妊娠合并糖尿病患者新生兒的管理

·在全球，肥胖和糖尿病發(fā)生率普遍升高，目前糖尿病幾乎影響了十分之一的成人，特別是在發(fā)展中國家，糖尿病的發(fā)病年齡逐漸提前[1]。同時，女性兒童中超重[體重指數(shù)(BodyMassIndex,BMI)25～29.9kg/m2]和肥胖(BMI≥30kg/m2)的發(fā)生率持續(xù)增加，因此可預(yù)見孕前婦女肥胖或者超重的數(shù)量會越來越龐大。在此背景下，育齡期女性發(fā)生妊娠高血糖幾率也急劇的升高[2]?！と焉锖喜⑻悄虿“ㄔ星疤悄虿?pre-gestationaldiabetesmellitus,PGDM)和妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)?！と焉锖喜⑻悄虿∈且环N與葡萄糖耐受不良和胎盤-胎兒面血管功能障礙相關(guān)的妊娠期疾病[5]?！と焉锔哐强梢砸鹛ケP內(nèi)皮細胞和滋養(yǎng)層細胞的線粒體功能障礙，而胎盤線粒體是維持細胞穩(wěn)態(tài)、確保三磷酸腺苷(adenosine-triphosphate,ATP)生成的重要機制，以保障胎兒的生長和發(fā)育。孕婦肥胖、細胞內(nèi)pH值、脂肪酸氧化、胎兒性別等都會干擾胎盤ATP合成酶的活性。·孕前肥胖或者超重的女性在懷孕之后會出現(xiàn)代謝紊亂，導致包括胎盤和胎兒面這或許會永久的改變胎兒的胚胎組織結(jié)構(gòu)發(fā)育、器官功能以及代謝能力，引發(fā)生后至成年期的一系列疾病[6]?！ぷ罱难芯拷Y(jié)果提示，宮內(nèi)高糖環(huán)境不僅使胎兒、新生兒明顯的近期發(fā)病率升高，同時增加了成年期糖尿病、高血壓的發(fā)生風險，子代結(jié)局與妊娠期血糖水平呈緊密正相關(guān)[7];·不良結(jié)局的風險在糖尿病合并妊娠患者中發(fā)生率更高，對于未被良好控制的妊娠期糖尿病群體亦是如此，而血糖水平受到良好控制的孕婦，其妊娠結(jié)局和普通人群無異[8]?！ぴ诎l(fā)達國家，巨大兒發(fā)生率介于5%～20%,近年來由于·據(jù)調(diào)查，普通人群中巨大兒發(fā)生率為11.2%,而妊娠期糖尿病母親分娩新生兒則為16.4%,糖尿病合并妊娠分娩新生兒高達26.0%;在控制了BMI、年齡、高血壓和吸煙等因素后，高血糖仍然是發(fā)生巨大兒的獨立危險因素，而且孕前糖尿病人群的風險更高[10]?！ぬ悄虿…h(huán)境下導致巨大兒的可能機制有以下幾點：>這些因素均會導致胎兒反應(yīng)性的高胰島素血癥，從而·巨大兒會帶來很多不良的圍產(chǎn)結(jié)局，如剖宮產(chǎn)、肩難產(chǎn)、窒息、腦損傷、呼吸窘迫、低血糖等，也增加了兒童期發(fā)生代謝綜合征·一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，兒童在11歲時發(fā)生代謝綜合征的比率appropriateforgestationalage對照組四個組中分別為50%、29%、21%、18%。在(1)妊娠后期需要綜合胎兒頭圍、腹圍、體質(zhì)指數(shù)來持續(xù)監(jiān)測胎兒體重，對于產(chǎn)前超聲提示胎兒體重過大或者增長速度過快的孕母，要評估分娩方式，做好臂叢神經(jīng)損傷、產(chǎn)程監(jiān)護及復(fù)蘇搶救的各項準備。(2)新生兒首次喂養(yǎng)后進行血糖篩查，絕大多數(shù)是在生后1h內(nèi)完成，之后每3h監(jiān)測1次喂奶前血糖濃度，持續(xù)24～48h,并及時糾正異常的血(3)糖尿病母親分娩的巨大兒，特別是因此行剖宮產(chǎn)娩出的新生兒，經(jīng)常合并有短暫呼吸急促或者呼吸窘迫，所以分娩后注意口腔既能更好的監(jiān)測生命體征并維持穩(wěn)定，又能通過體位變動促進肺液(4)由于巨大兒是發(fā)生代謝綜合征的高危人群，因此要做好出院易出現(xiàn)心肌損害、心肌肥厚等癥狀，據(jù)報道患有心肌病的新生兒間仍存在顯著相關(guān)，而孕前糖尿病的相關(guān)性更強。妊娠期糖尿病人群中，上述幾個出生缺陷的發(fā)生率和普通人群相似，特別是在血糖控制良好的GDM人群中·對于妊娠合并糖尿病的產(chǎn)婦，要密切關(guān)注產(chǎn)前檢查的結(jié)果，對提示有器官發(fā)育論，制定嚴格的診療措施。出生后注意監(jiān)測臨床表現(xiàn)、做好結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)查。3.早產(chǎn)和低出生體重兒·早產(chǎn)是糖尿病母親嬰兒發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的最主要病因，孕期高血糖會導致早產(chǎn)的發(fā)生風險提高2～3倍。孕母平均血糖水平與早產(chǎn)發(fā)生風險存在是自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生的獨立危險因素[15]?！ぴ绠a(chǎn)兒是并發(fā)血管相關(guān)性疾病(如顱內(nèi)出血、腦室周圍白質(zhì)軟化、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等)的高危人群。體內(nèi)和體外試會對新生兒微血管性疾病的發(fā)生產(chǎn)生影響[16]。是血管相關(guān)性疾病發(fā)生的關(guān)鍵因素。宮內(nèi)高糖環(huán)境會影響血管內(nèi)皮細胞的功能，如損害血管形成和增殖能力，介導凋亡，加快細胞衰老?！ぴ心父哐撬綍ㄟ^妊娠提高血清中糖化血紅蛋白水平，從而介導了高血糖相關(guān)的微血管或大血管異常病變[17]。因此，糖尿病母親的新生兒生后發(fā)生內(nèi)皮細胞損傷相關(guān)性血管疾病的幾率更高?！す试趯μ悄虿‘a(chǎn)婦分娩的早產(chǎn)兒管理中，除了常規(guī)的集束化管理之外，要特別重視對血管相關(guān)性疾病的關(guān)注，如早期防治支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等，做好用氧安全、內(nèi)環(huán)境抗炎-促炎平衡、營養(yǎng)支持促進器官發(fā)育等，并做好相應(yīng)?？频碾S訪工作。4.新生兒呼吸窘迫綜合征·糖尿病是新生兒呼吸窘迫發(fā)生的獨立危險因素，糖尿病母親所分娩新生兒中呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)異常的發(fā)生率大約34%,高于普通人群3倍以上[18會阻礙Ⅱ型肺泡上皮細胞的分化，減少肺內(nèi)胰島素受體的表達，從而導致肺泡·在治療呼吸窘迫中不恰當?shù)耐獠呗詴斐煞闻K器官的進一步損傷，如肺泡間隔變薄、間質(zhì)增厚，從而增加支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生風險。但是目前還沒有研究證實糖尿病和支氣管肺發(fā)育不良之間存在相關(guān)性?！と鸬湟豁棇Τ^100000個早產(chǎn)兒的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，孕前糖尿病和GDM都能減少支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生的風險(PGDMOR=0.6495%CI:0.42～0.97;GDMOR=0.36,95%CI:0.20～0.65),推的宮內(nèi)環(huán)境或許激發(fā)胎兒的應(yīng)激反應(yīng)，從而增加內(nèi)源性類固醇水平，促進肺發(fā)育成熟211。胰島素作為一種生長激素，或許也在一定程度上刺地塞米松(5～10mg/d)×3d。再次損傷肺臟，根據(jù)新生兒的呼吸情況選擇合適的呼吸模式、呼氣末正壓和吸氣·新生兒低血糖臨床診斷標準為不論胎齡和日齡、有無臨床癥狀和全血葡萄糖<2.2mmol/L。糖尿病母親的嬰兒出生后不論體重多少，盡量待在母親身邊，盡早開始頻繁、足量的母乳喂養(yǎng)，這是預(yù)防低血糖的關(guān)鍵。>新生兒全血葡萄糖<2.6mmol/L是臨床干預(yù)與治療界限值，血糖<2.6mmol/L但無>若血糖<2.6mmol/L伴有呼吸急促、出汗、指端震顫等癥狀時，則應(yīng)立即給予10%葡·對于出生后出現(xiàn)持續(xù)低血糖的新生兒，要盡早進行腦功能監(jiān)測，對有異常者進一步行影像學檢查(如頭顱核磁共振、CT)、神經(jīng)功能學檢查(如新生兒神經(jīng)行為測試),必要時基因檢查?！ち硗猓脱切律鷥鹤陨淼挚鼓芰^低，免疫能力較差，極容易的無菌操作、臍帶護理、手衛(wèi)生、床邊隔離防護等。6.遠期影響(1)代謝障礙：表觀遺傳研究證明胎兒營養(yǎng)和代謝的改變會給機體帶來長期的影響?！と鸬湟豁椏缭?1年納入400余萬個單活胎的大型國家隊列研究中發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒在兒童期及成年早期具有糖尿病發(fā)生的更高風險，其中小于18歲時，發(fā)生1型和2型糖尿病的風險分別是足月兒的1.2倍和1.3倍，在18～43歲時，早產(chǎn)兒發(fā)生1型和2型糖尿病風險分別為足月兒的1.2倍和1.5倍。·特別是女性早產(chǎn)兒與2型糖尿病發(fā)生的相關(guān)性更高[22]。胎兒期暴露在高糖環(huán)境中，長期的并發(fā)癥(包括胰島素抵抗、糖耐量損害、糖代謝紊亂、脂肪肝等),兒童期(2)慢性肺病·妊娠期高血糖也增加了足月兒3歲時的過敏風險，而后者與兒童時期哮喘的·有研究發(fā)現(xiàn)，孕期高血糖和兒童期哮喘的發(fā)生存在正相關(guān)。在胎齡32～34