普通外科常見疾病診療規(guī)范

普外科疾病第一節(jié)甲狀腺疾病甲狀舌骨囊腫【病史采集】甲狀舌骨囊腫為先天發(fā)育異常所致，多出現(xiàn)于5歲以前。2?囊腫易并發(fā)感染，感染破潰或手術(shù)切開后形成痿。3?未發(fā)生感染時，一般無自覺癥狀，并發(fā)感染時，出現(xiàn)紅腫熱痛，破潰或切開引流后，形成甲狀舌管瘺，可反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈?！倔w格檢查】1?囊腫多位于頸部正中舌骨下甲狀軟骨部位，呈圓形，表面光滑、邊界清楚。2?囊腫不能上下移動或左右移動，但可隨吞咽或伸舌運動而上下移動，有時可觸及一條索帶自囊腫連向舌骨。3?形成痿管后，在痿口深部可捫及向上潛行的索狀組織通向舌骨?！据o助檢查】1?行術(shù)前常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī)，出凝血時間，肝腎功能，胸部X線透視或拍片、心電圖。2?形成痿管者，可行痿管造影，以明確痿管的方向與深度。3?必要時可行B超、甲狀腺掃描等檢查，以同甲狀腺疾病鑒別?！驹\斷與鑒別診斷】根據(jù)病史及體格檢查，診斷多無困難。需與錐體葉甲狀腺瘤、腮裂囊腫、頸淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。【治療原則】1?確診后宜早期手術(shù)。手術(shù)應(yīng)切除全部囊腫與痿管，并應(yīng)切除囊腫附著處部分舌骨，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。2?對并發(fā)急性感染者，應(yīng)先切開引流和抗感染治療，待炎癥消退后再行手術(shù)切除。【療效標準】1?治愈：囊腫及痿管全部切除，癥狀消失、無并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。2?好轉(zhuǎn)：囊腫未切除但癥狀改善，或囊腫切除后留有并發(fā)癥。3?未愈：囊腫未切除、癥狀無改善。【出院標準】治愈或好轉(zhuǎn)、或感染已控制，可在門診繼續(xù)治療者。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫【病史采集】1?甲狀腺腫大出現(xiàn)的時間、生長速度、有無短期內(nèi)結(jié)節(jié)突然增大表現(xiàn)。2?有無食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以及神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。3?是否伴有甲狀腺機能亢進的癥狀?！倔w格檢查】1?甲狀腺的大小、形態(tài)、邊緣、兩側(cè)是否對稱，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動程度，注意甲狀腺下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，頸部淋巴結(jié)有無腫大，氣管是否移位。2?有無頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交感神經(jīng)受壓引起的霍納（Horner）綜合征。【輔助檢查】1?血清tt3、tt4、ft4、tsh測定，以明確是否伴甲亢。B超或ECT檢查，以進一步了解甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、位置、功能等?！驹\斷】1?甲狀腺腫大為雙側(cè)性，多不對稱，可捫及多個大小不等的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)質(zhì)地不均、表面光滑、無觸痛。2?—般無明顯癥狀，巨大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。3?基礎(chǔ)代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。4?甲狀腺B超可顯示甲狀腺增大并有多個大小不一的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為囊性、實質(zhì)性或混合性。ECT可為涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)或混合性?！捐b別診斷】結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等疾病鑒別，尚應(yīng)注意與頸部脂肪過多、粘腋性水腫、頸部淋巴結(jié)腫大等鑒別。【治療原則】非手術(shù)治療：對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫體積小、無癥狀、不影響外觀和生活，患者無強烈手術(shù)要求者，或青少年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可先行觀察，給予甲狀腺片制劑。2?手術(shù)療法：（1）手術(shù)適應(yīng)證：1）對鄰近器官有壓迫癥狀者；2）胸骨后甲狀腺腫；3）巨大甲狀腺腫影響工作和生活者；4）并發(fā)甲狀腺機能亢進者；5）疑有惡變者。（2）術(shù)式選擇：一般行雙甲狀腺次全切除術(shù)，亦可根據(jù)甲狀腺大小、結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置不同，決定雙側(cè)葉切除范圍，所有結(jié)節(jié)均應(yīng)切除，正常腺體盡量保留，不必過分追求規(guī)范術(shù)式，對疑有惡變的結(jié)節(jié)，應(yīng)行術(shù)中快速冰凍切片病檢?！警熜藴省??治愈：甲狀腺大部切除（包括所有結(jié)節(jié)）臨床癥狀消失，無并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。2?好轉(zhuǎn)：腺體切除，癥狀部分改善或留有并發(fā)癥。3?未愈：癥狀未改善?！境鲈簶藴省恐斡蚝棉D(zhuǎn)，或并發(fā)癥已初步糾正，可在門診繼續(xù)治療者。甲狀腺機能亢進癥【病史采集】1?有無怕熱、多汗、激動、納亢伴消瘦、心悸等甲狀腺激素過多的表現(xiàn)。2?甲狀腺腫大的時間、程度、是否伴有壓迫癥狀。3?是否伴眼征?！倔w格檢查】1?一般情況：脈率、血壓、精神狀態(tài)、面容、舌手細震顫等。2?甲狀腺腫大的特點、程度、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、邊界、震顫、雜音。3?是否伴眼征、程度（良性突眼或惡性突眼）、有無心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛前粘液水腫等?！据o助檢查】1．測基礎(chǔ)代謝率。2?甲狀腺攝131I率，甲狀腺素抑制試驗。3．血T3、T4、FT3、FT4、TSH。4?必要時行促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗。5?對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT檢查以明確結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、功能等?！驹\斷】1?分類：甲狀腺功能亢進可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤三類。2?診斷條件：（1）甲狀腺激素過多致腎上腺素能活動增強和高代謝狀態(tài)的表現(xiàn)。（2）不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大，在甲狀腺部位可有血管震顫和雜音。（3）不同程度的眼征，多數(shù)呈良性突眼（眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等）少數(shù)表現(xiàn)為浸潤性突眼，個別無明顯眼征。（4）基礎(chǔ)代謝率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比，+20%?30%為輕度甲亢；+30%?60%為中度甲亢；+60%以上為重度甲亢。（5）甲狀腺攝I率增多，峰值提前，甲狀腺素抑制試驗不能抑制。（6）血總T3、T4增多，少數(shù)僅T3增多（T3型甲亢），促甲狀腺激素（TSH）水平降低。【鑒別診斷】1?與單純性甲狀腺腫伴神經(jīng)官能癥鑒別。2?以食欲亢進、消瘦為主要表現(xiàn)者應(yīng)與糖尿病鑒別。3?以心悸、心律紊亂為主要表現(xiàn)者應(yīng)與其它心臟病鑒別。4?單側(cè)突眼者應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤鑒別。5?甲亢伴肌病者應(yīng)與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別?！局委熢瓌t】1?非手術(shù)療法：（1）抗甲狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。（2）放射性同位素碘療法。2?手術(shù)治療：甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療甲亢常用而有效的手術(shù)方式。（1）手術(shù)適應(yīng)證：1）繼發(fā)性甲亢或多功能腺瘤；2）中度以上的原發(fā)甲亢；3）腺體較大，伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；4）抗甲狀腺藥物或I131治療后復(fù)發(fā)者；5）妊娠早、中期又符合上述指征者；6）有惡變可能者。（2）手術(shù)禁忌證：1）青少年甲亢；2）癥狀較輕者；3）老年病人或有嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者；4）合并惡性突眼；5）術(shù)后復(fù)發(fā)者。3．術(shù)前準備：（1）一般準備：消除病人顧慮和恐懼心理，為病人創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，給予高熱量、高蛋白飲食及多種維生素，精神過度緊張者或失眠者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥，心率過快者可用心得安，有心衰、心律失常者應(yīng)先糾正。（2）術(shù)前檢查：除全面體檢及必要的化驗檢查外，應(yīng)包括：1）頸部X線檢查，了解有無氣管受壓、移位、軟化及程度、胸骨后甲狀腺腫時了解胸骨后甲狀腺腫累及范圍。2）詳細檢查心臟有無心衰、心律失常、雜音等，并做心電圖。3）喉鏡檢查，確定聲帶功能。4）檢查神經(jīng)肌肉應(yīng)激性是否增高，作耳前叩擊試驗，上臂壓迫試驗，測血鈣和血磷含量。5）測基礎(chǔ)代謝率以了解甲亢程度，選擇手術(shù)時機。（3）藥物準備：）碘劑：復(fù)方盧戈氏液，從3滴開始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴維持至手術(shù)，服碘時間2?3周，最長時間不超過3周。不準備手術(shù)者，一律不要服用碘劑。2）少數(shù)病人服用碘劑兩周后，癥狀減輕不明顯，可在服碘同時，加用硫氧嘧啶類藥物，待癥狀基本控制后，再停用硫氧嘧啶類藥物，繼續(xù)單獨服用碘劑1?2周，再行手術(shù)。3）對癥狀較重者，可先用抗甲狀腺類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后即停服，改服碘劑1?2周再手術(shù)，服用抗甲狀腺藥物后必須加用碘劑。4）對常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)用硫氧嘧啶類藥物不能耐受或效果不佳者，可單用或與碘劑合用心得安作術(shù)前準備，一般在4?7天脈率降至正常即可手術(shù)，最末一次口服心得安要在術(shù)前12小時。（4）手術(shù)時機：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在90次／分以下，BMR＋20％以下（連續(xù)3天），甲狀腺縮小、變硬、雜音消失。【療效標準】．治愈：癥狀、體征消失，甲狀腺功能正常；2．好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，甲狀腺功能正?；蚪咏?，或留有并發(fā)癥未愈；3．未愈：經(jīng)充分治療，未達到好轉(zhuǎn)指標者?！境鲈簶藴省窟_到治愈或好轉(zhuǎn)，或有并發(fā)癥但可在門診繼續(xù)治療者。（佟建蒙徐敏）甲狀腺腺瘤【病史采集】多為女性，年齡40歲以下，無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，位置靠近峽部。多無其他不適感。有的在短期內(nèi)腫物迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。【體格檢查】1．全身檢查；2．局部檢查：（1）甲狀腺內(nèi)單發(fā)腫塊，質(zhì)軟或稍硬，表面光滑，無壓痛，邊界清楚并隨吞咽上下移動。（2）頸淋巴結(jié)無腫大。【輔助檢查】1．聲帶檢查：了解聲帶運動情況。2．氣管軟化試驗：了解氣管有無受壓及移位，是否軟化。B超：了解腫塊大小、數(shù)目、部位、鑒別腺瘤屬實質(zhì)性或囊性。ECT:鑒別良惡性。5?若伴甲亢癥狀，應(yīng)作基礎(chǔ)代謝率測定。6?常規(guī)普外科術(shù)前檢查?！驹\斷】根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查，術(shù)前多可明確診斷。術(shù)中必要時行冰凍切片檢查，術(shù)后病理診斷確診?！捐b別診斷】結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：流行地區(qū)，擴張的濾泡集成一個或數(shù)個大小不等的結(jié)節(jié)，后期可局部纖維化、鈣化。可繼發(fā)甲狀腺機能亢進癥。2?甲狀腺癌：質(zhì)硬，活動度差，頸淋巴結(jié)腫大，ECT提示“冷結(jié)節(jié)”?！局委熢瓌t】因腺瘤有惡變可能，易合并甲亢，故應(yīng)早期手術(shù)治療，單純腺瘤摘除，必要時連同切除同側(cè)大部分腺體。切除后冰凍病理檢查，若發(fā)現(xiàn)癌變，應(yīng)按甲狀腺癌處理?！警熜藴省??治愈：完整切除，切口愈合；2?好轉(zhuǎn)：未完整切除，切口愈合，或非手術(shù)治療腫物縮小；3.未愈：非手術(shù)治療，腫物未縮小，或未治療?！境鲈簶藴省窟_到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)定。甲狀腺癌【病史采集】1?有下列情況者應(yīng)高度懷疑：非流行地區(qū)14歲以下兒童的甲狀腺結(jié)節(jié)；成年男性，甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)；同位素掃描為冷結(jié)節(jié)，10%冷結(jié)節(jié)為癌腫。2?無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸及吞咽困難，少數(shù)存在霍納(Horner)綜合征，頑固性水樣腹瀉，心悸、顏面潮紅等癥狀。【體格檢查】1?全身檢查；局部檢查：甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地堅硬，吞咽時腺體上下移動性減小，表面不平。腫物大小，部位，下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，側(cè)方與頸動脈的聯(lián)系。有無頸淋巴結(jié)腫大，標明大小、數(shù)目及部位。注意有無呼吸困難。腫塊壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生霍納(Horner)綜合征?！据o助檢查】1?檢查聲帶有無麻痹，氣管有無受壓移位。2?胸透或照片檢查肺部有無癌轉(zhuǎn)移。3?頸部甲狀腺B超了解結(jié)節(jié)部位、大小、與周圍組織關(guān)系。4?同位素碘131甲狀腺掃描及ECT：“冷結(jié)節(jié)”癌腫可能性大。5?必要時行ECT全身骨顯像檢查，了解有無骨轉(zhuǎn)移。6?必要時行甲狀腺細針穿刺抽吸活檢。7?普外科手術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽B(tài)超檢查?！驹\斷】根據(jù)病史、體征、輔助檢查、細針抽吸活檢見癌細胞可確診，未獲活檢證據(jù)者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理學(xué)檢查，術(shù)后普通病理檢查確診病理類型?！捐b別診斷】1?甲狀腺腺瘤：多為單個，質(zhì)軟，表面光滑，邊界清楚，并隨吞咽上下活動，如為囊腺瘤囊內(nèi)并有出血時，腫塊可短時間內(nèi)迅速增大。2?甲狀腺高功能腺瘤：伴有甲亢癥狀，基礎(chǔ)代謝率高，ECT提示“熱結(jié)節(jié)”。3?慢性纖維性甲狀腺炎：甚少見，甲狀腺逐漸腫大，常限于一側(cè)，表面不平，質(zhì)似鐵樣堅硬。常致與周圍粘連。累及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶、吞咽及呼吸困難。甲狀腺功能常減退。頸部淋巴結(jié)不腫大。針刺活檢可鑒別，或術(shù)中冰凍鑒別診斷?！局委熢瓌t】1?手術(shù)治療：（1）乳頭狀腺癌：1）如頸淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，癌腫尚局限在一側(cè)的腺體內(nèi)，應(yīng)將患側(cè)腺體連同峽部全部切除，對側(cè)腺體大部切除；如癌腫已侵及左右兩葉行全甲狀腺切除。術(shù)后服用甲狀腺素片，至出現(xiàn)輕度甲狀腺機能亢進癥狀為度，或采用放射性同位素碘治療。2）已存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時清除患側(cè)的頸淋巴結(jié)。（2）濾泡狀腺癌：同上。如已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多已有遠處轉(zhuǎn)移。故不宜行清除淋巴結(jié)手術(shù)。術(shù)后服甲狀腺素片。（3）未分化癌：發(fā)展甚快，2?3個月出現(xiàn)壓迫癥狀及遠處轉(zhuǎn)移，手術(shù)效果不好，宜行放射治療。（4）髓樣癌積極手術(shù)治療，同時清掃頸淋巴結(jié)，術(shù)后放療。2?晚期不能切除而有氣管壓迫出現(xiàn)呼吸困難者，可考慮氣管切開及氣管前局部癌腫切除，解除呼吸困難，術(shù)后服用甲狀腺素片。3?轉(zhuǎn)移者，作全甲狀腺切除后，行放射性碘治療?！警熜藴省??治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合；2?好轉(zhuǎn)：姑息性切除手術(shù)，切口愈合，或非手術(shù)治療腫物縮??；3?未愈：非手術(shù)治療，腫塊未縮小，或未治療?！境鲈簶藴省窟_到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)定，可出院。（李戎）第二節(jié)乳腺疾病急性乳腺炎和乳腺膿腫【病史采集】1?多見于初產(chǎn)婦的哺乳期；2?乳腺紅、腫，病變局部皮膚溫度升高、伴明顯觸痛；3?嚴重者可有發(fā)熱、頭痛甚至畏寒、寒顫?！倔w格檢查】1?病灶表淺者，在乳腺病變處有浸潤性腫塊，有紅腫熱痛;2?膿腫形成后局部可有波動感；3．患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴觸痛?！据o助檢查】1．普外科術(shù)前常規(guī)檢查；2．B超檢查：膿腫形成后，可見液平段；3．穿刺乳腺膿腫可抽出膿液?！驹\斷】1．產(chǎn)后數(shù)周內(nèi)的哺乳期婦女出現(xiàn)乳房的腫痛伴有不同程度的發(fā)熱；2．體格檢查患側(cè)乳房呈現(xiàn)紅、腫，病變局部皮溫升高，伴有明顯觸痛，部分病人可查出波動感，穿刺可抽出膿液；3．患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴有觸痛?！捐b別診斷】1．炎性乳腺癌；2．慢性乳腺炎及膿腫形成。【治療原則】1．非手術(shù)治療：（1）使用對革蘭陽性球菌敏感的抗生素；（2）局部熱敷或物理治療促進炎癥病變的吸收消散；（3）保持患乳乳汁引流，嚴重病例則停止泌乳。2．手術(shù)治療：（1）手術(shù)適應(yīng)證：對乳腺膿腫已形成者，應(yīng)盡早切開引流；（2）手術(shù)方式：1）乳暈范圍膿腫可沿皮膚與乳暈交界線作環(huán)狀切開：2）較深的膿腫，以乳頭為中心作放射狀切口；必要時可做兩個切口作對口引流以保證引流通暢；3）乳房后膿腫，可沿乳房下緣作弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流?！警熜藴省?．治愈：非手術(shù)治療癥狀、體征消失，或手術(shù)治療切口愈合；2．好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、或引流膿液減少；3．末愈：末治療者?！境鲈簶藴省窟_到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。乳腺囊性增生病【病史采集】1．多為育齡期婦女發(fā)??；2．乳房脹痛，疼痛可放射至肩背部；3．疼痛與月經(jīng)有關(guān)，經(jīng)前明顯，經(jīng)后減輕，多數(shù)具有明顯周期性；4．腫塊可為雙側(cè)性也可為單側(cè)性，可多發(fā)也可單發(fā)；5．偶有漿液性乳頭溢液?！倔w格檢查】1．乳房外觀正常；2．在疼痛部位可觸及乳腺增厚，一個或多個界限不清硬結(jié)，質(zhì)地韌實，有輕壓痛，可被推動腫塊可出現(xiàn)于乳房一側(cè)或雙側(cè)；3．腋窩淋巴結(jié)不大。【輔助檢查】1．近紅外線乳房掃描；2．B型超聲波檢查；3?乳腺鉬靶X線攝片或ECT乳腺腫瘤顯像；必要時可做細針穿刺抽吸活檢。【診斷】1?育齡期婦女出現(xiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)的乳房腫瘤或針刺樣疼痛，常向肩背部放射；2?體格檢查病變多為雙側(cè)性，乳房可捫及多發(fā)性、散在、大少不等、質(zhì)地不同的結(jié)節(jié)狀或片塊狀增厚。腫塊呈柔韌感，個別增生結(jié)節(jié)較硬，但光滑有一定活動度；3?腋窩淋巴結(jié)不大。【鑒別診斷】?乳腺纖維瘤；?乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；?乳腺癌。【治療原則】1?可服用維生素E及中藥乳結(jié)平、消遙散等，平肝理氣散瘀治療；2?癥狀嚴重者可試用三苯氧胺或丙酸睪丸酮治療，但需嚴格掌握適應(yīng)證，控制療程；3?不能排除乳腺癌者，可行手術(shù)切除，作病理學(xué)檢查?！警熜藴省?治愈：癥狀消失、腫塊縮??；?好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、腫塊縮??；?末愈：癥狀、體征無變化或加重者?！境鲈簶藴省窟_到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。乳腺纖維腺瘤【病史采集】1?發(fā)病年齡多見于20?25歲；2?多在無意中觸及乳腺包塊、無痛、無進行性增大。【體格檢查】1?乳房內(nèi)可觸及單個或多個圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚、表面光滑、質(zhì)實韌、活動，一般在2?5cm之間，無壓痛；2?腋窩淋巴結(jié)不大?！据o助檢查】1.B型超聲檢查；2?近紅外線乳房掃描；3?乳腺鉬靶X線攝片；【診斷】1?患者為青年女性；2?乳房內(nèi)圓形無痛的腫塊，表面光滑、極度活動、與周圍組織界限清楚?！捐b別診斷】?乳腺囊性增生癥；?乳腺癌?！局委熢瓌t】手術(shù)切除為唯一有效的方法，切除的標本常規(guī)送病理檢查；不能排除惡性者應(yīng)做術(shù)中冰凍切片病理活檢?！警熜藴省?．治愈：切除腫瘤、切口愈合；2．好轉(zhuǎn)：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）；3．未愈：未治療者。【療效標準】達臨床治愈好轉(zhuǎn)療效者。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤【病史采集】1．乳頭溢液，大部分為血性，少數(shù)為漿液性；積血排出，腫塊縮小，疼痛消失；2．部分患者有乳房疼痛?！倔w格檢查】1．檢查時可發(fā)現(xiàn)乳頭有血跡或乳罩浸染；2．部分病人于乳暈部可觸及小腫塊或小索條狀結(jié)節(jié)；3．壓迫乳房腫塊時有分泌物自乳頭溢出；4．檢查時局部可有輕微壓痛?！据o助檢查】1．乳頭溢液細胞學(xué)檢查；2．X線乳腺導(dǎo)管造影可查到腫塊，能定位；3．必要時ECT乳腺腫瘤顯像；4．B型超聲波檢查；5．普外科術(shù)前常規(guī)檢查?！驹\斷】1．由固定的導(dǎo)管開口出現(xiàn)溢血呈鮮紅色或暗紅色；2．在乳暈區(qū)或其鄰近有時可觸到質(zhì)軟的腫塊；3．經(jīng)溢血導(dǎo)管開口行導(dǎo)管造影檢查可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有充盈缺損或阻塞中斷現(xiàn)象?！捐b別診斷】1．乳腺癌；2．乳腺囊性增生癥?！局委熢瓌t】1．定位準確、年輕者應(yīng)行病變所在區(qū)域的區(qū)段切除；年老不能定位者行單純?nèi)榉壳谐g(shù)；2．多發(fā)性乳頭狀瘤，腫塊位于乳腺邊緣，惡變機會較高，一般認為是癌前病變，以單純?nèi)榉壳谐秊橐?；凡切除病變的組織，應(yīng)常規(guī)進行病理檢查?！警熜藴省?．治愈：切除腫瘤、切口愈合；2．好轉(zhuǎn)：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）；3．未愈：未治療者?！境鲈簶藴省窟_到臨床治愈、好轉(zhuǎn)療效者。乳腺癌【病史采集】1．乳腺癌的易感因素（高危因素）；（1）家族有患乳腺癌者；（2）月經(jīng)初潮較早或絕經(jīng)較晚者；（3）未婚、未育或高齡初產(chǎn)者；（4）一側(cè)乳腺癌經(jīng)治療后；（5）患乳腺增生病者；（6）放射性大劑量或長期接觸者；（7）曾患功能性子宮出血或子宮體腺癌者。2．無意中發(fā)現(xiàn)乳房腫塊、無痛；3．乳頭溢液、溢血，乳頭皮膚脫屑、長期摩爛?！倔w格檢查】1．雙側(cè)乳房是否對稱、乳頭有無抬高或內(nèi)陷，腫物有無潰爛，腫塊表面皮膚有無凹陷或呈“桔皮樣”改變；2．腫物位置、大小、性質(zhì)、與皮膚及胸大肌是否粘連；3．同側(cè)液窩及鎖量上淋巴結(jié)有無腫大?！据o助檢查】1．X線檢查：鉬靶X線攝片；2．B型超聲檢查；3．近紅外線掃描；4．ECT全身顯像檢查有無骨轉(zhuǎn)移；5．必要時可行細針穿刺抽吸活檢，有乳頭溢液者做反復(fù)涂片尋找癌細胞；6．普外科術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽B(tài)超，胸部平片?！驹\斷】根據(jù)病史、體征及輔助檢查，多能確診，術(shù)前未能確診者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理檢查?！捐b別診斷】乳腺纖維瘤、脂肪壞死結(jié)節(jié)和乳腺導(dǎo)管擴張癥。本病診斷應(yīng)注意臨床分期。1．乳腺癌的臨床分期：（1）第一期：癌瘤完全位于乳腺組織內(nèi)，直徑＜3cm，與皮膚無粘連；無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）第二期：癌瘤直徑＜5cm，尚能活動，與覆蓋皮膚有粘連；同側(cè)腋窩有數(shù)個散在而能推動的淋巴結(jié)；（3）第三期：癌瘤直徑＞5cm，與覆蓋皮膚有廣泛粘連，且常形成潰瘍，或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連，同側(cè)腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的淋巴結(jié)，但尚能推動；（4）第四期：癌瘤廣泛擴散至皮膚或與胸肌，胸壁固定；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)成塊且已固定，或廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；常伴有遠處轉(zhuǎn)移。2．乳腺癌TNM分期法：TO：原發(fā)癌瘤未查出；Tis：原位癌（非侵潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌）；T]：癌瘤長徑＜2cm；T2：癌瘤長徑2?5cm;T3：癌瘤長徑〉5cm，炎性乳腺癌亦屬之；T4：癌瘤大小不計，但浸及皮膚或胸壁（肋骨、肋肌、前鋸?。籒0:同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)；N]:同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動；N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合成塊或與周圍組織粘連；N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M0：無遠處轉(zhuǎn)移；M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移；根據(jù)以上情況進行組合，把乳腺癌分為以下各期：O期：TisNoMo；I期：T1NOMO；II期：T0T]N]M0、T2N0N1M0>T3N0M0；III期：T0T1T2N2M0>T3N]M0、T4任何NM0，任何TN3M0；IV期：包括M1在內(nèi)的任何TN組合?！局委熢瓌t】1．手術(shù)治療：乳腺腫塊不能排除乳腺癌者，住院手術(shù)治療，術(shù)中先作局部切除并送冰凍切片病理檢查，證實為乳腺癌者，按以下原則處理：I期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)或保留乳房的腫塊局部切除，術(shù)后加放療；11期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)，或改良根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，范圍加放療；111期：無禁忌者可行傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)；有手術(shù)禁忌者，可考慮作單純?nèi)榉壳谐g(shù)，術(shù)后進行以放療為主的綜合性治療；IV期：不宜手術(shù)治療，可采用內(nèi)分泌治療、放療、化療和中藥治療；位于內(nèi)側(cè)象限的乳腺癌可考慮作乳腺癌擴大根治術(shù)或根治術(shù)后加胸骨旁放療。2．藥物化療：常用的抗癌藥有環(huán)磷酰胺(C)、氨甲喋啶(M)、氟腺嘧啶(F)、阿霉素(A)、復(fù)方新水仙(CO)等，多主張聯(lián)合、分次、足量使用，推薦的化療方案如下：術(shù)前化療常用方案：CMF、COC方案；術(shù)后常用方案：CMF、CAF方案；放射治療常用于術(shù)后；內(nèi)分泌治療，主要用于雌激素受體陽性者；包括去勢治療和內(nèi)分泌藥物治療；去勢治療主要用于絕經(jīng)前或閉經(jīng)5年以內(nèi)者，手術(shù)去勢用于全身情況較好，急需內(nèi)分泌治療生效者；放射去勢用于全身情況差，難于耐受手術(shù)者；(5)乳腺癌綜合治療見表。分期術(shù)前處理手術(shù)方式術(shù)后處理I化療或不化療改良根治術(shù)AL(-):有化療，合并放療AL(+)：ER(-):化療+或放療ER(+):化療+或放療，并用或單用三苯氧胺II化療或不化療改良根治術(shù)傳統(tǒng)根治術(shù)AL(-):同I期AL(+)：ER(-):化療+或放療ER(+):化療+或放療，并用或單用三苯氧胺III能手術(shù)者：術(shù)前化療不能手術(shù)者：放療或化療能手術(shù)者：傳統(tǒng)根治術(shù)；不能手術(shù)者經(jīng)化療或放療后根據(jù)病情可考慮行姑息手術(shù)AL(-)：ER(-)：化療+或放療ER(+)：化療，并用或單用三苯氧胺+或放療AL(+)：ER(-):化療+或放療ER(+):絕經(jīng)前可考慮去勢，以后化療合并三苯氧胺+或放療；化療，絕經(jīng)后并用或單用三苯氧胺化療+或放療V綜合治療根據(jù)病情可考慮行姑息手術(shù)ER(-):定期化療ER(+):定期化療，絕經(jīng)后化療及三苯氧胺注：(1)AL=腋窩淋巴結(jié)；化療時間多為1年，IV期患者的化療持續(xù)時間依病情而定?！警熜藴省?．治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合；2．好轉(zhuǎn)：姑息性切除術(shù)或非手術(shù)治療腫塊縮小；3．未愈：非手術(shù)治療腫塊未縮小或未治療。【出院標準】達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。（周冬仙余小舫）第三節(jié)胃、十二指腸疾病胃、十二指腸潰瘍【病史采集】1．反復(fù)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛或燒灼痛，伴飽脹、噯氣、食欲減退；2?胃潰瘍疼痛節(jié)律性不明顯，多在進餐后1/2-1小時開始疼痛，持續(xù)約1?2小時或更長時間，進食疼痛不緩解；3?十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節(jié)律性，表現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后3-4小時發(fā)作），饑餓痛和夜間痛，常伴有反酸，進食疼痛緩解；4?并發(fā)出血、穿孔、梗阻及癌變時可有相應(yīng)的癥狀。【體格檢查】?全身營養(yǎng)狀況，左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大；2?注意有無胃蠕動波和胃震水音；3?胃潰瘍壓痛點在劍突下略偏左，范圍較廣；十二指腸潰瘍壓痛點在劍突下略偏右，范圍局限；4?上腹部是否可觸及腫塊?！据o助檢查】1?實驗室檢查：（1）血常規(guī)、出凝血時間、血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）必要時作胃液分析或血清胃泌素測定。?影像學(xué)檢查：（1）胃鏡加取活組織病理檢查，幽門螺桿菌檢查；（2）X線鋇餐檢查；（3）手術(shù)前常規(guī)作肝膽B(tài)超、胸部平片和心電圖檢查?！驹\斷】1?根據(jù)病史和體征；2?胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍；3?鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影?！捐b別診斷】1?慢性胃炎、慢性十二指腸炎；2?胃腫瘤；3?胃或十二指腸憩室；4?胃下垂；5?胃泌素瘤；6?慢性膽囊炎膽石癥。【治療原則】1．非手術(shù)治療：（1）抑酸藥物；（2）胃粘膜保護劑；（3）抗幽門螺桿菌。2．手術(shù)治療：（1）手術(shù)適應(yīng)證：1）多年病史、發(fā)作頻繁、疼痛難忍、影響工作和生活；經(jīng)過正規(guī)療程治療，癥狀無減輕，或短期內(nèi)又復(fù)發(fā)；2）并發(fā)上消化道出血；3）并發(fā)穿孔；4）胃潰瘍不能排除惡變；5）十二指腸潰瘍球部嚴重變形合并幽門梗阻；6）巨大潰瘍或穿透性潰瘍。（2）術(shù)式選擇：1）胃潰瘍：一般采用胃大部切除術(shù)，消化道重建首選BillrothI式；2）十二指腸潰瘍：可選擇胃大部切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除（SV+A），高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSV）。保留交感神經(jīng)的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSVAP）。3）潰瘍并發(fā)穿孔：胃穿孔多選擇胃大部切除術(shù)或修補術(shù)；十二指腸穿孔可選擇單純修補、修補加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)，修補術(shù)可選用開腹修補或腹腔鏡修補方法?！警熜藴省?．治愈：術(shù)后癥狀消失、切口愈合、無并發(fā)癥；2．好轉(zhuǎn)：非手術(shù)治療癥狀減輕、或單純潰瘍穿孔修補手術(shù)；3．末愈：末治療、或發(fā)生嚴重手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)治無效?！境鲈簶藴省窟_到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。（麥沛成）胃癌【病史采集】1．胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類似胃炎等非特異的癥狀，如上腹不適、隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。2．隨著病情的發(fā)展，日漸出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進行性貧血、甚至嘔吐、上腹部包塊，此時診斷為胃癌并不困難，但治愈的可能性已經(jīng)太小，因此為獲得較好的治療效果應(yīng)重視胃癌早期所出現(xiàn)的非特異性癥狀。3．遇到下列情況之一者均應(yīng)警惕胃癌的可能性，作進一步檢查：（1）以往無胃病史而出現(xiàn)上述早期癥狀，或已有長期潰瘍病史而近來癥狀明顯或疼痛規(guī)律性改變者，特別是40歲以上患者；（2）有胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史者須定期系統(tǒng)檢查；（3）原因不明的消瘦、貧血、黑便或大便潛血試驗陽性者?！倔w格檢查】1．全身檢查、有無營養(yǎng)不良、貧血及鎖骨上淋巴結(jié)腫大；2．腹部有無壓痛、飽滿、緊張感、能否觸及包塊；3．直腸指檢?！据o助檢查】1．實驗室檢查：(1)普外科術(shù)前常規(guī)檢查，大便常規(guī)檢查及潛血試驗；胃液分析。2．器械檢查：胃鏡檢查加活檢，X線雙重對比造影；腹部B超、CT檢查，了解有無肝臟轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)必要時ECT全身骨掃描檢查有無骨轉(zhuǎn)移?！驹\斷】1．早期無癥狀或僅上腹不適，隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等；病情進展后可出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進行性貧血、甚至嘔吐或上腹部包塊；晚期可有肝腫大黃疸、腹水、可并發(fā)穿孔、出血；2．體檢早期常無發(fā)現(xiàn)，上腹部深壓痛或輕度肌張力增強是唯一值得重視的體征，晚期部分病人上腹部可觸到腫塊，直腸前陷窩或臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等轉(zhuǎn)移癌體征；3．實驗室檢查：部分病人有貧血、血漿白蛋白減低及大便潛血陽性；X線鋇餐檢查：是診斷胃癌的主要方法之一，近年來采用氣、鋇雙重對比造影，粘膜顯像清晰，不顯示粘膜細微變化；纖維胃鏡檢查：可直接觀察病變