生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告編制指南（試行）2023

應(yīng)急管理部辦公廳關(guān)于印發(fā)各省、自治區(qū)、直轄市應(yīng)急管理廳(局),新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)應(yīng)急管生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告編制工作，提升生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作質(zhì)應(yīng)急管理部蘇公廳2023年2月20日 —2—1總則為進(jìn)一步提升生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作質(zhì)量和水平，規(guī)范生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告(以下簡稱事故調(diào)查報告)編制工作，并以編制機制，充分發(fā)揮事故調(diào)查處理對加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作的促進(jìn)1.2適用范圍本指南適用于規(guī)范和指導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營活動中的生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告編制工作。1.3基本要求故教訓(xùn)，提出有針對性和可操作性的整改和防范措施。1.4公開要求事故調(diào)查報告應(yīng)當(dāng)依法及時向社會公開。公開時，應(yīng)以開展調(diào)查的事故調(diào)查組名義在政府網(wǎng)站或主流媒體上全文公開事故調(diào)查報告正文內(nèi)容。對涉及個人隱私、商業(yè)秘密以及法律法規(guī)規(guī)定的其他依法應(yīng)當(dāng)保密的內(nèi)容，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)處理后方可公開。2事故調(diào)查報告的要素事故調(diào)查報告應(yīng)包括11個要素，其中1-2分別為封面和目錄；3-10為報告正文，分別為報告開篇和事故性質(zhì)認(rèn)定、事故基本情況、事故應(yīng)急處置及評估情況、事故原因分析、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議、事故主要教訓(xùn)、事故整改和防范措施；11為附件。事故調(diào)查報告原則上應(yīng)按照本指南要求編寫，滿足上述內(nèi)容要素和結(jié)構(gòu)。在尊重事實的基礎(chǔ)上，根據(jù)調(diào)查工作需要，可以作適當(dāng)調(diào)整。2.1封面事故調(diào)查報告封面內(nèi)容應(yīng)包括事故調(diào)查報告名稱、編制單位和編制日期等信息。2.1.1報告名稱事故調(diào)查報告名稱一般應(yīng)按照“轄區(qū)名十生產(chǎn)經(jīng)營單位名稱+事故發(fā)生時間十事故等級十事故類型+事故調(diào)查報告"的通用格式編寫。經(jīng)營單位名稱以營業(yè)執(zhí)照為準(zhǔn)，如存在單位名稱字?jǐn)?shù)過多等特殊情況可以簡寫。事故發(fā)生時間只寫月和日，不寫年份，用引號、月故等級按照一般、較大、重大和特別重大四個等級分類。事故類型參照《應(yīng)急管理部關(guān)于印發(fā)<生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計調(diào)查制度>和〈安全生產(chǎn)行政執(zhí)法統(tǒng)計調(diào)查制度>的通知》(應(yīng)急〔2020〕93號)規(guī)定的內(nèi)容填寫。省級人民政府組織的事故調(diào)查，轄區(qū)名寫“省(市、區(qū))、地級市(區(qū))”,若事故所在地是省直管縣(市),轄區(qū)名寫“省、省直管縣(市)";市級人民政府組織的事故調(diào)查，轄區(qū)名寫“市、縣";縣級人報告名稱原則上按照以上通用格式編寫?！獙τ诤Ｑ笫褪鹿?，事故調(diào)查報告名稱一般按照“海域名稱十事故發(fā)生時間十設(shè)施名稱十事故等級十事故類型+事故調(diào)查報告"的格式編寫。——對于房屋建筑事故和土木工程建筑事故，事故調(diào)查報告名稱一般按照“轄區(qū)名十建設(shè)項目名稱+事故發(fā)生時間十事故等級十事故類型+事故調(diào)查報告”的格式編寫?！獙τ趹?yīng)急管理部門牽頭調(diào)查的生產(chǎn)經(jīng)營性道路運輸事故，非高速公路道路運輸事故調(diào)查報告名稱一般按照“轄區(qū)名十事故發(fā)生時間十事故等級十道路交通十事故調(diào)查報告"的格式編寫；省內(nèi)高速公路道路運輸事故調(diào)查報告名稱一般按照“轄區(qū)名十省內(nèi)高速公路名稱十事故發(fā)生時間十事故等級十道路交通十事故調(diào)查報告"的格式編寫；跨省高速公路道路運輸事故調(diào)查報告名稱一般按照“跨省高速公路名稱十轄區(qū)名十事故發(fā)生時間十事故等級十道路交通十事故調(diào)查報告"的格式編寫?！獙τ趹?yīng)急管理部門牽頭調(diào)查的水上運輸、鐵路運輸、航空報告名稱有規(guī)定的根據(jù)規(guī)定格式編寫，無規(guī)定的可以參照上述通用格式編寫。2.1.2編制單位信息編制單位一般填寫負(fù)責(zé)事故調(diào)查的組織名稱。如：“國務(wù)院事2.1.3報告編制日期2022年7月18日。2.2目錄 —6—2.3報告開篇和事故性質(zhì)認(rèn)定簡要陳述事故發(fā)生的時間、地點、單位、事故類型及人員傷亡情況、事故等級、直接經(jīng)濟(jì)損失等。還應(yīng)概述有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的指示批示事故性質(zhì)認(rèn)定應(yīng)當(dāng)對事故發(fā)生的原因進(jìn)行綜合分析、概括提煉，一般表述為“經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，××事故是一起因××造成的××2.4事故基本情況2.4.1事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況根據(jù)事故性質(zhì)和特點，客觀描述事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況，相關(guān)單位與事故發(fā)生的關(guān)系，具體內(nèi)容可包括企業(yè)(集團(tuán)公司)成立時間、營業(yè)執(zhí)照情況、法定代表人和實際控制人情況、總體規(guī)力及實際產(chǎn)銷量情況，從業(yè)人員數(shù)量及內(nèi)設(shè)機構(gòu)等簡要情況。2.4.2事故發(fā)生單位安全管理情況與事故相關(guān)的生產(chǎn)工藝流程；事故車間、部位及現(xiàn)場管理等情故防范措施和法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的貫徹執(zhí)行等情況。2.4.3事故發(fā)生經(jīng)過事故發(fā)生經(jīng)過應(yīng)按時間順序以及事故發(fā)生過程進(jìn)行事實描述，不作分析或評論，事故發(fā)生經(jīng)過應(yīng)能反映事故發(fā)展的全過程，并與后續(xù)的原因分析前后呼應(yīng)。對重要或關(guān)鍵部分需要側(cè)重描述全力調(diào)查仍不能還原事故經(jīng)過的，事故調(diào)查技術(shù)組應(yīng)當(dāng)組織專家2.4.4事故現(xiàn)場情況構(gòu)和事故對周邊環(huán)境的破壞情況。2.4.5人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況文可不逐項羅列具體的每一項經(jīng)濟(jì)損失，詳細(xì)的統(tǒng)計表應(yīng)作為報2.4.6其他情況詳細(xì)描述與事故相關(guān)的氣象、環(huán)境以及輿論關(guān)注熱點等其他需要說明的情況。2.5事故應(yīng)急處置及評估情況2.5.1事故信息接報及響應(yīng)情況間、內(nèi)容，以及相關(guān)單位接報信息后的應(yīng)急響應(yīng)情況，如存在遲報、2.5.2事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況主要包括企業(yè)和現(xiàn)場人員自救互救情況；政府及相關(guān)部門應(yīng)急處置情況；相關(guān)單位人員通知救援隊伍情況；救援隊伍接警、到達(dá)事故地點及救援結(jié)束的時間；參加救援的人員、救援過程等情況。終止救援的事故要交代清楚現(xiàn)場不具備搜救條件、被困人員不具備生還可能兩個基本要素。2.5.3醫(yī)療救治和善后情況包括人員救治情況、傷亡人員家屬安撫，以及社會穩(wěn)定情況等。涉及到危險化學(xué)品等對環(huán)境影響大的事故，還需包括后期環(huán)境監(jiān)測及處置情況等。2.5.4事故應(yīng)急處置評估對事故發(fā)生后的應(yīng)急響應(yīng)、預(yù)案啟動、應(yīng)急組織、現(xiàn)場救援處置等工作情況進(jìn)行評估，并作出評估結(jié)論；同時，對應(yīng)急處置過程中存在的問題要進(jìn)行總結(jié)闡述。2.6事故原因分析直接客觀將事故調(diào)查出來的直接原因進(jìn)行描述，一般表述為2.6.1直接原因分析將事故原因鏈上的各個因素按照事故發(fā)生的時間順序逐一分析，分析事故當(dāng)事人的不安全行為或設(shè)備的不安全狀態(tài)與事故發(fā)關(guān)論證結(jié)論等簡要摘述用以佐證，做到多層面多角度分析挖掘事故的直接原因，要綜合概括、邏輯嚴(yán)密，不能僅簡單描述、不做2.6.2事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況可引用具有相關(guān)資質(zhì)的機構(gòu)出具的檢驗檢測和鑒定結(jié)論，相關(guān)的證據(jù)和支撐數(shù)據(jù)以及材料作為附件。2.6.3其他可能因素排除2.6.4間接原因分析間接原因分析可與有關(guān)責(zé)任單位存在的問題合并闡述，也可2.7有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題2.7.1事故單位詳細(xì)描述事故發(fā)生單位、中介機構(gòu)等相關(guān)單位存在的主要問2.7.2有關(guān)監(jiān)管部門規(guī)范性文件的具體條款或內(nèi)容列出。2.7.3地方黨委政府詳細(xì)描述地方黨委政府在貫徹執(zhí)行黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)方針政策和法律法規(guī)等方面存在的主要問題，并在報告正文或腳注中將違反的相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范性文件的具體條款或內(nèi)容2.8對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議在原因分析的基礎(chǔ)上，確定事故發(fā)生的責(zé)任人及責(zé)任程度。根據(jù)其在事故發(fā)生過程中承擔(dān)責(zé)任的不同，可以分為直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任(主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任)。對責(zé)任人和責(zé)任單位編制事故調(diào)查報告時，根據(jù)各地區(qū)與紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)的配合情況，可以只單獨列出涉及到企業(yè)的相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，也可以將對公職人員的處理建議或處理情況一并在事故到對責(zé)任者責(zé)任認(rèn)定有充分的事實支撐，適用法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確(在正文或腳注中注明具體條款內(nèi)容),以利于汲取教訓(xùn)。處理建議按照以下順序排序：(4)對有關(guān)公職人員的處理建議(或處理情況);(5)對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議2.9事故主要教訓(xùn)2.10事故整改和防范措施應(yīng)當(dāng)根據(jù)事故發(fā)生的直接原因和有關(guān)單位存在的主要問題、事故教訓(xùn)綜合研判，對事故發(fā)生單位、中介機構(gòu)、政府(部門)在安全生產(chǎn)方面存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)舉一反三，逐一提出整改和防范措施。包括但不限于以下幾個方面：一是體現(xiàn)深刻汲取事故教決長期存在的深層次矛盾問題；三是落實相關(guān)整改和防范措施，要具有可操作性，不應(yīng)把有關(guān)單位正常工作職責(zé)作為整改的措施；四是提出修改有關(guān)法規(guī)條款內(nèi)容、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和政策，以及改進(jìn)工作方法的建議；五是從本質(zhì)安全的角度提出技術(shù)措施，改進(jìn)工藝流程和設(shè)備本質(zhì)安全等。附件可以包括事故調(diào)查組成員名單及簽名表、技術(shù)調(diào)查報告(技術(shù)問題專篇)、管理調(diào)查報告(管理問題專篇)、應(yīng)急處置評估報告、相關(guān)單位技術(shù)鑒定分析報告(檢測報告)、現(xiàn)場勘驗報告以及其他應(yīng)當(dāng)作為附件的材料。技術(shù)調(diào)查報告(技術(shù)問題專篇)主要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括但不限于事故現(xiàn)場勘驗、檢驗檢測、實驗論證、技術(shù)原因分析、改進(jìn)措施等內(nèi)容。管理調(diào)查報告(管理問題專篇)主要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括但不限于事故單位管理情況、管理問題分析以及事故管理原因認(rèn)定、整改和防范措施等。附件原則上不公開，鼓勵將附件的相關(guān)內(nèi)容在事故調(diào)查報告正文中體現(xiàn)。3報告編寫格式3.1表述格式事故調(diào)查報告格式應(yīng)當(dāng)符合《黨政機關(guān)公文格式》(GB/T9704)要求；涉及的專業(yè)術(shù)語確需英文或英文縮寫表達(dá)的，應(yīng)當(dāng)標(biāo)明其中文詞意。報告標(biāo)題字號字體為二號方正小標(biāo)宋簡體，回行時做到詞意距為固定值28磅。報告目錄字號字體為三號宋體，字形加粗，固定行距1.5倍，頁的目錄不標(biāo)頁碼，2頁及以上的目錄頁碼單獨編號，并與正文頁碼區(qū)分開。報告正文中文字體為仿宋GB