神經(jīng)內(nèi)科患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用研究

床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量在神經(jīng)內(nèi)科患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用研究進(jìn)展神經(jīng)內(nèi)科疾病常見(jiàn)類型包括帕金森、腦血管疾病、脊髓病變、重癥肌無(wú)力、癲癇、癡呆等患者，病情嚴(yán)重情況下可能對(duì)患者吞咽功能造成刺激，導(dǎo)致吞咽功能障礙，其中飲水嗆咳是主要表現(xiàn)形式。營(yíng)養(yǎng)支持是神經(jīng)內(nèi)科患者綜合治療的重要組成部分，其中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)支持治療的首選。因而，大量神經(jīng)內(nèi)科患者在病發(fā)后均需施行留置胃管治療。但是，留置胃管也是醫(yī)學(xué)上最常見(jiàn)侵入性操作的一種，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作過(guò)程中，易引發(fā)腹瀉、腹脹、返流、吸入性肺炎等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。因此，如何指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于確保營(yíng)養(yǎng)有效攝入、降低并發(fā)癥至關(guān)重要。胃殘余量是神經(jīng)內(nèi)科患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)階段及疾病進(jìn)展過(guò)程中胃腸功能障礙的替代參數(shù)，通過(guò)對(duì)胃殘余量的監(jiān)測(cè)，可鑒別患者是否出現(xiàn)胃排空障礙，以便盡早采取干預(yù)措施，降低并發(fā)癥發(fā)生率?；诖?，本研究就腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療中胃殘余量監(jiān)測(cè)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期提高神經(jīng)內(nèi)科患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性和有效性，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。1胃殘余量監(jiān)測(cè)的意義早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能緩解營(yíng)養(yǎng)不良，可保持胃腸黏膜屏障的完整性，而且可以預(yù)防吸入性肺炎(VAP)的發(fā)生。但接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者仍然存在由于攝入不足而營(yíng)養(yǎng)不良的危1險(xiǎn)，很多因素比如胃殘余量，經(jīng)常導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)頻繁中斷。通過(guò)對(duì)胃殘余量的監(jiān)測(cè)，可早期發(fā)現(xiàn)胃排空障礙，并及時(shí)采取干預(yù)措施，還可有效減少誤吸、吸入性肺炎、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生，為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案的改善提供依據(jù)，保障腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全。胃殘余量監(jiān)測(cè)已列入相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指南，目前已成為臨床評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全性的常規(guī)操作。高揚(yáng)等研究指出，對(duì)顱腦損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間進(jìn)行胃殘余狀況監(jiān)護(hù)可提升患者營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率，減少吸入性肺炎等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；王濯和沈梅芬發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)胃殘余量可減少嘔吐等并發(fā)癥，可用于重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用中。2床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量的方法B超測(cè)量胃殘余量是目前發(fā)展較為成熟、可行性高、準(zhǔn)確性高，且應(yīng)用較為廣泛的檢查方式。病人為右側(cè)臥位，將探頭垂直于腹部放置于劍突下實(shí)施單切面胃竇掃查，同時(shí)探查胃竇部、腸系膜上動(dòng)脈、肝左葉和腹主動(dòng)脈切面，計(jì)算出胃竇面積[胃竇面積=π×(胃竇前后直徑AP×頭骶直徑C]通過(guò)公式得出胃殘余量[胃殘余量(=6×右側(cè)臥位胃竇面積-1.28×年齡]超聲操作人員為經(jīng)過(guò)超聲培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員。任珊等研究也得出相似結(jié)論，床旁超聲組與胃管注射器回抽組喂養(yǎng)并發(fā)癥等方面無(wú)顯著差異，但床旁超聲可降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷率、縮短喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間及操作時(shí)間，降低VAP的發(fā)生率。超聲作為胃殘余量的監(jiān)測(cè)手段，其準(zhǔn)確性優(yōu)于其他方法。曹嵐等對(duì)70例行持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的神經(jīng)2重癥患者進(jìn)行研究，對(duì)照組采用注射器回抽法每8h對(duì)胃殘余量監(jiān)測(cè)1超聲測(cè)1養(yǎng)學(xué)到明床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量可更科學(xué)地指導(dǎo)神經(jīng)外科重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案，降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷率，更快達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，縮短患者住院時(shí)間，減輕護(hù)士工作量。3胃殘余量監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)及閾值閾值即臨界值，不同的胃殘余量閾值可能對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持產(chǎn)生不同的影響將胃殘余量的閾值設(shè)置為200ml即胃殘余量＞200ml時(shí)即可暫停對(duì)患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或更改現(xiàn)有的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。雖然臨床已普遍采用胃殘余量監(jiān)測(cè)評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性，但是其操作仍無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)何種標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注的速度或停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一直存在爭(zhēng)議。近年來(lái)，隨著對(duì)胃殘余量閾值不斷研究，發(fā)現(xiàn)胃殘余量的閾值范圍也在不斷改變，其范圍為50-500ml。2016年美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)（ASPEN）建議：胃殘余量在200-500ml時(shí)需要引起注意；＜500m，且無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀者不需要停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2017（ESICM高營(yíng)3養(yǎng)，除非存在腸缺血或懷疑存在腸道梗阻。對(duì)于胃殘余量＞500ml/6h的危重癥成年患者，推薦使用延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。最天1臨值500ml，較常規(guī)每4h監(jiān)測(cè)胃殘余量、胃殘余量臨界值200ml更有利于提高重癥患者營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率這項(xiàng)研究對(duì)于臨床危重癥患者胃殘余量的監(jiān)測(cè)提供了新思路。目前，對(duì)于通過(guò)胃殘余量監(jiān)測(cè)指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療以及對(duì)高殘余量的處理均逐漸規(guī)范，雖然也有指南不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)胃殘余量，但是對(duì)于反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，胃殘余量監(jiān)測(cè)仍有重要意義。我國(guó)臨床仍以胃殘余量監(jiān)測(cè)判斷患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，并據(jù)此調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注的速度。4胃殘余量的相關(guān)性研究4.1胃殘余量和胃排空的相關(guān)性Rice等認(rèn)為沒(méi)有研究明確得出胃殘余量可間接反映胃排空的結(jié)論，胃殘余量不等同于胃排空，兩者的測(cè)量方法也不能混為一談。雖然臨床上將胃殘余量作為間斷測(cè)量胃排空的方法，但這只是基于推測(cè)，并沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)支持胃殘余量與胃排空有顯著相關(guān)性。另有研究認(rèn)為，在臨床實(shí)踐中胃排空無(wú)法直接測(cè)量，所以盡管監(jiān)測(cè)胃殘余量不是判斷胃腸蠕動(dòng)的唯一方案，但可以結(jié)合聽診腸鳴音、監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓、胃腸超聲等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，目前仍是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)監(jiān)測(cè)胃腸運(yùn)動(dòng)的主要手段?？傊?，對(duì)于胃殘余量的監(jiān)測(cè)需要進(jìn)一步探索，胃殘余量與胃排空的關(guān)系也需要進(jìn)一步明確。44.2胃殘余量與吸入性肺炎吸入性肺炎是神經(jīng)內(nèi)科患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥。神經(jīng)內(nèi)科患者常由于解剖或神經(jīng)傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致咽部反射和吞咽功能減退或賁門括約肌松弛，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中可能出現(xiàn)惡心、嘔吐，容易引發(fā)吸入性肺炎。但近幾年文獻(xiàn)報(bào)道中，有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為危重癥患者胃殘余量監(jiān)測(cè)沒(méi)有必要，并不能減少吸入性肺炎的發(fā)生，反而會(huì)中斷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，影響患者的正常所需熱量攝入；此外，還有研究顯示，引發(fā)患者VAP的主要原因是口咽部分泌物的誤吸，而并非胃內(nèi)容物的誤吸，患者胃殘余量閾值高低對(duì)于吸入性肺炎的發(fā)生無(wú)顯著影響。因此，胃殘余量可能并不是評(píng)估吸入性肺炎的可靠手段。4.3胃殘余量監(jiān)測(cè)與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)陳偉花研究認(rèn)為，行床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量指導(dǎo)下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療其患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間均縮短，血漿總蛋白水平較高。而任珊等人研究認(rèn)為，行床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量指導(dǎo)下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療觀察組與對(duì)照組患者白蛋白、白蛋白及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)三項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。5小結(jié)優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是管理危重癥患者的重要內(nèi)容，因此，尋找簡(jiǎn)單易行、重復(fù)性好的胃殘余量監(jiān)測(cè)方法，以獲得準(zhǔn)確、連續(xù)的數(shù)據(jù)指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)非常重要。盡管胃殘余量監(jiān)測(cè)并不5能準(zhǔn)確反映胃腸道運(yùn)動(dòng)情況，但是在沒(méi)有更合理、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)方法之前，胃殘余量監(jiān)測(cè)仍是評(píng)估胃腸運(yùn)動(dòng)的主要手段。隨著影像學(xué)技術(shù)在臨床的不斷發(fā)展，超聲技術(shù)在病房中的應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大，因超聲檢查具有的無(wú)創(chuàng)傷、可移動(dòng)性、快速得出結(jié)果等優(yōu)勢(shì)在疾病檢查中具有不可替代的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，突破了胃殘余量監(jiān)測(cè)的一些限（例如與管道相關(guān)的因素，是一種可動(dòng)態(tài)評(píng)估喂養(yǎng)耐受性的方法，且大部分患者對(duì)該檢查方法主觀接受程度均較高。周瑜等指出，胃超聲正逐漸作為一種評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)的有價(jià)值的臨床護(hù)理工具。胃殘余量監(jiān)測(cè)可如實(shí)客觀地反映出患者胃排空情況，可根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整、優(yōu)化患者的治療方案，提供更加合理化、針對(duì)性的治療措施，促進(jìn)疾病恢復(fù)，需要注意的是，應(yīng)用胃殘余量監(jiān)測(cè)胃腸動(dòng)力功能時(shí)應(yīng)考慮到其局限性，如上腹部存在手術(shù)切口的患者在接受超聲檢查過(guò)程中會(huì)受到切口敷料、腹帶的干擾，影響探頭掃查平面，導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確性下降；此外超聲檢查會(huì)導(dǎo)致切口壓痛，增加患者主觀痛苦感受；此外部分患者存在腹腔脹氣表現(xiàn)，當(dāng)腹腔內(nèi)積氣較多情況下，超聲監(jiān)測(cè)結(jié)果可能隨之受到影響，成像結(jié)