的早期復(fù)發(fā)，減低病死率，因而在嚴(yán)重哮喘急性惡化的治療中起重要的作用。首選口服治療，其療效與靜脈注射氫化可的松相當(dāng)?？诜に刂委熛毙约又氐囊环N典型短期療法是依據(jù)嚴(yán)重程度每日使用潑尼松龍40-50mg連續(xù)5-10天。當(dāng)癥狀緩解以及肺功能達(dá)到了個人最佳值時，在吸入性糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上口服糖皮質(zhì)激素可以停止或遞減。白三烯調(diào)節(jié)劑

治療中的作用—白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯1（CysLT1）受體拮抗劑（孟魯司特、潘卡司特和扎魯司特）和5-脂氧酶抑制劑（齊留通）。臨床研究已表明，白三烯調(diào)節(jié)劑有小而可變的支氣管舒張劑作用，減少癥狀包括咳嗽，改善肺功能，減少氣道炎癥及哮喘急性發(fā)作?？勺鳛檩p度持續(xù)哮喘的替代治療，并且某些阿司匹林相關(guān)哮喘患者對白三烯調(diào)節(jié)劑反應(yīng)良好。白三烯調(diào)節(jié)劑作為聯(lián)合治療可以減少中－重度哮喘病人使用吸入皮質(zhì)激素的劑量，并且可以改善單用低或高劑量吸入皮質(zhì)激素仍然控制不佳病人的哮喘控制。哮喘急性發(fā)作的搶救祛除誘因：清除過敏源，通暢呼吸道，改善病人衰竭狀態(tài)，補(bǔ)充血容量，充分抗感染。氧療：FiO225％～40％，使SaO2≥90％；注意氣道濕化。吸入SABA，ICS，可