孫毅秋教授治療小兒上氣道咳嗽綜合征經驗

孫毅秋教授治療小兒上氣道咳嗽綜合征經驗

孫燕秋教授是江蘇省中醫(yī)兒科主任、博士帶頭人。他從事中醫(yī)臨床、教育和科學研究超過30年。他學習和體驗豐富，精通兒科疾病，善于治療兒童慢性咳嗽。在臨床綜合征上，他謹慎遵守法律，這是合理的。老師不老，但泥，老，難以形容，水中有刀，經常取得良好的效果。筆者有幸侍診,聆聽教誨,獲益匪淺,茲將孫師治療小兒上氣道咳嗽綜合征經驗采擷數枝,以飧同道。上氣道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsyndrome,UACS)原稱“鼻后滴流綜合征(PNDS)”,是指鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位,直接或間接刺激咳嗽感受器,導致以咳嗽為主要表現的綜合征。UACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一。臨床癥狀除咳嗽咳痰外,還可表現為鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著、鼻后滴流感等。1“大業(yè)”范疇上氣道咳嗽綜合征是現代醫(yī)學病名,中醫(yī)古代文獻中并無記載。但據其臨床特點,多歸屬于中醫(yī)“久嗽”“久咳”“鼻淵”“咽癢”“喉痹”等范疇。對于本病的病因病機,孫師認為正氣不足是內因,外感時邪是誘因,病程中有急性期、緩解期之分。急性期以“風痰”為患,病機為風痰郁肺,肺失宣肅;緩解期以“正虛”為主,病機為肺衛(wèi)不固,正虛邪戀;并強調“風”邪貫穿本病的始終。1.1風上血氣病癥孫師常謂:凡外感咳嗽初起,皆以風為先導,風邪賊表,玄府閉塞,肺氣失宣使然,治療當以疏風宣肺為首務。風為百病之長,易兼他邪致病,故臨證有風寒、風熱、風燥之別。風性輕揚,易犯人體上部,肺為諸臟之華蓋,位居上焦,六淫外感,肺衛(wèi)首當其沖,鼻、咽為肺之門戶,外邪從口鼻而入,鼻竅不利,肺氣失宣,上逆為咳。從本病癥狀看,患者多有鼻癢噴嚏、咽癢、咳嗽、時作時止的特點,顯示有“風”候;又有咽部痰阻感,或有鼻后滴流感,頻作清嗓動作,顯示有“痰”候,當風與痰結,留著浸漬咽喉,久結不解,一方面激發(fā)人體頻繁清嗓以抗邪外出排異,一方面也易化燥傷及局部血脈,形成燥結瘀阻之機,出現咽喉充血、濾泡增生等癥。故孫師認為,本病在急性期多以“風痰”為患,風痰不去,肺絡不清,則咳嗽遷延不已。1.2益氣固表,固本固表《素問·咳論篇》云:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”,說明慢性咳嗽的病位主要在肺,但與其它臟腑功能失調亦密切相關。孫師結合小兒時期“肺脾不足,腎常虛”的生理特點,指出小兒久咳與肺、脾、腎三臟關系最為密切。孫師認為:襁褓之體,稚陰稚陽,久扣肺損,金碎不鳴,然多為虛實夾雜之證。唯有益氣固表,扶正達邪,方是治本之法。肺為五臟六腑之華蓋,外合皮毛腠理,固一身之表。蓋小兒肺常不足,易為外邪所侵,邪侵于肺,久而不去,必傷正氣,加之前期多有外感病史,如若過用苦寒或誤用攻伐,則肺氣所傷。肺為氣之主,肺虛則氣無所主,氣逆不降,導致久咳不愈。脾為后天之本,為氣血生化之源,以運化為職。然小兒脾常不足,乳食不知自節(jié),易為飲食生冷、積熱所傷,導致脾失健運,水谷不能化生精微,反而釀生痰濁,上貯于肺,肺失宣暢,故有“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”之說。小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,肺脾兩虛,日久生化乏源,宗氣不足,衛(wèi)外不固,則致咳嗽纏綿難愈?！毒霸廊珪吩?“肺為氣之主,腎為氣之根”?！饵S帝內經》曰:“五臟之傷,窮必及腎”。腎為先天之本,肺腎為母子之臟,金水相生,且小兒腎常不足,肺病咳嗽,日久母病及子,可損傷腎氣形成肺腎同病。故孫師認為,本病在緩解期多以“正虛”為主,與肺、脾、腎三臟關系最為密切。1.3肺常不足,臨證也清,肺失宣肅小兒上氣道咳嗽綜合征病初常因觸冒風邪,正如《靈樞·五變》云:“肉不堅,腠理疏,則善病風”。小兒形氣未充,藩籬疏松,易于感觸風邪?！皞陲L者,上先受之”,肺為華蓋,位居上焦,外合皮毛,感邪首當其沖,風邪犯肺,肺失宣肅,而見咳嗽、鼻塞流涕、咽癢等癥狀。臨證時不少患兒表現為咳嗽呈陣發(fā)性,咳甚氣急難忍,或伴有咽癢、鼻癢噴嚏等,疾病時作時止,符合“風之善行數變”“風性攣急”“風盛則動”的發(fā)病特點。小兒“肺常不足”,肺衛(wèi)祛邪無力而致風邪稽留,久伏于肺,肺氣被郁,則咳嗽纏綿難愈。久咳又可進一步耗傷肺氣,使衛(wèi)表不固更易感邪。故孫師認為,“風”邪貫穿本病的始終,造成疾病的惡性循環(huán),難以痊愈。2疏風宣肺,化療通癲本病不同于單純的咳嗽,實為一綜合征。其西醫(yī)學病因及鑒別診斷程序較為復雜,治療上多為針對病因治療。中醫(yī)可以遵循“異病同治”的治則,化繁為簡、提綱挈領,同時又需結合“同病異治”的辨證論治原則,在設計整體治療方案的基礎上,結合個體化隨證、對癥加減。故對于本病的治療,孫師提出“急性期疏風宣肺、化痰通竅;緩解期益氣固表、扶正達邪”的兩步療法,并注重從“風”論治。2.1藥物治療加味通過對本病的病因及病機分析,孫師認為本病急性期多為風痰郁肺證,癥見咳嗽,痰黏難咯,鼻塞,流涕,鼻癢和(或)咽癢,噴嚏頻作,頻繁清嗓,鼻后滴流感,舌淡紅苔膩,脈弦細或弦滑。治宜疏風宣肺,化痰通竅,孫師常用“三拗湯合蒼耳子散”為主方加減。主方為:炙麻黃、杏仁、法半夏、桔梗、薄荷、炒蒼耳子、炙款冬花、防風、蟬蛻、生甘草。臨證時根據患兒年齡大小酌情增減藥物劑量。并根據病邪兼夾的不同對主方靈活加減:如鼻塞流清涕偏寒證者,加白芷、細辛;流濁涕,痰多而黃偏熱證者,加黃芩、黛蛤散;干咳或痰少而黏,聲嘶,口干,咽干偏燥證者,加南北沙參、麥冬;咽喉腫痛者,加牛蒡子、板藍根;大便干者,加玄參、瓜蔞仁。孫師強調,本病初起,邪在肺衛(wèi),當輕而揚之,慎勿見咳止咳,誤用寒涼收澀之品,以防閉門留寇,邪之不克。2.2“昭風通癲,通心明”上氣道咳嗽綜合征患兒病程較長,反復發(fā)作,邪留不去,耗傷肺氣,臨證常見反復感冒,多汗,神萎倦怠,遇風則加重等癥,此為肺虛失固,正虛邪戀之征,故此時孫師注重“益氣固表、扶正達邪”,以達到長期緩解、最終痊愈的目的。孫師常謂:童年多涕,脾虛為首;多汗易感,總因肺虛。治當益氣補肺,御風通竅,健脾化濕,以絕涕源,方為良策。具體言之:偏肺氣虛者,癥見反復感冒、面白少華、咳嗽無力、氣短自汗等,治宜補肺固表,益氣化痰,方選玉屏風散加味;偏脾氣虛者,癥見神疲懶言、形瘦納差、涕多便溏等,治宜健脾益氣,化痰止咳,方選六君子湯加減;偏腎氣虛者,癥見反復感冒、氣短無力、腰膝酸軟、夜尿增多等,治宜補益肺腎,固攝納氣,方選補中益氣湯合縮泉丸加減。孫師常用藥如:黃芪、白術、防風、法半夏、陳皮、茯苓、煅龍骨、煅牡蠣、款冬花、炙百部、炙甘草等。若噴嚏頻作者加辛夷、蟬蛻祛風通竅;若腹脹者加枳殼、萊菔子理氣降氣;納谷不香者加雞內金、炒谷芽消食助運;大便溏薄者加懷山藥、芡實、薏苡仁健脾化濕;多汗者加五味子、碧桃干斂肺固表;汗出不溫,惡風易感者加炙桂枝、白芍調和營衛(wèi);夜尿多者加補骨脂、益智仁、金櫻子補腎固澀,屢獲良效。孫師認為,咳久邪衰,其勢不銳,此時可斂肺止咳,益氣固表,若妄自宣肺,徒傷肺氣,不但無功,反而其咳益甚也。2.3風散加味,兼見風藥孫師認為風邪是小兒UACS的主要病因之一,并貫穿本病的始終,故臨證時注重從“風”論治本病,倡導急性期宜“疏風”、“祛風”,緩解期宜“御風”。孫師常謂:風性發(fā)散,宣暢肺氣,以利通竅;風能勝濕,醒脾助運,以絕涕源。臨證擅于運用“風”藥,因風藥辛散升提,質輕味薄性平,正合小兒“以平為期,隨撥隨應”的用藥特點。故孫師在本病的急性期若伴有表證者常伍以疏風解表藥,如偏寒者加荊芥、防風、細辛等;偏熱者加銀花、連翹、薄荷等?？人躁囎?伴有咽癢,時作時止者,常伍以祛風解痙止咳的藥物,如蟬衣、僵蠶、地龍、鉤藤等,取效甚捷。孫師常提及“治風者,不患無以驅之,而患無以御之;不畏風之不去,而畏風之復來”。故在本病的緩解期孫師常喜用玉屏風散加味,重用黃芪,因黃芪能補三焦而實衛(wèi),為補劑中之風藥也;白術健脾胃,溫分肉,培土以寧風;防風遍行周身,得黃芪以固表,則外有所衛(wèi),得白術以固里,則內有所據,風邪去而不復來,為正本清源之用。3疏風宣肺,通帖治上呼吸道感冒案及相關病料患者黎某,男,4歲10個月,2012年2月13日初診。家長訴患兒反復咳嗽2月余,自服“頭孢克洛、羅紅霉素、止咳糖漿”等未見好轉,刻下:咳嗽時作,呈陣發(fā)性,咳吐少量白黏痰,伴鼻塞,時流清涕,自覺鼻癢,晨起噴嚏頻作,咽痛,舌淡紅苔白微膩,脈弦滑。查體:咽部充血,扁桃體Ⅰ度腫大,咽后壁濾泡呈鵝卵石樣增生,肺部聽診未聞及干濕性羅音。查血常規(guī)、全胸片及肺炎支原體抗體未見異常。患兒有“過敏性鼻炎”病史。診斷為上氣道咳嗽綜合征,孫師辨為風痰郁肺證。治以疏風宣肺、化痰通竅。處方:炙麻黃5g,杏仁10g,法半夏5g,桔梗5g,薄荷6g,炒蒼耳子6g,炙款冬花10g,牛蒡子10g,防風6g,蟬蛻10g,生甘草3g。5劑,日1劑,分3次服。2月18日復診:患兒咳嗽及噴嚏次數明顯減少,鼻塞癥狀較前減輕,無流涕,無咽痛,但自覺咽干咽癢,口渴欲飲,大便干,上方去牛蒡子、薄荷、炒蒼耳子,加玄參1