消化道穿孔臨床路徑

消化道穿孔臨床路徑宇文皓月（2018年版）一、消化道臨床路徑尺度住院流程（一） 適用對(duì)象。第一診斷為消化道穿孔【ICD-10：K27.503］、胃潰瘍伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指腸潰瘍伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。行胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)、腸切除術(shù)。（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社），《胃腸外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）。病史：突發(fā)劇烈腹痛。體征：板狀腹。查體：腹部查體可見(jiàn)板狀腹，觸診可有壓痛、反跳痛、肌緊張，叩診鼓音，聽(tīng)診腸鳴音微弱或消失。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容都可增高，尿比重增高，血?dú)夥治?、血生化、腎功能紊亂。X線檢查可見(jiàn)膈下游離氣體。腹腔穿刺可見(jiàn)渾濁液體。（三） 選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社），《胃腸外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）。經(jīng)守舊治療無(wú)效擬行剖腹探查術(shù)。（四） 尺度住院日為9-20天。（五） 進(jìn)入路徑尺度。第一診斷必須符合消化道穿孔【ICD-10：K27.503］、胃潰瘍伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指腸潰瘍伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六） 術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。必須的檢查項(xiàng)目：（1） 血慣例、尿慣例；（2） 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3） 腹部立位片；（4） 心電圖、胸部正位片。其他根據(jù)病情可考慮選擇：如消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟物檢查、腹部超聲檢查、腹部CT、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖等。（七） 選擇用藥。依照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭飽菌素或頭飽曲松或頭飽噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。根據(jù)患者病情，可考慮選擇：（1） 靜脈用制酸劑：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。（2） 注射用電解質(zhì)：氯化鉀、氯化鈉、葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉等。（3） 循環(huán)、呼吸系統(tǒng)用藥：維持血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換穩(wěn)定。（八） 手術(shù)日為入院第1-3天。麻醉方式：氣管插管全身麻醉。手術(shù)植入物：吻合器、閉合器（可選用）。術(shù)中用藥：麻醉慣例用藥。輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況決定。（九） 術(shù)后住院恢復(fù)5-20天。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血慣例、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血尿淀粉酶。復(fù)查安插：（1） 出院1個(gè)月后門(mén)診復(fù)診；（2） 出院3個(gè)月后復(fù)查胃鏡。術(shù)后用藥：抗菌藥物：依照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）選用藥物，用藥時(shí)間3-10天。術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院尺度?；颊咭话闱闆r良好，恢復(fù)正常飲食，恢復(fù)肛門(mén)排氣排便。切口愈合良好：引流管革除，傷口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門(mén)診可處理的少量積液）。體溫正常，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和腹平片基本正常，沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。術(shù)前合并其他影響手術(shù)的基礎(chǔ)疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。術(shù)前根據(jù)患者病情初步確定手術(shù)方式，根據(jù)患者術(shù)中情況更改手術(shù)方式可能。術(shù)中活檢提示腫瘤、結(jié)核、Crohn’s病、胰腺炎等，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑管理。手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染、腸痿、腸梗阻、吻合口出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。二、消化道穿孔臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為消化道穿孔【ICD-10：K27.503]、胃潰瘍伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指腸潰瘍伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101]患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日尺度住院日9-20天時(shí)間住院第1天住院第1-3天手術(shù)日□詢問(wèn)病史□上級(jí)醫(yī)師查房□送患者入手術(shù)室主□體格檢查□明確診斷□施行手術(shù)要□初步診斷□病歷討論，確定治療方案□解剖標(biāo)本送病理診□書(shū)寫(xiě)病歷□匯總輔助檢查結(jié)果□風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估療□上級(jí)醫(yī)師查房。相關(guān)檢查□藥物副反應(yīng)評(píng)估□完成病程記錄工□初步確定診治方案和特殊□風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□術(shù)后記錄書(shū)寫(xiě)作檢查項(xiàng)目□完成病程記錄□術(shù)后醫(yī)囑□上級(jí)醫(yī)師查房重長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：點(diǎn)八、、□護(hù)理慣例□護(hù)理慣例□護(hù)理慣例醫(yī)□飲食□飲食□飲食囑□藥物治療□藥物治療□藥物治療

□冷熱濕敷□微波□冷熱濕敷□微波胃腸減壓心電監(jiān)護(hù)□靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療□留置導(dǎo)尿中流量吸氧□各部位多頭帶包扎術(shù)臨時(shí)醫(yī)囑：□清潔灌腸□導(dǎo)尿□各類檢查：降鈣素原檢測(cè)（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測(cè)定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能（急檢）干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿慣例分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，慣例心電圖檢查（電）、黑色B超慣例檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡）□根據(jù)病情下達(dá)□冷熱濕敷□微波胃腸減壓心電監(jiān)護(hù)□靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療□留置導(dǎo)尿中流量吸氧臨時(shí)醫(yī)囑：□清潔灌腸□導(dǎo)尿□各類檢查：降鈣素原檢測(cè)（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測(cè)定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能（急檢）干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿慣例分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，慣例心電圖檢查（電）、黑色B超慣例檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡）□根據(jù)病情下達(dá)□微波淺部加熱治療胃腸減壓心電監(jiān)護(hù)□靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療□留置導(dǎo)尿中流量吸氧□各部位多頭帶包扎術(shù)臨時(shí)醫(yī)囑：□清潔灌腸□導(dǎo)尿降鈣素原檢測(cè)（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測(cè)定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能（急檢）干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿慣例分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，慣例心電圖檢查（電）、黑色B超慣例檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡）□復(fù)查異常指標(biāo)□根據(jù)病情下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑□手術(shù)申請(qǐng)□病理申請(qǐng)□備皮□術(shù)前6小時(shí)禁食水術(shù)晨留置胃管及尿管□清潔灌腸術(shù)后長(zhǎng)期醫(yī)囑□術(shù)后記錄書(shū)寫(xiě)□術(shù)后醫(yī)囑□上級(jí)醫(yī)師查房ICU監(jiān)護(hù)，□記24小時(shí)出入量□腹帶□切口換藥□各部位多頭帶包扎術(shù)術(shù)后臨時(shí)醫(yī)囑□急檢化驗(yàn)：降鈣素原檢測(cè)（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測(cè)定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能（急檢）干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿慣例分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)、□檢查：慣例心電圖檢查（電）、床頭慣例心電圖檢

查、黑色B超慣例檢查（腹部、泌尿系）黑色B超慣例檢查（腹部）□手術(shù)申請(qǐng)病理申請(qǐng)□備皮□術(shù)前6小時(shí)禁食水術(shù)晨留置胃管及尿管□清潔灌腸主要護(hù)理工作□入院介紹□入院評(píng)估□協(xié)助生活護(hù)理□留置胃管□靜脈采血□健康宣教□留置管道護(hù)理及指導(dǎo)□治療護(hù)理□執(zhí)行醫(yī)囑□按醫(yī)囑分級(jí)護(hù)理□告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)□備皮配血、藥物皮試□術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備□心理支持□護(hù)理量表□評(píng)估病情變更□觀察睡眠和進(jìn)食情況□觀察患者平安和治療情況□觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計(jì)劃□室內(nèi)監(jiān)護(hù)□平安檢查□床邊查房□執(zhí)行治療方案□清潔衛(wèi)生□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理□術(shù)晨按醫(yī)囑行腸道準(zhǔn)備□留置胃管、尿管□術(shù)前給藥□安插陪送患者入手術(shù)室□按護(hù)理級(jí)別護(hù)理□術(shù)后體位指導(dǎo)□生活護(hù)理□禁食水□觀察患者腹部體征及觀察腸功能恢復(fù)情況各引流管引流量及性狀□疼痛護(hù)理□皮膚護(hù)理□管道護(hù)理及指導(dǎo)□治療護(hù)理心理支持心理治療□初始訪談□收集患者資料□介入醫(yī)師查房□心理康復(fù)治療□介入三級(jí)醫(yī)師查房□診斷評(píng)估□心理康復(fù)治療康復(fù)治療□藥物知識(shí)□睡眠知識(shí)適宜的康復(fù)治療病情變異記錄口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-4天（術(shù)后第1天）住院第3-5天（術(shù)后第2天）住院第4-6天（術(shù)后第3天）主□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房

要診療工作□觀察胃管、引流、切口情況□觀察腸功能恢復(fù)情況□書(shū)寫(xiě)病歷□觀察胃管、引流、切口情況□觀察腸功能恢復(fù)情況□換藥□書(shū)寫(xiě)病歷□觀察胃管、引流、切口情況□觀察腸功能恢復(fù)情況□換藥□書(shū)寫(xiě)病歷重點(diǎn)八、、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理慣例□飲食□藥物治療□冷熱濕敷□微波胃腸減壓心電監(jiān)護(hù)□靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療□留置導(dǎo)尿中流量吸氧□中藥灌腸□中藥胃管注入□雙下肢體外反搏臨時(shí)醫(yī)囑：□清潔灌腸□復(fù)查異常指標(biāo)□根據(jù)病情下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理慣例□飲食□藥物治療□冷熱濕敷□微波胃腸減壓心電監(jiān)護(hù)□靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療□留置導(dǎo)尿中流量吸氧□切口換藥□記24小時(shí)出入量□中藥灌腸□中藥胃管注入□雙下肢體外反搏臨時(shí)醫(yī)囑：□清潔灌腸□各部位多頭帶包扎術(shù)□各類檢查：降鈣素原檢測(cè)（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測(cè)定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能（急檢）干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿慣例分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，慣例心電圖檢查（電）、黑色B超慣例檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡）□根據(jù)病情下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理慣例□飲食□藥物治療□冷熱濕敷□微波胃腸減壓心電監(jiān)護(hù)□靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療□留置導(dǎo)尿中流量吸氧□記24小時(shí)出入量□雙下肢體外反搏臨時(shí)醫(yī)囑：□清潔灌腸□各部位多頭帶包扎術(shù)降鈣素原檢測(cè)（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測(cè)定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能（急檢）干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿慣例分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，慣例心電圖檢查（電）、黑色B超慣例檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡）□復(fù)查異常指標(biāo)□根據(jù)病情下達(dá)主要護(hù)理工作□執(zhí)行醫(yī)囑□按醫(yī)囑分級(jí)護(hù)理□術(shù)后健康指導(dǎo)□術(shù)后護(hù)理慣例□體位指導(dǎo)□觀察腹部體征及腸功能恢復(fù)情況□疼痛護(hù)理□皮膚護(hù)理□管道護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理□觀察切口敷料情況□執(zhí)行醫(yī)囑□按醫(yī)囑分級(jí)護(hù)理□術(shù)后健康指導(dǎo)□術(shù)后護(hù)理慣例□觀察腸功能恢復(fù)情況□指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng)□皮膚護(hù)理□營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理□心理支持□康復(fù)指導(dǎo)□執(zhí)行醫(yī)囑□按醫(yī)囑分級(jí)護(hù)理□術(shù)后健康指導(dǎo)□術(shù)后護(hù)理慣例□觀察腸功能恢復(fù)情況□指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng)□皮膚護(hù)理□營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理□心理支持□康復(fù)指導(dǎo)心理治療康復(fù)

治療病情變異記錄口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-8天（術(shù)后第4-6天）住院第6-10天住院第10-20天（出院日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察胃管、引流、切口情況□觀察腸功能恢復(fù)情況□換藥□書(shū)寫(xiě)病歷□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察胃管、引流、切口情況□觀察腸功能恢復(fù)情況□換藥□書(shū)寫(xiě)病歷□查房□檢查切口愈合情況及換藥、拆線□書(shū)寫(xiě)病歷向出院患者交待注意事項(xiàng)出院評(píng)估□完成出院病歷重點(diǎn)八、、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理慣例□飲食□藥物治療□冷熱濕敷□微波胃腸減壓心電監(jiān)護(hù)□靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療□留置導(dǎo)尿中流量吸氧□記24小時(shí)出入量□中藥日一劑口服□雙下肢體外反搏臨時(shí)醫(yī)囑：□清潔灌腸□復(fù)查異常指標(biāo)□根據(jù)病情下達(dá)□通知出院長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理慣例□飲食□藥物治療□冷熱濕敷□微波胃腸減壓心電監(jiān)護(hù)□靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療□留置導(dǎo)尿中流量吸氧□切口換藥□記24小時(shí)出入量□中藥日一劑口服□雙下肢體外反搏臨時(shí)醫(yī)囑：□清潔灌腸□各部位多頭帶包扎術(shù)□各類檢查：降鈣素原檢測(cè)（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測(cè)定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能（急檢）干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿慣例分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，慣例心電圖檢查（電）、黑色B超慣例檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡）□通知出院長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理慣例□飲食□藥物治療□冷熱濕敷□微波胃腸減壓心電監(jiān)護(hù)□靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療□留置導(dǎo)尿中流量吸氧□記24小時(shí)出入量□中藥日一劑口服□雙下肢體外反搏臨時(shí)醫(yī)囑：□清潔灌腸降鈣素原檢測(cè)（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測(cè)定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能（急檢）干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿慣例分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，慣例心電圖檢查（電）、黑色B超慣例檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃